長骨炎癥性肌纖維母細胞性腫瘤的臨床病理觀察

宮麗華，劉巍峰，孫曉淇，張 銘，丁 宜，黃嘯原

長骨炎癥性肌纖維母細胞性腫瘤的臨床病理觀察

宮麗華1，劉巍峰2，孫曉淇1，張 銘1，丁 宜1，黃嘯原1

目的 探討骨內炎癥性肌纖維母細胞性腫瘤(inflammatory myofibroblastic tumor, IMT)的臨床病理特征、免疫表型、診斷及鑒別診斷。方法 采用HE、免疫組化EnVision兩步法染色對4例骨內IMT的臨床病理學特征進行分析并復習相關文獻。結果 4例IMT中女性1例，男性3例，發生于脛骨、股骨各2例，其中3例同時累及骨及軟組織。組織學上由肌纖維母細胞樣梭形細胞增生伴漿細胞、淋巴細胞、嗜酸性粒細胞等炎細胞浸潤。免疫表型：vimentin、SMA、actin、H-caldesmon、CD34均呈陽性，部分細胞表達CD68。結論 IMT是具有局部侵襲性的交界性腫瘤，臨床較罕見，應與一些良性及惡性的軟組織腫瘤及腫瘤樣病變鑒別。

炎癥性肌纖維母細胞性腫瘤；骨；免疫表型；診斷；鑒別

炎癥性肌纖維母細胞性腫瘤(inflammatory myofibroblastic tumor, IMT)是一種少見的良性但具有局部侵襲性的腫瘤，組織學上由肌纖維母細胞樣和纖維母細胞樣的梭形細胞組成，伴漿細胞、淋巴細胞、中性粒細胞浸潤[1]。最初由Brunn于1939年描述2例發生于肺的良性梭形細胞腫瘤，從而引起關注[2]。1990年，Pettinato等[3]首先報道20例發生于肺的IMT，繼而有報道認為除肺外也可以發生于其他器官，如兒童及年輕人的腹部軟組織及內臟，但很少累及肢端[4]；發生于骨內時主要見于顳骨[5]、下頜骨[6]，累及長骨罕見。本文現報道4例發生于長骨的IMT，其中3例同時累及骨及軟組織，探討其臨床及組織學特征并結合文獻對其臨床特點、病理學特征、細胞遺傳學表現及預后進行分析，以提高對IMT的認識水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 例1，男性，25歲。左大腿疼痛3年，加重1年伴腫脹3個月。3個月前曾于外院活檢并化療。我院骨腫瘤科查體：左大腿下端外側可見陳舊性手術瘢痕，可觸及包塊，質硬，邊界不清，無活動，有壓痛。CT可見股骨遠端后側溶骨破壞，邊界清楚，皮質破壞，后側可見軟組織包塊(圖1)。MRI：左腘窩上方外側可及軟組織腫塊，股骨受壓(表1)。手術行股骨下段瘤段截除術。

例2，女性，51歲。右膝疼痛行走不適4年，2個月前癥狀加重明顯。我院行穿刺活檢，病理提示：梭形細胞呈浸潤性生長，考慮間葉性腫瘤(FNCLCC I級)。骨科查體：右小腿近端腫脹，右下肢內翻畸形。X線檢查可見脛骨干中上段骨破壞，基質不均勻，邊界不清楚，皮質有破壞，有骨膜反應(圖2)。CT示軟組織窗和軟組織加強窗可見脛骨近端腫瘤，皮質破壞，并形成軟組織包塊，增強后可見明顯強化影像(表1)。手術行右脛骨上段瘤段截除術。

例3，男性，49歲。右小腿間斷性疼痛6個月。CT示右脛骨病變，MRI示右脛骨中下段髓腔內可見鑄型狀軟組織密度影，密度均勻，輕度強化(圖3)。穿刺活檢病理考慮梭形細胞病變，性質難以確定(表1)。入院行脛骨骨干瘤段截除術。

例4，男性，38歲。右大腿下段疼痛不適1個月。1個月前無明顯誘因感右大腿下段疼痛，未診治。2周前觸及右大腿內側腫塊，逐漸增大。外院活檢組織經我院病理會診為IMT。骨科查體：右大腿下端內側可觸及一包塊，質硬，邊界不清，無活動，有壓痛。X線示右大腿下段溶骨性破壞。PET-CT發現右股骨上段及右髖臼攝取增高(圖4，表1)。我院行右髖臼穿刺活檢術。因本例患者為多發病變，未行進一步治療。

1.2 方法 4例手術標本均經10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，3 μm厚連續切片并常規行HE染色。免疫組化采用EnVision兩步法，所用一抗vimentin、CK、SMA、H-caldesmon、actin、S-100、ALK、CD31、CD34、CD68、CD3、CD20、CD30分別購自Leica、DAKO、Zymed、北京中杉金橋、福州邁新公司，二抗購自丹麥DAKO公司。

表1 4例長骨IMT的臨床資料

2 結果

2.1 眼觀 例1送檢股骨下段標本，長16 cm，最大徑11 cm，切面骨皮質外見灰黃色腫瘤組織，大小9 cm×7 cm×7 cm，切面灰白、灰黃色，質軟，魚肉狀，伴囊變，局灶見骨皮質破壞，髓腔內可見腫瘤。例2送檢組織分別為骨內病變及骨外病變，骨內病變：灰白色破碎組織一堆，總直徑8 cm，切面灰白色，實性，質脆。骨外病變：灰白色囊壁樣破碎組織一堆，大小6 cm×5 cm×3 cm，切面灰白色，實性，質脆。例3送檢右脛骨切除標本，長14.5 cm，最大徑3.5 cm，距一端4.5 cm，另一端3 cm，髓腔內見灰黃色組織，大小2 cm×0.8 cm×0.5 cm，質韌。例4活檢標本：送檢碎組織一堆，總體積1 cm×1 cm×0.8 cm，灰白、灰褐色，質軟。

2.2 鏡檢 由增生的梭形纖維母細胞/肌纖維母細胞組成，間質伴大量炎細胞浸潤，腫瘤周邊部呈纖維瘤病樣形態，可見破壞骨組織。例1炎細胞增生顯著伴彌漫分布，以淋巴細胞為主，可見肥大細胞夾雜其間。瘤細胞散在分布于炎細胞間，呈胖梭形，胞質嗜酸性，少部分細胞核梭形，大部分細胞核圓形、卵圓形，可見小核仁，未見核分裂象(圖5)。部分細胞胞質豐富、嗜酸性，呈橫紋肌樣細胞形態。間質小血管及血管內皮細胞增生活躍。例2、例4炎細胞呈灶狀分布，伴淋巴濾泡形成(圖6)，以淋巴細胞及漿細胞為主。梭形的腫瘤細胞呈束狀分布，細胞伸長狀，胞質紅染，核長梭形，桿狀，兩端鈍圓。部分區域細胞稀疏，膠原化顯著，似促結締組織增生性纖維瘤樣形態并伴骨破壞。例3形態相似，腫瘤細胞呈顯著的Storiform排列，核圓形，伴膠原纖維形成，形似纖維組織細胞瘤樣結構(圖7)。局灶見散在鈣化及宿主骨的破壞。炎細胞小簇狀聚集，分布于瘤組織間。近腫瘤邊緣區可見反應性新骨形成。

2.3 免疫表型 腫瘤細胞彌漫性表達vimentin、SMA(圖8)、actin、H-caldesmon、CD34，部分細胞表達CD68。其余標志物均陰性。

2.4 隨訪 4例術后隨訪11～29個月，未見腫瘤復發及轉移。

3 討論

關于IMT的性質一直存在爭議。Coffin等[1]認為其是一種良性非轉移性病變，但存在復發及持續局部生長的潛能。WHO(2013)骨及軟組織腫瘤將其定義為由肌纖維母細胞樣及纖維母細胞樣梭形細胞構成，伴炎細胞(漿細胞、淋巴細胞及中性粒細胞)浸潤，并歸類為交界性腫瘤[7]。其同義詞包括：漿細胞肉芽腫、炎性假瘤、炎性肌纖維細胞增生和炎性纖維肉瘤等[8]。

3.1 臨床特點 目前，IMT病因學尚不清楚，根據術后、創傷后及感染后的病例報道推測該病變可能起初為反應性，但最終會轉化為真性腫瘤[4]。過敏性、免疫性及感染性機制均有可能，EB病毒感染也與40%的IMT有關[9]。肺外IMT常發生于兒童及年輕人，平均年齡10歲，但也可能發生于80歲，年紀較大的患者診斷時應格外謹慎。男女發病比為1 ∶1.4。最常見的臨床表現為無意發現的胸腹部包塊，少部分病例(15%～30%)可伴難以解釋的發熱、體重減輕、貧血、血沉加快、高丙球蛋白血癥，癥狀可持續幾周甚至幾個月[4]。肺為最常見的受累部位，肺外器官包括胃、腸系膜、網膜、腎、肝、脾、食管及淋巴結，頭頸、軀干及肢端為少見部位[3]。發生于長骨的患者僅見5例報道(表2)，年齡分別為54、18、27、40、41歲，分別發生于肱骨(1例)、脛骨(1例)與股骨(3例)，其中2例伴軟組織侵犯[10-12]。本組3例與上述5例相似，發病年齡偏大，脛骨2例，股骨2例，其中3例伴軟組織侵犯。IMT的影像學并無特異性，X線顯示透光性、非膨脹性的界限不清或較清的病變，無硬化緣及骨膜反應。核磁共振顯示T1低信號T2高信號的不均一成像，增強后，依據纖維成分的多少及細胞豐富程度不等顯示輕～中度強化。

表2 文獻報道5例長骨IMT的臨床資料

①②③④⑤⑥⑦⑧圖1 例1，股骨遠端CT可見股骨遠端后側溶骨破壞，邊界清楚，皮質破壞，后側可見軟組織包塊 圖2 例2，脛骨干中上段側位片，可見脛骨干中上段骨破壞，基質不均勻，邊界不清楚，皮質有破壞，有骨膜反應 圖3 例3，脛骨核磁T1加權像顯示脛骨干中下段髓腔內呈低信號改變 圖4 例4，股骨CT可見股骨遠端腫瘤，骨內蟲蝕狀改變，皮質破壞，并形成軟組織包塊

圖5 瘤細胞散在分布于炎細胞間，呈胖梭形，胞質嗜酸性，核圓形、卵圓形，可見小核仁 圖6 炎細胞灶狀聚集，伴淋巴濾泡形成 圖7 梭形的腫瘤細胞呈顯著的Storiform排列 圖8 梭形細胞表達SMA，EnVision兩步法

3.2 組織學特征 IMT腫瘤直徑2～20 cm，平均6 cm。常為實性，切面灰白色或褐色，質較韌或橡膠樣，偶爾質軟膠凍樣。少數出血、壞死或鈣化[13]。IMT鏡下可有3種形態成分，第1種形態：疏松排列的星形、胖梭形細胞分布于水腫、黏液樣間質內，小血管形成不規則的網，伴炎細胞浸潤，形成肉芽組織樣或結節性筋膜炎樣結構。間質細胞核空泡狀，胞質豐富、嗜酸性，形似橫紋肌母細胞。可見核分裂象，但無病理性核分裂。浸潤的炎細胞包括淋巴細胞、中性粒細胞及嗜酸性粒細胞。在結節性筋膜炎樣結構中，嗜酸性粒細胞而非漿細胞占主要地位。第2種形態：顯示致密的梭形細胞增生，呈束狀排列或Storiform排列，可見細胞密集區及稀疏區。梭形細胞核伸長，兩端鈍圓。漿細胞常占主導地位，可聚集呈灶狀或散在分布。可伴淋巴細胞增生并形成反應性濾泡中心。如缺少炎細胞的浸潤，梭形細胞區域可能與肌源性或纖維組織源性腫瘤相似。如果膠原豐富，則類似于纖維瘤病或肌纖維瘤病。第3種形態：形成瘢痕樣或韌帶樣型纖維瘤病樣形態，細胞增生不活躍，漿細胞或淋巴細胞陷于致密的嗜伊紅的基質內。鏡下常3種成分混合，在同一例中一種或兩種占優勢。少部分病例可見不規則鈣化或骨化，炎性背景是其顯著的組織形態特征，通過廣泛細致的取材可見到上述3種組織特征。Coffin對比復發前后的組織形態發現，復發后細胞高度非典型性，核空泡狀，核仁明顯，可見病理性核分裂象，可能提示組織形態轉化為組織細胞源性[1]。Spencer報道27例肺IMT中2例發生肉瘤樣轉化，但由于缺乏隨訪信息，其臨床意義難以評價。

鑒于其組織形態的復雜性，不建議行穿刺活檢診斷。本組4例均在術前行穿刺活檢，1例結合外院活檢組織給予明確診斷，2例穿刺報告梭形細胞腫瘤，其中1例性質難以確定，1例根據穿刺的少量組織給予區域性FNCLCC分級評估。1例穿刺報告血管源性腫瘤，與術后病理差異較大。

3.3 免疫表型及細胞遺傳學 腫瘤細胞表達vimentin、actin、desmin、CD34、CD68，36% IMT的表達CK，不表達Myoglobin。細胞遺傳學顯示約50%的軟組織IMT存在2號染色體短臂ALK受體酪氨酸酶的基因重排。因此，ALK是IMT的敏感性標志物，但ALK陰性的IMT形態與ALK陽性的無法鑒別[14]。40%～60%的病例可顯示ALK陽性[15]，本組4例皆為ALK陰性。

3.4 鑒別診斷 本組4例均發生于長骨內，故需與骨內的腫瘤鑒別。(1)平滑肌肉瘤：絕大部分發生在軟組織，瘤細胞豐富，核雪茄狀，異型性明顯，可見病理性核分裂象。少見漿細胞和淋巴細胞浸潤。(2)炎癥性惡性纖維組織細胞瘤：又稱未分化多形性肉瘤，多見于成人，細胞高度異型性及多形性明顯，核分裂象多見，并見病理性核分裂象。炎細胞浸潤明顯，局灶可以顯示相似的炎性肌纖維母細胞腫瘤樣形態。(3)骨的促結締組織增生性纖維瘤：由增生的梭形纖維母細胞和膠原纖維組成，缺乏異型性，核分裂象少見，呈浸潤性生長。免疫組化標記β-catenin胞質陽性。

3.5 治療及預后 IMT有局部侵襲性，治療主要以外科完整切除；化療有時適用于多灶或復發的病變，放療效果不確定。有文獻報道[16]血管侵犯以及肉瘤樣轉化。IMT發生于肺的復發率可能<2%，肺外器官可達25%[17]，且復發與孤立性病灶的不完整切除有關，多在術后1年復發，遠處轉移少見(<5%)[18]。

[1] Coffin C M, Watterson J, Priest J R,etal. Extrapulmonary inflammatory myofibroblastic tumor (inflammatory pseudotumor). A clinicopathologic and immunohistochemical study of 84 cases [J]. Am J Surg Pathol, 1995,19(8):859-872.

[2] Brunn H. Two interesting benign lung tumors of contradictory histopathology: remarks on the necessity for maintaining chest tumor registry[J]. J Thorac Surg, 1939,9(1):119-131.

[3] Pettinato G, Manivel J C, De Rosa N,etal. Inflammatory myofibroblastic tumor (plasma cell granuloma): clinicopathologic study of 20 cases with immunohistochemical and ultrastructural observations[J]. Am J Clin Pathol, 1990,94(5):538-546.

[4] Coffin C M, Humphrey P A, Dehner L P. Extrapulmonary inflammatory myofibroblastic tumor: a clinical and pathological survey[J]. Semin Diagn Pathol, 1998,15(2):85-101.

[5] Gawande P D, Sambhus M, Garde J B,etal. Aggressive inflammatory pseudotumor of the mandible[J]. J Craniofac Surg, 2012,23(4):1101-1103.

[6] Cho Y S, Kim S M, Chung W H,etal. Inflammatory pseudotumour involving the skull base and cervical spine[J]. J Laryngol, 2001,115(1):580-584.

[7] Fletcher C D, Bridge J A, Hogendoorn P C. WHO classification of tumors of soft tissue and bone[M]. Lyon: IARC Press, 2013:83-85.

[8] Savvidou O D, Sakellariou V I, Papakonstantinou O,etal. Inflammatory myofibroblastic tumor of the thigh: presentation of a rare case and review of the literature[J]. Case Rep Orthop, 2015,2015:814241.

[9] Arber D A, Weiss L M, Chang K L. Detection of Epstein-Barr virus in inflammatory pseudotumor[J]. Semin Diagn Pathol, 1998,15(2):155-160.

[10] Baker J F, Lui D F, Cavanagh M, Hurson B J. Inflammatory myofibroblastic tumour of the tibia[J]. Joint Bone Spine, 2010,77(5):488-489.

[11] Sciot R, Dal Cin P, Fletcher C D,etal. Inflammatory myofibroblastic tumor of bone: report of two cases with evidence of clonal chromosomal changes[J]. Am J Surg Pathol, 1997,21(10):1166-1172.

[12] Chen J, Li H, Yang Z,etal. Inflammatory myofibroblastic tumor of bone: two cases occurring in long bone[J]. Skeletal Radiol, 2011,40(1):117-122.

[13] Meis J M, Enzinger F M. Inflammatory fibrosarcoma of the mesentery and retroperitoneum. A tumor closely simulating inflammatory pseudotumor[J]. Am J Surg Pathol, 1991,15(12):1146-1156.

[14] Dehner L P. Inflammatory myofibroblastic tumor: the continued definition of one type of so-called inflammatory pseudotumor[J]. Am J Surg Pathol, 2004,28(12):1652-1654.

[15] Coffin C M, Hornick J L, Fletcher C D. Inflammatory myofibroblastic tumor: comparison of clinicopathologic, histologic, and immunohistochemical features including ALK expression in atypical and aggressive cases[J]. Am J Surg Pathol, 2007,31(4):509-520.

[16] Coffin C M, Patel A, Perkins S,etal. ALK1 and p80 expression and chromosomal rearrangements involving 2p23 in inflammatory myofibroblastic tumor[J]. Mod Pathol, 2001,14(6):569-576.

[17] Janik J S, Janik J P, Lovell M A,etal. Recurrent inflammatory pseudotumors in children[J]. J Pediatr Surg, 2003,38(10):1491-1495.

[18] 雷偉華，鄒綺嫦，郭錦輝，等. 炎性肌纖維母細胞腫瘤11例臨床病理分析[J]. 臨床與實驗病理學雜志, 2015,31(12):1422-1425.

Inflammatory myofibroblastic tumor of long bone:a clinicopathologic analysis and review of literatures

GONG Li-hua1, LIU Wei-feng2, SUN Xiao-qi1, ZHANG Ming1, Ding Yi1, HUANG Xiao-yuan1

(1DepartmentofPathology,2DepartmentofOrthopedicOncology,BeijingJishuitanHospital,Beijing100035,China)

Purpose To study the clinicopathologic features of inflammatory myofibroblastic tumor (IMT) of long bone. Methods HE and immunohistochemistry of EnVision two-step were used to observe the clinical, radiological, histological and immunophenotype features of IMT of bone. The literatures were reviewed. Results 4 cases of IMT of bone were respectively located in the tibia (2 cases) and femur (2 cases). Histologically, the lesions were characterized by collagen-rich and spindled to plump myofibroblast-like cells and a variable admixture of inflammatory cells. Immunohistochemical study showed that the vimentin, SMA, actin, H-caldesmon and CD34 were positive. Conclusion The IMT is a rare and locally aggressive tumor. The diagnosis should combine the histological characters with immunohistochemical results and should be differentiated from the other tumors and tumor-like lesions.

inflammatory myofibroblastic neoplasm；bone；immunophenotypes；diagnosis；differentiate

北京積水潭醫院1病理科、2骨腫瘤科，北京 100035

宮麗華，女，博士，副主任醫師。Tel:(010)58516823， E-mail: lhgong2005@126.com

時間：2017-5-17 23:53 網絡出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170517.2352.014.html

R 739.9

A

1001-7399(2017)05-0534-05

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.05.014

接受日期：2017-03-07