《2016年意大利經頸靜脈肝內門體分流術技術、適應證及禁忌證管理共識》推薦意見

張鑫彤， 祁興順譯， 羅劍鈞， 郭曉鐘審校

(1 第四軍醫大學研究生院， 西安 710032； 2 沈陽軍區總院 消化內科， 沈陽 110840；3 復旦大學附屬中山醫院 介入放射科， 上海 200032)

《2016年意大利經頸靜脈肝內門體分流術技術、適應證及禁忌證管理共識》推薦意見

張鑫彤1，2， 祁興順2譯， 羅劍鈞3， 郭曉鐘1，2審校

(1 第四軍醫大學研究生院， 西安 710032； 2 沈陽軍區總院 消化內科， 沈陽 110840；3 復旦大學附屬中山醫院 介入放射科， 上海 200032)

肝硬化; 高血壓, 門靜脈;門體分流術, 經頸靜脈肝內; 意大利； 共識

門靜脈高壓是肝硬化的主要并發癥之一。經頸靜脈肝內門體分流術(TIPS)已廣泛用于治療門靜脈高壓并發癥，如食管靜脈曲張出血、頑固性腹水、肝性胸水、2型肝腎綜合征、布加綜合征和肝竇阻塞綜合征。然而，仍有諸多臨床問題尚待解決。為此，意大利肝病學會、意大利介入放射學院、意大利醫學放射學會及意大利麻醉、鎮痛、重癥監護學會聯合對TIPS技術、適應證及禁忌證制訂聲明意見。

1 TIPS技術

TIPS操作者應限于那些具備豐富的肝臟、心肺血流動力學相關專業知識的醫生。裸支架TIPS術后分流道功能障礙及門靜脈高壓并發癥復發率更高。聚四氟乙烯覆膜支架可延長TIPS術后分流道的通暢期。當使用新一代覆膜支架時，分流道功能障礙(早期血栓形成、后期狹窄)主要取決于操作技能和支架放置的準確性。

1.1 TIPS在哪做？由誰做？

(1)TIPS只能在三級醫療中心開展，TIPS操作者應是介入放射科醫生或受過專門訓練并在以下方面有經驗的醫生：①能通過肝靜脈或下腔靜脈插管至門靜脈；②能評估及解釋肝臟和心肺血流動力學；③能經導管栓塞；④能處理操作并發癥(5, D)。

(2)TIPS是否可行，需由肝病學專家評估臨床適應性，再由介入放射學專家評估技術可行性。對于高危患者，應邀請外科醫生評估患者是否適合肝移植(5, D)。(3)每個中心應定期監測TIPS的臨床和技術適應證，并確保成功率(>90%)及并發癥發生率(<5%)(5, D)。

1.2 TIPS術前需哪些影像學檢查？

(1)多普勒超聲、CT或MRI橫斷面肝臟成像可識別異常肝臟解剖結構、排除肝內腫物、評估門靜脈和肝靜脈解剖結構及通暢性、設計手術路徑(5, D)。

1.3 TIPS術中穿刺門靜脈的技術有哪些？

(1)外周血管入路首選頸內靜脈，右側頸內靜脈更佳(5, D)；

(2)超聲引導下穿刺可減少并發癥(1a, A)；

(3)若經頸靜脈無法插管至肝靜脈，則考慮超聲引導下經皮穿刺肝靜脈(4, C)；

(4)若無可用肝靜脈，可經下腔靜脈直接穿刺門靜脈(4, C)；

(5)應在實時超聲引導下穿刺門靜脈，以減少肝包膜破裂以及誤穿動脈、擴張膽管、肝實質腫物(囊腫、血管瘤、腫瘤)的可能(5, D)。

1.4 門體壓力梯度(porto-systemic pressure gradient，PPG)的測量方法有哪些？

(1)基線PPG=門靜脈壓力-位于肝靜脈水平所測的下腔靜脈壓力；

TIPS術后PPG=門靜脈壓力-位于TIPS流出道水平所測的下腔靜脈壓力(2b, B)。

(2)異丙酚和瑞芬太尼所致的深度鎮靜可能增加PPG測量的變異性和不確定性。在此情況下，無論何時進行血流動力學測量，均應考慮到這一問題(2b, B)。

(3)若TIPS用于治療食管靜脈曲張出血，則PPG應降至12 mm Hg以下(1b, A)。然而，當TIPS用于治療難治性腹水時，血流動力學控制目標仍未確定(5, D)。

1.5 選用哪種TIPS支架？

(1)聚四氟乙烯覆膜支架可減少分流道功能障礙，優于裸支架(1b, A)。

1.6 TIPS選用多大直徑的支架更適合？

(1)通過增加球囊導管直徑，逐步擴張直徑10 mm的覆膜支架，直至：①PPG<12 mm Hg以下(治療靜脈曲張出血時)(1a, A);或②臨床癥狀明顯緩解(治療頑固性或難治性腹水時)(4, C)。

(2)尚無足夠證據支持直徑10 mm較直徑8 mm的覆膜支架可更有效地控制門靜脈高壓并發癥(5, D)。

1.7 TIPS術后是否需立即行多普勒超聲檢查？

(1)正確植入聚四氟乙烯覆膜支架后，不需常規行多普勒超聲檢查(4, C)。

1.8 鎮靜和患者監護

(1)由麻醉師實施麻醉性監護(4, C)。

(2)TIPS應常規進行麻醉性監護和中度鎮靜(4, C)。(3)異丙酚和瑞芬太尼能使肝硬化患者TIPS術后迅速蘇醒，是術中鎮靜和全麻的首選藥物(2b, B)。

(4)全麻、深度或中度鎮靜患者需連續監測生命體征(意識、呼吸、氧合狀態及血流動力學變化)(2a, B)。

(5)全麻或麻醉性監護患者應接受適宜的麻醉后監護(2b, B)。

(6)經麻醉醫生準許后，患者方可出院(4, C)。

1.9 TIPS禁忌證有哪些？

(1)無血管入路是TIPS唯一技術禁忌證(4, C)。

(2)若側支血管回流血液豐富，或血管直徑足夠大以致支架能夠植入“門靜脈錨定區”,則門靜脈血栓所致門靜脈海綿樣變性并非TIPS的絕對禁忌證(4, C)。(參見門靜脈血栓相關共識聲明)

(3)臨床禁忌證：①嚴重肝衰竭(Child-Pugh評分>11、血清膽紅素>5 mg/dl、MELD評分>18)(1, a)；②嚴重器質性腎衰竭(血清肌酐>3 mg/dl)(1, a)；③心臟衰竭(1, a)；④嚴重門-肺高壓(右心導管測量提示平均肺動脈壓>45 mm Hg)(1, a)；⑤經充分治療后仍復發或持續性2級以上肝性腦病(West-Heaven標準)(1, a)；⑥未控制的膿毒血癥(1, a)。

1.10 如何預防TIPS術后并發癥(造影劑所致腎病)？

(1)具有腎功能不全風險的患者行TIPS時，考慮應用生理鹽水水化(3, B)。

(2)仍未證實N-乙酰半胱氨酸和其他藥物可降低造影劑所致腎病的風險，故不推薦應用(1a, A)。

1.11 抗生素是否可預防TIPS相關感染并發癥？

(1)TIPS術前，無需常規給予抗生素(4, C)。

(2)若預計TIPS時間較長或過程復雜(如門靜脈栓子、植入多枚支架、經皮穿刺等)，則考慮預防性使用抗生素(單劑頭孢曲松鈉或氨芐西林/舒巴坦鈉)(5, D)。

1.12 TIPS術中是否常規輸注血制品？

(1)無論國際標準化比值多少，行TIPS的肝硬化患者無需常規應用新鮮冰凍血漿和促凝藥物(2a, C)。

(2)目前，維持肝硬化患者正常止血的血小板閾值尚未明確。在此，TIPS術前血小板<50×109/L時，可考慮輸注血小板(4, C)。

1.13 肺動脈高壓對TIPS的影響？如何對TIPS術前進行評估？

(1)TIPS術前所有患者應檢查多普勒超聲心動圖(5, D)。(2)若多普勒超聲心動圖顯示收縮期肺動脈壓力>50 mm Hg或者既往充血性心臟衰竭、三尖瓣反流或心肌病病史，需經右心導管明確肺動脈高壓：①重度肺動脈高壓(右心導管證實平均肺動脈壓>45 mm Hg)是TIPS絕對禁忌證(5, D)；②中度肺動脈高壓(平均肺動脈壓為30～45 mm Hg)伴右心導管證實肺毛細血管楔壓升高(肺毛細血管楔壓>15 mm Hg)是TIPS相對禁忌證。此時，需嚴格把握TIPS適應證(僅適用于內鏡和藥物治療失敗的靜脈曲張出血)、手術方式(使用小直徑TIPS支架)和管理(預防心臟超負荷)(5, D)；③輕度肺動脈高壓(平均肺動脈壓為25～34 mm Hg)并非TIPS禁忌證(5, D)。

1.14 TIPS是否增加肝性腦病風險？

(1)TIPS可增加嚴重肝性腦病發病率。因此，TIPS術前應特別關注肝性腦病危險因素(A)。

1.15 TIPS術后是否需常規預防肝性腦病？

(1)不推薦TIPS術后常規應用乳果糖或利福昔明預防肝性腦病(1b)。

(2)若TIPS術后發生持續性顯著肝性腦病，則需縮減或完全閉塞TIPS支架(2b, B)。

2 TIPS治療肝硬化門靜脈高壓相關性出血的價值

出血并發癥的管理方式因基礎肝病和門靜脈高壓嚴重程度而不同，包括靜脈曲張出血的一級預防、控制急性出血、靜脈曲張出血的二級預防。肝靜脈壓力梯度測量已成為臨床診斷和預后評價的主要工具。肝硬化門靜脈高壓相關性出血的管理包括內鏡治療、血管活性藥物(生長抑素和血管加壓素)、TIPS。

2.1 TIPS可作為靜脈曲張出血的一級預防嗎？

(1)TIPS不作為靜脈曲張出血的一級預防手段(1a, A)。

2.2 急性靜脈曲張出血治療失敗后，如何管理？

(1)藥物聯合內鏡治療后仍持續性出血，或出血后的5 d內再次出血，則考慮覆膜支架TIPS(2b, B)。

2.3 早行TIPS在高危急性靜脈曲張出血中的價值？

(1)食管靜脈曲張或1型和2型胃食管靜脈曲張出血的高危患者[Child-Pugh C級(<14分)或Child-Pugh B級伴內鏡可見活動性出血]，應考慮早行TIPS(藥物聯合內鏡治療后72 h內，24 h內最佳)(1b, A)。

2.4 食管靜脈曲張出血二級預防失敗后，TIPS的價值？

藥物聯合內鏡治療后仍存在再出血，應考慮如下治療：(1)覆膜支架TIPS是預防食管靜脈曲張再出血的治療方式(2b, B)。

(2)TIPS是等待肝移植患者的過渡治療方式(4, C)。(3)TIPS是預防胃底靜脈曲張再出血的有效治療方式(2b, B)。

(4)若存在TIPS禁忌證和(或)嚴重肝功能異常，逆行性經靜脈球囊閉塞術可用于無法控制的胃底靜脈曲張出血或再出血(4, C)。

(5)對門靜脈高壓性胃病患者來說，若非選擇性β受體阻滯劑和(或)內鏡治療失敗，且需反復輸血，則考慮TIPS(4, C)。

(6)對無法控制的異位靜脈曲張出血或再出血患者來說，考慮TIPS聯合/不聯合栓塞責任血管(4, C)。

3 TIPS治療其他門靜脈高壓并發癥的價值

3.1 對頑固性腹水(根據國際腹水俱樂部標準)或難治性腹水(1年內發生3次張力性腹水)患者來說，TIPS較藥物/保守治療(大量穿刺抽放腹水聯合白蛋白輸注±利尿劑)更有效嗎？

(1)對頑固性腹水或難治性腹水患者來說，TIPS較藥物/保守治療更有效，并顯著減少穿刺抽放腹水的需要(1a, A)。

(2)對所有頑固性腹水或難治性腹水患者來說，建議行TIPS(1a, A)。

(3)對頑固性腹水或難治性腹水患者來說，若無禁忌證，TIPS可延長免于肝移植生存期(1a, A)。

(4)對適合肝移植的患者來說，征得肝移植中心同意后，可考慮TIPS(5, D)。

(5)目前，早行TIPS不適用于腹水患者。仍需進一步探討早行TIPS的適用人群(5, D)。

3.2 TIPS治療2型肝腎綜合征的價值？

(1)TIPS可有效治療頑固性腹水或難治性腹水相關的2型肝腎綜合征(1b)。

(2)不推薦TIPS用于治療1型肝腎綜合征(2b, B)。

3.3 TIPS治療頑固性胸水的價值？

(1)推薦TIPS用于治療頑固性胸水，以消除胸水并減少胸腔穿刺術的次數(2b, B)。

(2)TIPS治療頑固性胸水的生存價值及預后危險因素尚不明確。因此，應通過多學科臨床評估及患者個體因素來確定是否行TIPS(5, D)。

頑固性胸水定義：癥狀性胸水對標準藥物治療(限鈉及可承受的最大劑量利尿劑)無效且需反復胸腔穿刺。

3.4 TIPS治療肝肺綜合征的價值？

(1)目前尚無足夠證據支持TIPS治療肝肺綜合征(5, D)。

4 TIPS治療肝血管病的價值

4.1 TIPS治療肝竇阻塞綜合征的價值？

(1)骨髓移植患者中，不建議TIPS用于肝竇阻塞綜合征(C4)。但通過多學科評估，可考慮TIPS作為肝移植的過渡治療(4, C)。

4.2 門靜脈血栓患者可行TIPS嗎？

(1)無論患者是否有肝硬化，TIPS治療門靜脈血栓是可行的。若存在門靜脈海綿樣變性、門靜脈主干纖維條索樣改變、門靜脈肝內分支血栓，TIPS手術失敗率及并發癥發生率更高(4, C)。

(2)若門靜脈或腸系膜上靜脈再通不全或患者未被列入肝移植計劃，可考慮將TIPS支架植入門靜脈或腸系膜上靜脈(5, D)。

4.3 TIPS治療門靜脈血栓的適應證？

無論是否合并肝硬化，如出現以下情況，考慮TIPS治療門靜脈血栓：

(1)經抗凝治療后血栓仍進展；

(2)存在抗凝治療的絕對禁忌證；

(3)抗凝治療滿6個月后仍無效(3a, B)。

4.4 TIPS治療超急性和慢性布加綜合征的價值？

(1)若抗凝治療和血管成形術失敗(持續性腹水、腎衰、轉氨酶升高等)，考慮覆膜支架TIPS治療布加綜合征(5, D)。

(2)待行TIPS的布加綜合征患者，若預后指數評分>7分，則應考慮肝移植(2b, B)。

(3)當TIPS治療伴有急性肝衰竭的超急性布加綜合征時，不應推遲肝移植計劃(4, C)。

4.5 TIPS治療非肝硬化特發性門靜脈高壓(NCIPH)的價值？

(1)TIPS治療NCIPH的適應證參考TIPS治療肝硬化門靜脈高壓并發癥的適應證(3b, B)。警惕那些伴有難治性腹水、腎衰竭及合并疾病的患者(3b, B)。

5 肝移植背景下，TIPS的價值

5.1 對等待肝移植的患者來說，TIPS的適應證和禁忌證？

(1)TIPS的適應證和禁忌證與非肝移植患者相同(2b, B)。

(2)TIPS的特異適應證是維持門靜脈通暢(2b, B)。

(3)對未能優先行肝移植的患者，考慮在低MELD評分患者中行TIPS，或不考慮MELD評分，直接行TIPS(2b, B)。

5.2 植入TIPS支架對肝移植手術和(或)術中管理有無影響？

(1)為避免肝移植手術期間阻礙血管交叉鉗夾，應選擇恰當的TIPS支架長度、支架定位、門靜脈至肝靜脈范圍(4, C)。

5.3 肝移植后TIPS的適應證？

(1)肝病復發后發生門靜脈高壓并發癥(頑固性腹水、消化道出血)(2b, B)；

(2)靜脈并發癥(門靜脈血栓、肝竇阻塞綜合征、肝靜脈流出道阻塞、小肝綜合征)(2b, C)。

5.4 肝移植術后TIPS特殊的技術問題和可行性？

(1)對肝移植術后需行TIPS的患者來說，需了解門靜脈和肝靜脈解剖結構及術中血管吻合情況(2c, B)。

(2)對全肝移植患者來說，TIPS可行性與未行肝移植患者無差異(2b)。

(3)對部分肝移植或背駝氏肝移植術中血管吻合存在扭轉的患者來說，TIPS可行性差(4)。

5.5 肝移植術后TIPS并發癥的發病率？

(1)TIPS支架阻塞、感染和肝性腦病的發病率與是否行肝移植無關(2b, B)。

5.6 肝移植術后TIPS臨床應答率和結局？

(1)肝移植術后TIPS的總體臨床應答率較移植前更低，尤其對于難治性腹水患者(2b)。

(2)對MELD評分>15或丙型肝炎復發導致頑固性腹水、MELD評分>12的肝移植受體來說，若無法獲得直接抗病毒治療，TIPS失敗率更高(2b, B)。

[本文首次發表于Dig Liver Dis， 2017， 49(2)： 121-137]

引證本文：ZHANG XT, QI XS, LUO JJ, et al. An excerpt of consensus conference on TIPS management: techniques, indications, contraindications (Italy, 2016)[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(3): 428-431. (in Chinese)

張鑫彤， 祁興順， 羅劍鈞， 等. 《2016年意大利經頸靜脈肝內門體分流術技術、適應證及禁忌證管理共識》推薦意見[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(3): 428-431.

(本文編輯：林 姣)

An excerpt of consensus conference on TIPS management: techniques, indications, contraindications (Italy, 2016)

ZHANGXintong,QIXingshun,LUOJianjun,etal.

(FourthMilitaryMedicalUniversity,Xi′an710032,China)

liver cirrhosis; hypertension, portal; portasystemic shunt, transjugular intrahepatic; Italy； consensus

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.03.005

2016-12-30；

2016-12-30。

張鑫彤(1987-)，男，主要從事消化系統疾病診治研究。

祁興順，電子信箱:xingshunqi@126.com;郭曉鐘，電子信箱:guoxiaozhong1962@126.com。

R575.2

B

1001-5256(2017)03-0428-04