臨床藥師參與1例左腎切除術后的滑膜肉瘤患者治療方案制定的病例分析

吳薇+張敏+許青

摘 要 1例左腎切除術后的滑膜肉瘤患者，首次行異環磷酰胺聯合多柔比星化療。臨床藥師對該患者潛在的腎損害風險進行評估，協助臨床醫生進行藥物劑量調整，并進行藥學監護，保證用藥安全。臨床上，對于存在腎損害高風險的患者應加強用藥前評估及用藥監測，以減少藥物性腎損的發生。

關鍵詞 左腎切除 化療 藥物劑量調整

中圖分類號：R737.11 文獻標識碼：C 文章編號：1006-1533（2017）03-0062-03

Formulation of a treatment program involved by clinical pharmacists in the treatment of a synovial sarcoma patient with left nephrectomy： a case analysis

WU Wei1*， ZHANG Min2， XU Qing1**

（1. Department of Pharmacy， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China；

2. Department of Pharmacy， Huadong Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT A synovial sarcoma patient with left nephrectomy was treated with ifosfamide and doxorubicin as the first line palliative chemotherapy. Clinical pharmacists assessed the potential risk of kidney damage in the patient and assisted clinicians to adjust the drug dose and perform pharmaceutical care to ensure drug safety. Pre-medication evaluation and medication monitoring should be strengthened for patients with high risk of renal damage in clinic so as to reduce the incidence of drug-induced renal damage.

KEy WORDS left nephrectomy； chemotherapy； dose adjustment

原發性腎滑膜肉瘤（primary renal synovial sarcoma， PRSS）在臨床罕見，較其他泌尿生殖系統腫瘤的死亡率高[1]。第一例病例報道是在1999年[2]，外科腎根治切除手術治療是首選方法，后續治療方式有爭議，尚未達成標準治療方案。對于單腎切除患者進行化療需制定個體化的治療方案，以便確保患者治療的有效性和安全性[3]。本案例臨床藥師通過參與1例左腎切除后姑息化療的原發性滑膜肉瘤患者化療方案的制定，探討單腎切除患者的腎損害風險評估，制定個體化的用藥方案，加強用藥監護，保證患者藥物治療的安全性和有效性。

1 病例簡介

患者，男，22歲。2015年6月初患者無明顯誘因下出現左側腰背部疼痛，彎腰時自覺左腹部占位，小便顏色加深，無尿頻、尿急、尿痛等，無發熱、頭痛、惡心、嘔吐等，于2015年6月4日至醫院就診，腹部增強CT示左腎中下極占位，直徑11.7 cm。2015年6月8日MRI復查腹部示左腎中下部占位，12 cm×11 cm×14 cm，后腹膜及左腎門可見淋巴結。2015年6月18日患者左腰部疼痛加劇，伴發熱、惡心，體溫最高38.9 ℃，小便顏色明顯加深，于我院急診就診，腹部CT示左腎中下極占位伴破裂出血，予止血、抗感染等對癥處理，于2015年6月24日收入我院泌尿外科，排除禁忌后于2015年6月26日在全麻下行左腎根治術，術后病理示：（左腎） 梭形細胞腫瘤，結合FISH結果為滑膜肉瘤。術后每3月定期隨訪，2015年12月23日腹部CT示左腎切除術后肉瘤左下腹轉移，于2016年1月6日于我院泌尿外科全麻下行腹膜后腫瘤切除術，術后病理示：（后腹膜）滑膜肉瘤，單相纖維型，結合病史、免疫組化及FISH檢測結果，符合滑膜肉瘤復發。術后未再出現腰背部疼痛，現為求進一步治療收住入院。病程中，患者精神好，睡眠佳，二便如常，體重下降5 kg。

臨床診斷：左腎滑膜肉瘤。

既往史：高血壓病史10年，最高140/86 mmHg，未予藥物治療。否認心臟病、糖尿病等病史。否認肝炎、結核等傳染病史。否認食物藥物過敏史。

體格檢查：體溫37 ℃，心率70次/分，呼吸20 次/分，血壓148/90 mmHg，身高183 cm，體重128 kg，體表面積 2.67 m2，體力狀況ECOG（PS）評分0 分，疼痛數字評分（NRS）0分。

神志清晰，精神尚可，呼吸平穩，營養中等，表情自如，發育正常，自主體位，應答流暢，查體合作。全身皮膚無黃染，無肝掌、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結無腫大，頭顱無畸形，鞏膜無黃染、眼球無突出、瞳孔等大等圓、對光反射靈敏，頸軟，氣管居中，甲狀腺未及腫大，胸廓無畸形，雙肺呼吸音清，未及干濕啰音。心前區無隆起，心界不大，心率70次/分，律齊，各瓣膜區未及病理性雜音。腹部平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝腎區無叩擊痛，腸鳴音4次/分，移動性濁音（-），雙下肢不腫，雙側足背動脈搏動可。肛門及生殖器未檢，四肢脊柱無畸形，活動自如，神經系統檢查（-）。

實驗室檢查：血常規正常；肝功能正常；腎功能：肌酐90 μmol/L，尿素 6.4 mmol/L，尿酸 51.3 μmol/L。

腎GFR顯像核醫學：左腎切除后，右腎灌注佳，功能代償性增高，排泄通暢，腎小球濾過率代償性增高，右腎GFR 98.8 ml/min。

治療經過：患者入院后擬定治療方案，準備予以IA方案姑息化療，標準方案為：異環磷酰胺[1.6 g/（m2·d），d 1～5]，多柔比星（75 mg/m2，d 1～2）。因該患者為單個腎臟，臨床醫生請臨床藥師評估用藥風險，協助制定治療方案。根據目前患者的腎功能及腎圖檢查結果，臨床藥師認為患者目前腎功能正常，但處于代償階段，患者目前是孤立腎，考慮到化療藥物對腎損傷的風險，原劑量給藥方案尤其是異環磷酰胺會加重腎毒性。通過與醫師溝通，藥師建議將治療方案劑量調整為：異環磷酰胺[1.2 g/（m2·d），d 1～5]，多柔比星（60 mg/m2，d 1～2）。醫生采納藥師建議。藥師在患者化療時提供藥學監護，保證患者順利完成治療。出院時患者狀況良好，血常規、肝腎功能未見異常。

2 臨床藥師分析及建議

2.1 單側腎切除患者腎功能情況評估

該患者行左腎全切術，現以右腎代償維持體內代謝功能，這種代償功能會使得留存腎的功能儲備慢慢被消耗，當每個腎單位都發揮最大作用時，腎小球長期處于高凝狀態，會發生損害和硬化，最終導致腎功能不全[4]。Higashihara等[5]發現單側腎臟切除術后的病人盡管血清肌酐正常，但是腎小球和腎小管功能會受到損害。對該患者的腎功能進行評估的項目包括血清肌酐檢查，同時還進行腎動態顯像檢查，患者右腎灌注佳，功能代償性增高，排泄通暢，腎小球濾過率代償性增高。提示術后留存腎的代償功能使得腎小球處于高濾過狀態[6]，化療方案制定時應考慮該患者潛在的腎損害風險。

2.2 化療方案藥物劑量調整依據

原發腎滑膜肉瘤的首選治療方式是手術切除，這種起源于腎臟的肉瘤較罕見，缺乏足夠研究，對切除后是否進行化療和化療獲益存在爭議。因此，在該患者首次切除后建議隨訪，6月后發現復發進行二次切除。腎滑膜肉瘤的首次報道是在1999年，治療經驗較少，且個體差異較大，考慮患者復發和轉移可能性較大，決定予以姑息化療。根據研究報道，初期研究常用的化療方案是選用蒽環類抗腫瘤藥物，該瘤種對蒽環類藥物的應答率是53%，后發現使用蒽環類聯合異環磷酰胺方案能夠提高患者的總生存期[3]。Park等[7]報道采用異環磷酰胺和多柔比星化療4周后腎原發性SS術后的肺轉移瘤完全緩解。綜合考慮患者年齡、身體狀況因素決定予以聯合化療全身給藥方案。異環磷酰胺會直接引起腎小管損傷和腎小球毒性，是常見的、具有劑量依賴性的并發癥。當異環磷酰胺的累積劑量達到60 g/m2時，腎損傷風險增加。一項研究[8]納入了120例兒童患者，其中10例曾為抗癌治療而接受過腎切除術，結果發現進行過腎切除術的患兒發生異環磷酰胺腎毒性的可能性要大得多。研究提示，在單腎切除患者使用異環磷酰胺治療要減少劑量。根據該證據藥師建議將異環磷酰胺劑量下調25%。同時根據患者體表面積換算，患者的每日異環磷酰胺的給藥劑量是3.0 g（BSA=2.67 m2）。異環磷酰胺的代謝產物氯乙醛對腎小管細胞產生直接毒性作用，美司鈉與異環磷酰胺同時使用可以預防膀胱毒性，可以減輕氯乙醛或其他異環磷酰胺腎毒性代謝產物引起的腎臟損傷[9]。藥師建議該患者使用美司鈉保護尿路，靜脈用美司鈉的整日劑量為異環磷酰胺整日劑量的60%，分3次快速靜脈給藥，分別于每次異環磷酰胺給藥前15 min、給藥后4 h和8 h給藥[10]。

滑膜肉瘤是軟組織肉瘤中對化療敏感的一種亞型，尤其是對蒽環類藥物敏感度較高[11]，因此選擇異環磷酰胺與多柔比星對該患者聯合治療。多柔比星是一種蒽環類藥物，由肝臟代謝，主要是通過膽汁和糞便排泄，在腎臟分泌較少，5 d內只有5%～10%的用藥量是從尿中排除，由此可見，該藥對腎臟的損傷較少，多柔比星原劑量使用對患者腎功能無影響。但是該患者為肥胖患者，其體重指數高達38 kg/m2。肥胖患者對于多柔比星的全身清除率是下降的，而且有研究顯示先前存在心臟危險因素（包括肥胖，高血壓等）的患者在接受蒽環類藥物時充血性心力衰竭的風險增加[12]，為減少本品引起的毒副作用，藥師建議多柔比星劑量下調20%。多柔比星需要關注的特殊不良反應是心臟毒性[13]，在使用多柔比星前，應給予心電圖及心超監測，并同時使用右丙亞胺，保護心臟，減少不良反應[14]。

藥師在患者治療期間，要密切觀察患者肝腎功能，注意患者是否出現糖尿、碳酸氫鹽尿、氨基酸尿、腎小管性蛋白尿（低分子量蛋白而非白蛋白），鉀丟失，以及β2-微球蛋白的尿排泄顯著增加[5]。在患者出院時，藥師囑患者定期檢查血常規、肝腎功能和心電圖。

3 總結

本例為原發性腎滑膜肉瘤患者經單腎切除后，進行第一次術后化療，入院的生化指標顯示腎功能正常，但考慮到異環磷酰胺的腎損傷風險，臨床藥師建議下調異環磷酰胺的化療劑量；考慮患者為肥胖患者，對藥物的清除有影響，建議下調多柔比星的用藥劑量。密切監測患者用藥后不良反應，肝腎功能，心臟功能，使患者順利完成化療。臨床藥師參與本例患者治療方案的制定和劑量調整，充分體現了臨床個體化治療中藥師的價值與作用。

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