《2017年日本特發(fā)性門靜脈高壓研究組：門靜脈血流動力學(xué)異常相關(guān)疾病診治指南》摘譯

暴文春， 祁興順譯， 湯善宏， 李宏宇審校

(1 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)， 沈陽 110032； 2 沈陽軍區(qū)總院 消化內(nèi)科， 沈陽 110840；3 成都軍區(qū)總醫(yī)院 消化內(nèi)科， 成都 610083)

《2017年日本特發(fā)性門靜脈高壓研究組：門靜脈血流動力學(xué)異常相關(guān)疾病診治指南》摘譯

暴文春1,2， 祁興順2譯， 湯善宏3， 李宏宇1,2審校

(1 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)， 沈陽 110032； 2 沈陽軍區(qū)總院 消化內(nèi)科， 沈陽 110840；3 成都軍區(qū)總醫(yī)院 消化內(nèi)科， 成都 610083)

高血壓, 門靜脈； 血流動力學(xué)； 診斷； 日本； 診療準(zhǔn)則

特發(fā)性門靜脈高壓(idiopathic portal hypertension，IPH)可引起門靜脈血流動力學(xué)異常，迄今為止尚未明確其病因及具體治療方法。日本厚生勞動省于1975年建立日本IPH研究組；隨后，也將肝外門靜脈阻塞(extra-hepatic portal obstruction，EHO)和布加綜合征(Budd-Chiari syndrome，BCS)增加至該研究項(xiàng)目之中。日本IPH研究組旨在準(zhǔn)確評估日本這3種疾病的發(fā)病現(xiàn)狀、闡明疾病的病因和發(fā)病機(jī)制、研發(fā)新的治療方法。日本IPH研究組長期致力于研究門靜脈血流動力學(xué)異常相關(guān)疾病的流行病學(xué)、病理學(xué)和分子生物學(xué)。主要研究發(fā)現(xiàn)包括：(1)IPH存在特異的肝臟異常基因；(2)日本和西方國家BCS病理表現(xiàn)存在顯著差異；(3)日本BCS患者發(fā)生肝細(xì)胞癌比率更高。日本IPH研究組于2001年發(fā)表了“門靜脈血流動力學(xué)異常相關(guān)疾病診治指南(2001)”，其中包括門靜脈血流動力學(xué)異常相關(guān)疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；于2013年更新為“門靜脈血流動力學(xué)異常相關(guān)疾病診治指南(2013)”，其中包括最新的診治策略。

1 IPH診斷指南

1.1 疾病的本質(zhì)和癥狀 IPH是由肝內(nèi)周圍門靜脈分支阻塞和狹窄引起的門靜脈高壓征。根據(jù)疾病嚴(yán)重程度，癥狀如下：具有出血風(fēng)險(xiǎn)的食管靜脈曲張、異位靜脈曲張、門靜脈高壓性胃腸病、腹水、肝性腦病、出血傾向、脾腫大、貧血、肝功能異常和門靜脈血栓。一般來說，若IPH未進(jìn)展至肝硬化，則無發(fā)生肝細(xì)胞癌的危險(xiǎn)因素。該病的病因仍不清楚。現(xiàn)已有學(xué)者提出肝內(nèi)周圍門靜脈血栓學(xué)說、脾來源學(xué)說、自身免疫性紊亂學(xué)說。

1.2 流行病學(xué) 根據(jù)2005年的全國流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)，2004年確診為IPH并接受治療的患者人數(shù)為640～1070例。男女比例約為1∶2.7，女性患病率更高。確診疾病的高峰年齡約在40～50歲，平均年齡約為49歲。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

1.3.1 一般實(shí)驗(yàn)室檢查

(1)血液檢測：至少一系血細(xì)胞成分減少，尤以血小板數(shù)減少為著。

(2)肝功能檢查：常輕度異常。

(3)內(nèi)鏡檢查：常見上消化道靜脈曲張，偶見門靜脈高壓性胃病，十二指腸、膽管周圍和下消化道異位靜脈曲張。

1.3.2 影像學(xué)檢查

(1)超聲、CT、MRI和腹腔鏡檢查:

1)常見脾腫大。

2)在疾病進(jìn)展的不同階段，常見肝臟邊緣萎縮，中央代償性水腫。

3)肝臟表面光滑，偶見肝臟表面波浪樣改變。

4)偶見肝內(nèi)結(jié)節(jié)(結(jié)節(jié)性再生性增生和局灶性結(jié)節(jié)增生)。

5)脾動、靜脈明顯增寬。

6)多普勒超聲顯示門、脾靜脈血流顯著增加。

7)多普勒超聲也可顯示肝內(nèi)及肝外門靜脈血栓形成。

(2)腸系膜上動脈造影門靜脈期和經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門靜脈造影：可見肝內(nèi)周圍門靜脈分支結(jié)構(gòu)異常，呈低密度；偶見肝內(nèi)門靜脈粗大分支和肝外門靜脈血栓形成。(3)肝靜脈造影和壓力測量：常見肝靜脈分支相互吻合和“柳樹樣”改變；肝靜脈楔壓正常或輕度升高。

(4)超聲彈性成像測量肝臟和脾臟硬度常顯示:肝臟硬度略有增加，脾臟硬度顯著增加。

1.3.3 病理檢查

(1)肝臟大體表現(xiàn)：偶見肝臟萎縮。肝表面可光滑，也可呈波浪狀，或可呈不規(guī)則波形。偶見肝臟形態(tài)異常。肝臟橫切面常見肝包膜下肝實(shí)質(zhì)缺失。肝內(nèi)粗大門靜脈分支及門靜脈主干常通暢，偶見血栓形成。偶見增生性結(jié)節(jié)。無肝硬化。

(2)肝臟組織學(xué)表現(xiàn)：常見肝內(nèi)周圍門靜脈分支破壞和狹窄、肝內(nèi)門靜脈分支閉塞、異常側(cè)支靜脈形成。可見門靜脈纖細(xì)纖維化，可見門靜脈纖維性擴(kuò)張。可見肝細(xì)胞增生，偶見結(jié)節(jié)性增生。但無周圍性纖維化。此種增生不同于肝硬化的再生結(jié)節(jié)。

(3)脾臟大體表現(xiàn)：可見明顯脾腫大。

(4)脾臟組織學(xué)表現(xiàn)：紅脾髓脾竇(靜脈竇)增生，網(wǎng)狀纖維和膠原纖維增生，脾小梁可見Gamna Gandy結(jié)節(jié)。

1.4 診斷 由于IPH是一種綜合征且在不同疾病階段存在不同發(fā)病機(jī)制，因此應(yīng)全面地根據(jù)一般實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)和病理學(xué)檢查結(jié)果作出診斷。根據(jù)肝臟組織病理學(xué)結(jié)果以明確診斷。需鑒別以下疾病：肝硬化、肝外門靜脈阻塞、布加綜合征、血液病、寄生蟲感染、肉芽腫性肝病、先天性肝纖維化、慢性病毒性肝炎、非肝硬化性原發(fā)性膽汁性膽管炎。

2 EHO診斷指南

2.1 疾病的本質(zhì)和癥狀 EHO是一種肝外門靜脈阻塞導(dǎo)致門靜脈高壓的綜合征。根據(jù)疾病嚴(yán)重程度，癥狀如下：具有出血風(fēng)險(xiǎn)的食管靜脈曲張、異位靜脈曲張、門靜脈高壓性胃腸病、腹水、肝性腦病、出血傾向、脾腫大、貧血和肝功能減退。分為原發(fā)性EHO和繼發(fā)性EHO。原發(fā)性EHO病因仍不清楚，現(xiàn)已有學(xué)者提出與異常血管形成、凝血異常和骨髓增生性疾病有關(guān)。繼發(fā)性EHO病因包括新生兒臍炎、腫瘤、肝硬化、IPH相關(guān)的肝外門靜脈血栓、膽囊炎、膽管炎、胰腺炎和腹部手術(shù)。

2.2 流行病學(xué) 根據(jù)2005年的全國流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)，2004年確診為EHO并接受治療的患者人數(shù)為340～560例。男女比例約為1∶0.6，男性患病率稍高。確診疾病的高峰年齡約在40～50歲，平均年齡約為40歲。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

2.3.1 一般實(shí)驗(yàn)室檢查

(1)血液檢測：至少一系血細(xì)胞成分減少。

(2)肝功能檢查：偶見輕度異常。

(3)內(nèi)鏡檢查：常見上消化道靜脈曲張，偶見門靜脈高壓性胃病，十二指腸、膽管周圍和下消化道異位靜脈曲張。

2.3.2 影像檢查

(1)超聲、CT、MRI和腹腔鏡檢查：

1)肝外區(qū)域(包括肝門)門靜脈阻塞可導(dǎo)致離肝的側(cè)支靜脈形成。

2)常見脾腫大。

3)肝臟表面正常，肝萎縮不明顯。

4)增強(qiáng)CT偶見肝門區(qū)域密度降低，肝包膜下區(qū)域密度增強(qiáng)。

(2)腸系膜上動脈造影門靜脈期：可見肝外區(qū)域的門靜脈阻塞。肝門部可見門靜脈阻塞，導(dǎo)致離肝的側(cè)支靜脈形成，即“海綿樣變性”。

2.3.3 組織病理學(xué)檢查

(1)肝臟大體表現(xiàn)：可見門靜脈主干阻塞及海綿樣變性。肝臟表面光滑。

(2)肝臟組織學(xué)表現(xiàn)：肝小葉結(jié)構(gòu)完整，肝內(nèi)門靜脈分支通暢。肝門區(qū)可見到輕度炎癥細(xì)胞浸潤和輕度纖維化。無肝硬化。

2.4 診斷 主要根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果以明確診斷。

3 BCS診斷指南

3.1 疾病的本質(zhì)和癥狀 BCS是一種由肝靜脈主干和肝段下腔靜脈阻塞或狹窄引起的綜合征，可發(fā)展為門靜脈高壓。根據(jù)疾病嚴(yán)重程度，癥狀如下：食管胃底靜脈曲張破裂伴出血風(fēng)險(xiǎn)、異位靜脈曲張、門靜脈高壓性胃腸病、腹水、肝性腦病、出血傾向、脾腫大、貧血、肝功能異常、下肢浮腫、下肢靜脈曲張、胸和腹壁靜脈曲張。多數(shù)情況下，發(fā)病時間不確定，長期可進(jìn)展至淤血性肝硬化，常見于亞洲國家。急性阻塞和狹窄導(dǎo)致的BCS表現(xiàn)為急性癥狀，常見于西方國家。亞洲國家常見下腔靜脈阻塞，西方國家常見肝靜脈阻塞。分為原發(fā)性BCS和繼發(fā)性BCS。原發(fā)性BCS病因仍不清楚，現(xiàn)已有學(xué)者提出與血栓、異常血管形成、血凝異常和骨髓增生性疾病有關(guān)。繼發(fā)性BCS病因包括肝腫瘤。晚期患者可能會發(fā)生肝細(xì)胞癌。

3.2 流行病學(xué) 根據(jù)2005年的全國流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)，2004年確診為BCS并接受治療的患者人數(shù)為190～360例。男女比例約為1∶0.7，男性患病率稍高。確診疾病高峰年齡在20～30歲，平均年齡約為42歲。

3.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

3.3.1 一般實(shí)驗(yàn)室檢查

(1)血液檢測：至少一系血細(xì)胞成分減少。

(2)肝功能檢查：根據(jù)疾病嚴(yán)重程度，可表現(xiàn)為不同程度的肝功能受損。

(3)內(nèi)鏡檢查：常見上消化道靜脈曲張，偶見門靜脈高壓性胃病，十二指腸、膽管周圍和下消化道異位靜脈曲張。

3.3.2 影像學(xué)檢查

(1)超聲檢查、CT、MRI和腹腔鏡：

1)肝靜脈主干和肝段下腔靜脈阻塞或狹窄。超聲多普勒檢查偶見肝靜脈主干和肝段下腔靜脈反流或湍流，肝靜脈血流呈平坦波形或缺失。

2)脾腫大。

3)淤血性肝腫大，以尾狀葉腫大為著。進(jìn)展至肝硬化時，可出現(xiàn)肝臟萎縮。

(2)下腔靜脈和肝靜脈造影及壓力測量：可見肝靜脈主干和肝段下腔靜脈阻塞和狹窄。肝段下腔靜脈阻塞的形態(tài)多種多樣，包括血管膈膜性阻塞，甚至廣泛性閉塞。偶見側(cè)支靜脈形成，包括腰升靜脈、奇靜脈、半奇靜脈。可見肝靜脈分支相互吻合。肝段下腔靜脈壓力升高，肝靜脈壓和肝靜脈楔壓也可升高。

3.3.3 病理檢查

(1)肝臟大體表現(xiàn)：急性期，淤血性肝腫大；慢性期，肝纖維化和晚期充血性肝硬化。

(2)肝臟組織學(xué)表現(xiàn)：急性淤血期，可見肝小葉中心區(qū)域肝竇擴(kuò)張；嚴(yán)重淤血時，可見肝小葉中心區(qū)域壞死。可見肝小葉結(jié)構(gòu)翻轉(zhuǎn)圖像(門管區(qū)位于中央，肝細(xì)胞周圍淤血)和肝小葉中心區(qū)域纖維化，可導(dǎo)致慢性淤血改變。晚期患者可見連接肝小葉中心區(qū)的橋接性纖維化、纖維隔形成(肝硬化征象)。

3.4 診斷 主要根據(jù)影像學(xué)檢查及病理結(jié)果以明確診斷。

[本文首次發(fā)表于Hepatol Res, 2017]

引證本文：BAO WC, QI XS, TANG SH, et al. An excerpt of the Japanese research group on IPH: diagnosis and treatment guidelines for aberrant portal hemodynamics (2017)[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(3): 432-434. (in Chinese)

暴文春， 祁興順， 湯善宏， 等. 《2017年日本特發(fā)性門靜脈高壓研究組：門靜脈血流動力學(xué)異常相關(guān)疾病診治指南》摘譯[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(3): 432-434.

(本文編輯：王亞南)

An excerpt of the Japanese research group on IPH: diagnosis and treatment guidelines for aberrant portal hemodynamics (2017)

BAOWenchun,QIXingshun,TANGShanhong,etal.

(LiaoningUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shenyang110032,China)

hypertension, portal； hemodynamics; diagnosis； Japan； practice guideline

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.03.006

2017-01-25；

2017-01-25。

暴文春(1983-)，女，主要從事消化系統(tǒng)疾病診治研究。

祁興順，電子信箱：xingshunqi@126.com；李宏宇，電子信箱：13309887041@163.com。

R657.34

B

1001-5256(2017)03-0432-03