腦膠質瘤術后放射性腦病五例誤診分析

包志軍，郭世文

·誤診研究：神經系疾病·

腦膠質瘤術后放射性腦病五例誤診分析

包志軍，郭世文

目的 探討腦膠質瘤術后放射性腦病誤診原因及防范措施，提高診治水平。方法 對2013年1月—2015年8月西安交通大學醫學院附屬3201醫院收治的曾誤診的腦膠質瘤術后放射性腦病5例的臨床資料進行回顧性分析。結果 本組分別因頭痛、嘔吐，頭暈、癲癇反復發作，言語不能、左側肢體障礙、左上肢肌力1級、左下肢肌力2級，頭昏伴左眼視力下降及左側肢體無力、肌力4級入院，經頭顱CT和(或)MRI檢查等均誤診為腦膠質瘤術后復發，誤診時間5～15 d。5例均予手術治療，術后病理檢查確診為腦膠質瘤術后放射性腦病，確診后予相應治療臨床癥狀均得到緩解，術后10～15 d出院。結論 放射性腦病復雜多樣的臨床表現常導致患者發病時癥狀不典型，故接診醫生應全面了解放射性腦病相關知識，接診類似本文患者時詳細詢問病史、全面體格檢查，并及時進行相關醫技檢查，盡早明確或篩除放射性腦病診斷，減少或避免誤診發生。

神經膠質瘤；放射性腦病；誤診；腫瘤復發

我國膠質瘤發病率為(3～6)/20萬人，65歲以上老年人多見[1]。膠質瘤是目前臨床上最常見的原發性中樞神經系統腫瘤，根據病理分型可大致分為星形細胞瘤、少突細胞瘤及膠質母細胞瘤等，其中以星形細胞瘤最為常見。膠質瘤的早期癥狀包括局限性癲癇、頭部不適、嘔吐及視力下降等[2]。目前臨床治療膠質瘤的常用方法是外科手術治療，但因膠質瘤手術治療后極易復發，且腦水腫和顱內壓升高、腦出血、神經功能缺失等并發癥發生概率較高，嚴重影響患者生活質量，這使膠質瘤成為威脅居民生活質量的重要公共衛生問題[3]。近年來隨著醫學治療技術不斷進步，臨床上各種立體定向放射治療廣泛應用于腦腫瘤治療。放射治療雖能控制膠質瘤患者腫瘤擴散與轉移[4-5]，但對患者正常組織也存在放射損傷，導致患者發生放射性腦病的概率相對增高。而放射性腦病臨床癥狀不典型易與其他疾病混淆，導致誤診，從而延誤患者治療[6]。本文對2013年1月—2015年8月西安交通大學醫學院附屬3201醫院收治的曾誤診的腦膠質瘤術后放射性腦病5例的臨床資料進行回顧性分析，探討腦膠質瘤術后放射性腦病的誤診原因，總結經驗，以提高診治水平。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組5例，男3例，女2例；年齡40～75歲。5例均第1次手術后病理檢查證實為腦膠質瘤(3例為星形細胞瘤，2例為少突細胞瘤)，術后均接受放射治療，劑量為40～70 Gy。5例均于放射治療1～3年后開始出現放射性腦病癥狀。

1.2 臨床表現

【例1】 因頭痛、嘔吐1個月入院。電子胃鏡檢查示胃液潴留，蠕動性一般，未見其他異常，診斷為淺表性胃炎。頭顱CT檢查相應手術區顯示為低密度影，占位效應明顯，中線移位約1.0 cm。頭顱MRI檢查示長T1、長T2信號，周邊水腫較明顯；強化后病變區呈花環狀混雜信號，周邊不規則強化，有些部位有“棘角樣”無強化結節。初步診斷為腦膠質瘤術后復發、淺表性胃炎。

【例2】 因頭暈、癲癇反復發作1個月入院。CT檢查示右側額葉原手術區低密度影內含點狀鈣化，無占位性效應。強化頭顱MRI檢查示病變區混雜信號，邊緣不規則，無明顯占位性病變及腦水腫。初步診斷為腦膠質瘤術后復發伴癲癇。

【例3】 因言語不能、左側肢體障礙、左上肢肌力1級、左下肢肌力2級20 d入院。行頭顱CT檢查示右側額葉低密度影，右側腦室受壓變形，病變內側靠近腦室旁可見一囊性病變。強化MRI檢查示病變區不均勻強化(囊性變不強化)，未見強化結節。初步診斷為腦膠質瘤術后復發。

【例4】 因頭昏伴左眼視力下降2個月入院。MRI檢查示病變區內側存在囊狀變，病變區緊鄰左側視神經并推擠視神經右移，強化掃描示病變區混雜信號，周邊不規則突出。初步診斷為腦膠質瘤術后復發。

【例5】 因左側肢體無力、肌力4級1.5個月入院。行頭顱CT檢查示右側顳葉低密度影，右側側腦室輕度受壓，中線無明顯轉移；強化掃描可見周邊不規則“地圖樣”強化。初步診斷為腦膠質瘤術后復發。

1.3 誤診情況 本組均誤診為腦膠質瘤術后復發。誤診時間5～15 d。

1.4 確診及治療 本組予以相關檢查后均行手術治療，術中發現病變區血供差，邊緣相對完整，多為黃褐色壞死組織；術后病灶病理檢查結果顯示病變部位均為不同程度腦組織壞死，未發現膠質瘤復發組織；確診為腦膠質瘤術后放射性腦病。5例確診后予相應治療臨床癥狀均得到緩解，術后10～15 d出院；出院后電話隨訪0.5～2.0年，隨訪過程中1例男性出現左側肌無力、肌力3級，與之前相比有轉差現象；另1例男性術后7個月出現腦膠質瘤復發再次入院治療；余3例未出現身體不適情況。

2 討論

2.1 臨床特點 腦膠質瘤術后患者，尤其是術后病理檢查提示為高級別膠質瘤患者，由于術后需常規接受放射治療，射線在殺死腫瘤細胞同時，也會導致放射野內正常腦組織神經細胞脫髓鞘、變性、死亡。腦膠質瘤術后放射性腦病發病原因較單一，臨床表現為智力下降、局部癲癇、頭暈、嘔吐、乏力及顱內高壓等[7-8]，具有發病時間長及癥狀不明顯等臨床特點，導致診斷時較易誤診為腦膠質瘤術后復發。放射性腦病頭顱CT檢查呈低密度影，少數可見鈣化灶，周邊不規則；MRI檢查主要表現為腦白質區呈片狀或是斑片狀影。腦膠質瘤術后復發頭顱CT檢查呈不規則低密度灶，邊緣清楚。臨床上要仔細對上述二者進行鑒別。

2.2 治療 放射性腦病是鼻咽癌及膠質瘤等腫瘤放射治療后的常見并發癥。目前臨床上放射治療使用廣泛，雖然在一定程度上緩解了患者病情，但也影響患者生活質量[9]。因放射性腦病現治療效果并不理想，預后較差，故臨床上提倡以預防治療為主[9-10]，減少放射性腦病危險因素的存在。放射性腦病一旦發病需及時處理，若未能及時處理，會威脅患者生命安全。放射性腦病會引起患者免疫力下降，導致患者在外在因素影響下引起其他疾病發生。有文獻報道，因放射性腦病現具體發病機制尚不清楚，提倡在治療上應分段及有重點治療，并對患者進行相關護理干預，以相對減緩患者病情[11]。目前臨床上放射性腦病最主要的治療方案是增強患者自身免疫力、提高腦部供氧等。有文獻報道，部分放射性腦病患者采用高壓氧治療有效，高壓氧能夠提高組織氧供應，使損傷組織獲得足夠氧，增強細胞有氧代謝，促進細胞修復；同時還能促進微血管再生，促進側支循環建立，改善細胞膜通透性，減少患者腦水腫、顱內高壓[12]。臨床上放射性腦病一般藥物治療效果并不十分理想。丁苯酞是我國自主研發的一種治療神經功能缺損的新藥，張曉旎等[13]采用丁苯酞治療放射性腦病，結果顯示使用丁苯酞治療后患者癥狀明顯得到緩解。文強等[14]在常規治療基礎上使用胞磷膽堿鈉聯合高壓氧治療放射性腦病，結果表明在常規治療基礎上使用胞磷膽堿鈉聯合高壓氧較單獨使用高壓氧治療效果更好。現臨床并不提倡采用手術治療放射性腦病，雖然手術治療的目的是將壞死組織切除，降低顱內壓，但手術治療存在風險，并且可能會造成功能損傷，危害患者生命安全。

2.3 誤診原因分析 ①臨床上對于腦膠質瘤術后出現神經系統癥狀患者通常采用MRI或增強CT檢查[15]，診治過程中若接診醫師只關注CT或MRI檢查結果發現的占位性病變，加之腦膠質瘤具有術后易復發的特點，易將放射性腦病誤診為腫瘤復發。②放射性腦病臨床表現以頭暈、頭痛、乏力或四肢運動障礙等為主，臨床表現多樣、缺乏特異性，多無特異性診斷意義，加之部分接診醫生對放射性腦病缺乏整體認識，從而極易誤診。③部分臨床醫生接診患者時，未能仔細采集病史、詳細詢問病情，且未能及時全面進行相關醫技檢查，只關注患者疾病表象等也可導致誤診。

2.4 防范誤診措施 放射性腦病發病率相對較低，臨床上常將放射性腦病誤診為腫瘤復發。若將放射性腦病誤診為腫瘤復發往往會行手術治療，而頭部手術治療風險很大，加之放射性腦病患者自身免疫力低下，很容易造成術中或術后感染，從而加重患者病情，嚴重者還會導致患者死亡。因此，臨床上正確診斷放射性腦病十分重要。為減少或避免放射性腦病誤診，臨床醫師需注意以下幾方面內容：①加強相關知識學習，臨床遇及腫瘤術后放射治療出現不明原因頭暈、頭痛、癲癇或發生四肢運動障礙等癥狀患者時，應考慮放射性腦病可能。②對于腫瘤術后行放射治療患者，應采用精確度較高儀器，如磁共振灌注成像及正電子發射體層成像等檢查均可較早診斷甚至預測放射性腦病發生[16-17]。有相關研究表明，磁共振灌注成像較MRI更適合用于放射性腦病患者檢查，磁共振波譜分析(MRS)能反映機體內肌酸、乳酸、膽堿及N-乙酰天門冬氨酸濃度及比值變化，及時反映患者病情[18-19]，有助于臨床醫師及早排除相關診斷。③完整采集病史，且臨床醫師應建立整體診斷思維，避免片面診斷思維，診斷思路要嚴謹，不能僅依據首發臨床癥狀就以單科疾病先入為主。④放射性腦病重在預防，臨床醫生應加強對腫瘤患者進行關于放射性腦病的知識宣教，盡量減少患者因放射治療帶來的并發癥。

總之，放射性腦病是一種嚴重危害患者健康生活及生命安全的疾病，因其臨床表現復雜多樣，患者發病時常癥狀不典型，故接診醫生應全面了解放射性腦病相關知識，接診類似本文患者時要詳細詢問病史、全面體格檢查，并及時進行相關醫技檢查，盡早明確或篩除放射性腦病診斷，減少或避免誤診發生，提高診治水平。

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Misdiagnosed Analysis of 5 Patients with Radiation Encephalopathy after Glioma Surgery

BAO Zhi-jun1, GUO Shi-wen2

(1. Department of Neurosurgery, 3201 Hospital Affiliated to Medical College of Xi'an Jiaotong University， Hanzhong, Shaanxi 723000, China; 2. Department of Neurosurgery, the First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University， Xi'an 710004, China)

Objective To investigate misdiagnosed causes and precautionary measures of radiation encephalopathy after glioma surgery to improve diagnosis and treatment levels. Methods Clinical data of 5 patients with radiation encephalopathy after glioma surgery admitted during January 2013 and August 2015 was retrospectively analyzed. Results Patients were admitted for headache, vomiting, dizziness, recurrent attacks of epilepsy, logagnosia, left limb disorder, degree Ⅰ left upper limb muscle strength, degree Ⅱ left lower limb, dizzy associated by left eye blurred vision, left limbs weakness and degree Ⅳ myodynamia. All patients were misdiagnosed as having postoperative recurrence of glioma recurrence by head CT and (or) MRI examination, and misdiagnosed time was 5-15 d. All the 5 patients underwent surgery, and radiation encephalopathy after glioma surgery was confirmed by postoperative pathological results. Clinical symptoms were relieved after corresponding treatment, and patients were discharged 10-15d after surgery. Conclusion Patients with radiation encephalopathy show atypical induced by complex manifestations, and clinicians should comprehensively understand the related knowledge, carefully ask disease history and perform comprehensive examination so as to confirm radiation encephalopathy as early as possible to avoid misdiagnosis occurrence.

Glioma; Radiation encephalopathy; Misdiagnosis； Neoplasm recurrence

723000 陜西 漢中，西安交通大學醫學院附屬3201醫院神經外科(包志軍)；710004 西安，西安交通大學第一附屬醫院神經外科(郭世文)

R593.23

A

1002-3429(2017)05-0029-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.05.010

2017-01-19 修回時間：2017-02-14)