脾臟異位妊娠破裂誤診報告

孫麗媛，涂玉亮，焦華波，金 鑫，馬文潔

脾臟異位妊娠破裂誤診報告

孫麗媛，涂玉亮，焦華波，金 鑫，馬文潔

目的 探討脾臟異位妊娠的臨床特點、誤診原因及防范措施。方法 對曾誤診的脾臟異位妊娠破裂1例的臨床資料進行回顧性分析。結果 34歲女性，因左上腹疼痛2周入院。 11 d前在外院行上腹部CT檢查示脾占位、脾破裂出血。診斷脾臟腫瘤。給予抗感染及止痛等對癥治療后疼痛緩解，為求手術治療轉診我院。入我院后診斷脾臟腫瘤并脾臟破裂出血、月經期延長，入院1周后行腹腔鏡脾切除術。術中見脾下極近脾門處大小3 cm×3 cm破裂口及血凝塊，未見明確腫瘤。術后第2天病理檢查發現標本中有胎盤絨毛，急查血人絨毛膜促性腺激素(HCG)23 395 U/L，確診脾臟異位妊娠破裂。術后6 d痊愈出院。結論 臨床對懷疑異位妊娠的患者，當常規檢查及手術均未發現病變時，應考慮到脾臟異位妊娠可能；對脾臟占位性病變的育齡期女性患者，需結合血、尿HCG檢查綜合分析診斷，以減少或避免脾臟異位妊娠誤漏診。

妊娠，異位；脾臟；破裂；誤診；脾臟腫瘤

脾臟異位妊娠是異位妊娠的一種，發病率極低，臨床極為罕見，目前國內外均極少報道，關于此病的發病原因及機制現均未明確。目前可見的相關文獻報道中，患者大多以異位妊娠或合并破裂為主要癥狀就診，術前常規檢查或術中常規探查均未能發現異位妊娠具體位置，而在腹腔檢查或腹腔探查時發現脾臟占位或脾臟出血，從而確診此病。我院2015年收治青年女性脾臟占位并破裂1例，因患者月經異常情況不明顯，無其他異位妊娠臨床表現，入院后誤診為脾臟腫瘤，行常規脾臟微創切除手術，術后第2天病理科于切除標本中發現胎盤絨毛，懷疑脾臟異位妊娠可能，檢測血人絨毛膜促性腺激素(HCG)顯示異常升高，從而確診脾臟異位妊娠并破裂，現將此例誤診病例臨床資料結合相關文獻分析報告如下。

1 病例資料

女，34歲。因左上腹疼痛2周入院?；颊呷朐呵?周無明顯誘因出現左上腹疼痛，程度劇烈，持續約1 h后好轉，未重視，后疼痛間斷發作，程度減輕，無發熱及惡心、嘔吐等其他不適癥狀，飲食、二便正常。于11 d前在當地醫院行上腹部CT檢查提示脾臟增大，脾臟下極低密度影，考慮占位性病變，直徑約5 cm，周圍血凝塊，范圍約3 cm×3 cm，考慮脾臟破裂出血可能。診斷脾臟腫瘤。給予抗感染及止痛等對癥治療后疼痛緩解，為求手術治療轉診我院?；橛霸陆浭罚涸?產1，上節育器5年；月經初潮13歲，周期7 d/27 d，末次月經(20 d前，距前次月經時間28 d)開始陰道出血，起初出血量與正常月經量相仿，5 d之后出血量逐漸減少，至入院時已持續20 d。無明確外傷史。查體：生命體征正常。腹部平軟，左上腹壓痛，無反跳痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。入院第2天查血白細胞4.0×109/L，紅細胞3.70×1012/L，血紅蛋白104 g/L，血小板153×109/L；腫瘤標志物檢查示癌抗原(CA)125 72.78 U/ml；凝血功能檢查正常；血、尿HCG均未查。初步診斷為脾臟占位。因患者月經期延長合并CA125升高，為排除婦科腫瘤行婦科B超檢查，婦科B超檢查示子宮前位，形態大小如常，肌壁回聲均勻，內膜厚約0.6 cm，宮腔內見節育器回聲，位置正常，上界距宮底約1.5 cm；雙卵巢未見明顯異常；雙附件區未見異?；芈?。后請婦科醫師會診，考慮月經期延長，建議口服云南白藥止血，暫時不進行其他檢查及處理。患者口服云南白藥5 d后出血量逐步減少至消失。術前診斷：脾臟腫瘤并脾臟破裂出血、月經期延長。入院1周后患者行腹腔鏡脾切除術。術中探查見脾臟增大，形態、質地均正常，脾臟下極局部積血，下極近脾門處可見大小3 cm×3 cm破裂口及血凝塊，未見明確腫瘤，予以脾臟切除并送病理檢查。術后第2天病理檢查示完整脾臟，重194.0 g，脾組織內見散在的胎盤絨毛，周圍大片狀出血，符合脾臟異位妊娠破裂出血，建議臨床急查HCG。臨床急查血HCG 23 395 U/L，確診脾臟異位妊娠破裂。術后患者恢復順利，6 d后痊愈出院。

2 討論

2.1 臨床特點 脾臟異位妊娠是一種罕見的異位妊娠，源于孕卵上行移位到脾臟內著床生長，但具體機制尚未明確。該病臨床罕見[1-2]，多伴有左上腹疼痛，當孕卵生長到一定程度會導致壓力增高，出現脾臟破裂，此時患者多會出現左上腹劇烈疼痛，出血量大時還可導致急性失血性休克。本例入院2周前曾有劇烈左上腹疼痛病史，考慮當時已出現異位妊娠破裂。

2.2 診斷及鑒別診斷 多數異位妊娠患者會因月經異常合并腹痛在婦科就診，完善血、尿HCG檢查，通過陽性結果，可以診斷異位妊娠，從而行手術治療。臨床上部分脾臟異位妊娠患者在術前影像學檢查時就已發現脾臟占位從而考慮脾臟異位妊娠可能；部分脾臟異位妊娠患者則在手術探查盆腔時未能發現異位妊娠，探查腹腔時發現脾臟占位性病變或脾臟出血，方考慮脾臟異位妊娠可能。脾臟異位妊娠術前診斷依據包括臨床表現為左上腹疼痛、月經異常、失血性休克等，實驗室檢查血、尿HCG升高及CA125升高等，影像學檢查可見脾臟占位或脾臟出血。但脾臟異位妊娠確診須通過病理檢查。臨床上脾臟異位妊娠應與其他部位異位妊娠及脾臟腫瘤相鑒別。脾臟異位妊娠需同時滿足脾臟腫瘤與異位妊娠2種疾病的臨床特點，但這點有時在手術前很難明確，本例直至手術結束依據病理檢查方診斷明確。

2.3 誤診原因分析 分析本例術前誤診原因：①患者異位妊娠及破裂出血的臨床表現不典型，僅以左上腹疼痛為主訴入院，且入院時腹痛已較大程度緩解，符合脾臟破裂出血表現，故術前診斷脾臟腫瘤并脾破裂；②患者已婚已育，且已放置節育環，一直進行避孕，導致術前未能考慮妊娠可能；③患者此次雖有陰道出血，但出血開始時間與正常月經時間相同，血量相仿，只是較既往月經持續時間延長，且經過口服止血藥物治療后出血停止，術前檢查雖有CA125升高，但已行婦科B超檢查，并未發現婦科腫瘤及其他異常情況，故術前僅考慮月經期延長；④患者術前影像學檢查可見脾臟占位性病變，合并脾臟破裂出血。因此，結合主訴癥狀，臨床診斷僅考慮脾臟腫瘤、脾臟破裂出血，未考慮異位妊娠可能，從而未能檢測血、尿HCG，直至術后病理檢查標本中見到散在胎盤絨毛，急行血HCG檢查示異常升高，方明確診斷。

2.4 防范誤診措施 因脾臟異位妊娠極為罕見，若患者臨床及影像學表現不典型，診斷較為困難，易誤診。因此，結合既往文獻報道總結以下2點防范脾臟異位妊娠誤診的經驗：首先，對異位妊娠為第一診斷入院的患者，常規術前檢查或手術探查若無法找到異位妊娠位置，均應考慮脾臟異位妊娠的可能性，影像學檢查及手術探查均需加行腹部檢查或探查。國內稽鴻儒和邊穎兒[2]報道1例脾臟異位妊娠破裂出血，以宮外孕破裂出血入院，急診手術探查時發現盆腔、子宮、附件均無出血，遂探查腹腔，發現出血點位于脾臟，術后病理檢查明確診斷為脾臟異位妊娠破裂出血；國外Biolchini等[3]亦曾報道1例脾臟異位妊娠，患者因持續左上腹疼痛2 d入院，伴左肩放射痛，尿HCG陽性，經陰道超聲檢查懷疑異位妊娠，但腹腔鏡檢查未見活動性出血和異位妊娠，由于腹痛加重和持續腹腔出血，遂行腹腔超聲和CT檢查發現脾上極團塊和腹腔出血，遂再次行腹腔鏡脾切除術，術后病理檢查明確診斷為脾臟異位妊娠破裂出血。其次，對以脾臟占位為第一診斷入院的育齡期女性，問診過程應盡可能詳細，尤其是月經史，若發現異常，應加行血、尿HCG檢查，如果結果為陽性，應高度懷疑脾臟異位妊娠的可能性，直至術后病理檢查確診。

總之，脾臟異位妊娠臨床罕見，第一時間診斷常較為困難，但此病一旦發病，常存在脾臟破裂出血可能，風險極高。對此類患者若接診醫師能綜合全面對臨床表現、實驗室及影像檢查結果進行分析，盡快診斷，及時處理，可極大程度避免患者疾病發展至失血性休克甚至死亡。

[1] Gang G， Yudong Y， Zhang G. Successful laparoscopic management of early splenic pregnancy: case report and review of literature[J].J Minim Invasive Gynecol, 2010,17(6):794-797.

[2] 嵇鴻儒，邊穎兒.脾妊娠一例[J].南京醫科大學學報，1994，14(4)：567.

[3] Biolchini F, Giunta A, Bigi L，etal. Emergency laparoscopic splenectomy for haemoperitoneum because of ruptured primary splenicpregnancy: a case report and review of literature[J].ANZ J Surg, 2010,80(1-2):55-57.

100048 北京，解放軍總醫院第一附屬醫院肝膽胰脾外科

涂玉亮，電話：010-66848633；E-mail:gdwk304@163.com

R714.22

B

1002-3429(2017)05-44-02

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.05.015

2016-12-07 修回時間：2017-01-05)