護理病歷書寫質量的分析及干預對策

李 液

（江蘇省無錫市第八人民醫院，江蘇 無錫 214100）

護理病歷書寫質量的分析及干預對策

李 液

（江蘇省無錫市第八人民醫院，江蘇 無錫 214100）

目的 評析護理病歷的書寫質量并探討其干預對策。方法 選取我院2013年2月～2016年2月消化科1000份出院病歷為研究對象，對護理病歷進行質量檢查。結果 共檢查護理病歷1000份，其中評分90分及以上800份（80.0%）；80～89分150份（15.0%）；70～79分50份（5.0%）。結論 干預對策的實施能有效改善現有護理病歷書寫的文本質量。

護理病歷；書寫質量；分析；對策

護理病歷是對患者在一個期間內病情變化的文字記錄，根據相關規定，護理病歷的法律地位也是很明確的。站在法律的角度，要求護理病歷能夠按照客觀、真實以及完整的記錄其相關病情的動態變化，對保護醫護雙方的合法權益起到非常重要的作用，使護理糾紛明顯降低，進而使臨床護理質量進一步提高上。本文筆者隨機選取我院消化科1000份，給予質量分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2013年2月～2016年2月消化科1000份出院病歷為研究對象。

1.2 方法

由我院病案質量管理人員進行病案質量檢查，對護理文件進行隨機抽查，重點檢查護理文件書寫的質量。

2 結 果

2.1 總體情況

在本次選取的1000份護理病歷書中，對其進行護理病例評分，依據病危護理和一般護理來進行對應的評分。90分以上800份（80.0%），80～89分150份（15.00%），70～79分50份（5.0%）。

2.2 具體情況分析

體溫單上的問題117份（10.76%），主要原因包括：（1）體溫單上入院時間與醫師病程記錄時間不符3份（2.56%）；（2）體溫單首次無大便、體重或身高17份（14.53%）；……