舒普深致中重癥急性胰腺炎嚴重凝血功能障礙1例報告

婁麗麗， 趙 旭， 王思睿， 郭曉林

(吉林大學第一醫院 肝病科， 長春 130021)

舒普深致中重癥急性胰腺炎嚴重凝血功能障礙1例報告

婁麗麗， 趙 旭， 王思睿， 郭曉林

(吉林大學第一醫院 肝病科， 長春 130021)

胰腺炎； β內酰胺類； 凝固蛋白紊亂； 病例報告

舒普深是臨床上比較常用的帶有β-內酰胺酶抑制劑(舒巴坦鈉)的三代頭孢菌素，在多年臨床抗生素敏感性調查中，始終具有良好的抗菌敏感性。但近年來應用舒普深導致凝血障礙等問題逐漸受到臨床醫生的關注，其主要機制為引起部分凝血因子缺乏，從而導致凝血功能異常，表現為PT、活化部分凝血活酶時間(APTT)延長，嚴重時可致肉眼血尿、皮下出血、消化道出血等[1]。筆者在應用舒普深時，1例患者發生了嚴重凝血障礙不良反應，現報道如下。

1 病例資料

患者女性，33歲，因“間斷腹脹，腹痛12 d”于2016年6月6日入院。既往體健。入院查體：體溫38.2 ℃，脈搏70次/min，呼吸20次/min，血壓116/56 mm Hg， 無貧血貌、牙齦出血及身體瘀斑等，聽診雙下肺呼吸音弱，可聞及散在濕羅音。腹部飽滿，中上腹輕度壓痛、伴有反跳痛，腹肌緊張。血常規：WBC 14.56×109/L，中性粒細胞百分比0.76，PLT 186×109/L；凝血常規：PT 11.4 s，國際標準化比值(INR) 0.97，PTA 104%。血淀粉酶1012 U/L，血脂肪酶1193 U/L。腹腔穿刺液檢查：Alb 31.64 g/L，葡萄糖5.82 mmol/L。雷氏試驗：陽性，WBC 7796×106/L，RBC 140 900×106/L，多核0.75×106/L。超敏CRP 57.80 mg/L。HBsAg、HIV抗體、HCV抗體、梅毒螺旋抗體均陰性，肝功能、腎功能、離子、血脂等均在正常范圍內。全腹CT提示：(1)胰腺炎伴周圍滲出；(2)腹腔積液，引流中；(3)膽囊結石。肺部CT提示：(1)雙肺肺炎；(2)雙側胸腔積液，鄰近部分肺組織壓迫性肺不張。入院診斷：急性胰腺炎(膽囊結石所致)[2]，腹腔積液，雙肺肺炎，雙側胸腔積液。予禁食水、胃腸減壓、抑酸、補液、抑制胰酶分泌、抗炎(舒普深)對癥及支持治療后，患者病情逐漸好轉，腹痛癥狀減輕，入院第5天復查血常規、血淀粉酶等均恢復正常，但其復查凝血功能出現明顯異常，PT 65.4 s，INR 5.59，PTA 12%，遂完善凝血因子定量檢測：Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅴ明顯減少，溶血檢查、纖維蛋白原、D-二聚體等檢查未見明顯異常。當晚患者出現全程肉眼血尿，針刺部位、手臂及下肢散在淤斑，余處皮膚未見淤斑及出血點。次日患者凝血功能障礙加重，針刺部位、手臂及下肢散在淤斑淤血加重，仍有全程肉眼血尿。提請本院血液科會診，考慮凝血功能障礙與舒普深有關，遂單獨停用舒普深。立即輸注新鮮冰凍血漿400 ml，予維生素K1(10 mg，2次/d)肌注，卡絡磺(80 mg，1次/d)靜滴。患者肉眼血尿消失，皮下出血逐漸消退，出院前復查PT 12.2 s，INR 1.04，PTA 87%，凝血因子均恢復正常。

2 討論

臨床研究[3]揭示，8%～10%的急性胰腺炎及30%～70%的重癥急性胰腺炎會出現胰腺繼發感染，且80%的死亡病例與胰腺感染有關。中重癥急性胰腺炎的胰周液體積聚是否合并感染很難預測，胰周積液范圍越大越容易合并感染[4]，近期的一些報道[5]提出早期使用抗生素可減少伴有胰腺壞死的急性胰腺炎感染的發生率及病死率。現認為膽源性胰腺炎在急性胰腺炎中所占的比例較大[6]，抗菌素類首選頭孢菌素聯合抗厭氧菌或喹諾酮類藥物，但近年來發現頭孢菌素或喹諾酮類耐藥問題日益嚴重，舒普深作為頭孢哌酮與舒巴坦鈉的復方制劑，內含的舒巴坦鈉具有不可逆性抑制耐藥菌產β-內酰胺酶水解的作用，對頭孢哌酮有明顯的增效作用[7]，且第三代頭孢類廣譜抗生素能有效地通過血胰屏障[8]，故給予本例患者舒普深治療，然而在治療過程中出現了凝血障礙。

舒普深的主要不良反應有消化道反應、皮膚過敏反應、一過性肝功能異常等[9]，而引起嚴重凝血障礙的少有報道。其導致凝血障礙主要是由于頭孢哌酮在體內幾乎不代謝，40%以上的頭孢哌酮經膽汁通過腸道排出，可抑制腸道正常菌群，抑制維生素K的腸道合成，導致維生素K缺乏性依賴性凝血酶原血癥，從而引起凝血功能障礙，表現為PT、APTT延長及出血傾向[10]。頭孢哌酮的第3位側鏈上有N-甲硫四唑基基團，可抑制肝臟微粒體羧化酶或維生素K氧化還原酶，導致維生素K依賴性凝血因子缺乏[11]。凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ是維生素K依賴性凝血因子，發揮凝血作用需激活維生素K，在維生素K缺乏時，上述凝血因子不能羧化，從而失去凝血活性。

在中重癥胰腺炎病程中，激活的胰蛋白酶和胰腺微循環障礙啟動全身炎性反應綜合征，進而引起全身毛細血管滲漏及微循環障礙。微循環障礙導致缺血、缺氧和缺血再灌注損傷，使胰腺和其他組織器官出血，輕者可有散在血管內血栓形成，重癥者可發生彌漫性血管內凝血。本例患者為青年女性，此次因急性胰腺炎入院，入院時凝血指標正常，在胰腺炎病情好轉后出現凝血功能障礙，故可排除原發病對凝血功能的影響。其既往無血液系統疾病相關病史，無應用舒普深病史。出現凝血障礙前曾靜點舒普深5 d，在停用舒普深后凝血恢復正常，其他聯用藥物泮托拉唑、生長抑素等均未停用，故推測其凝血功能嚴重異常與應用舒普深有關。

建議臨床應用舒普深治療感染時，要熟悉其對出血和凝血機制的影響，重點了解患者抗血小板藥物和抗凝藥物的用藥史。同時在應用舒普深時，動態監測患者凝血指標的變化，及時發現出血傾向，預防致死性出血事件的發生。如果發現指標異常，應及時停藥，同時予以維生素K1治療，嚴重時可輸注新鮮冰凍血漿補充凝血因子。

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引證本文：LOU LL, ZHAO X, WANG SR, et al. Cefoperazone/sulbactam sodium-induced severe coagulation disorder in treatment of moderately severe acute pancreatitis: a case report[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(1): 167-168. (in Chinese) 婁麗麗， 趙旭， 王思睿， 等. 舒普深致中重癥急性胰腺炎嚴重凝血功能障礙1例報告[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(1): 167-168.

(本文編輯：葛 俊)

Cefoperazone/sulbactam sodium-induced severe coagulation disorder in treatment of moderately severe acute pancreatitis: a case report

LOULili,ZHAOXu,WANGSirui,etal.

(DepartmentofHepatology,TheFirstHospitalofJilinUniversity,Changchun130021,China)

pancreatitis； beta-lactams； coagulation protein disorders； case reports

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.01.038

2016-10-31；

2016-11-10。

婁麗麗(1990-)，女，主要從事重癥胰腺炎發病機制的研究。

郭曉林，電子信箱：guoxiaolin0324@126.com。

R576

B

1001-5256(2017)01-0167-02