急性重癥膽囊炎的診療進展

王利軍，張燕忠?

（1.山西醫科大學，山西 太原 030000；2.山西醫科大學附屬人民醫院，山西 太原 030000）

1 急性重癥膽囊炎診斷標準

有文獻將急性生理與慢性健康評分Ⅱ（Acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）≥14定義為急性重癥膽囊炎患者[1]。而Brooks認為美國麻醉醫師學會（American society of anesthesiologists，ASA）≥Ⅲ級為急性重癥膽囊炎患者[2]。急性重癥膽囊炎的診斷成為臨床上的難題。由日本衛生部、腹部急癥醫學協會、肝膽胰外科等協會組成的項目委員會，在閱讀和分析大量文獻和臨床數據的基礎上，2005年首次制定出關于急性膽囊炎的診斷標準及程度分級的指南。隨后東京指南修訂委員會于2006年、2012年進行了2次修訂，2013版東京指南（Tokyoguideline2013，TGl3）是現在關于急性膽囊炎診治的國際參考標準[3-4-5]。

然而，近年來部分學者認為TG13是在回顧性研究結果的基礎上制定，科學強度不足[6]。2017年由ItaruEndo[7]等進行的一項由5329例患者組成的多中心回顧性研究表明，急性重癥膽囊炎的治療不僅與疾病程度分級有關，同時與患者的基本狀況包括年齡、并發癥、術前術后手術風險評估密切相關。故對于急性重癥膽囊炎診斷標準而言，應該是在TG13急性膽囊炎診斷基礎上，結合疾病嚴重程度分級、基本狀況進行綜合評估診斷。

1.1 TG13診斷和嚴重程度分級標準

1.1.1 影像學表現

腹部超聲，CT，MRI發現：（1）膽囊壁增厚＞0.4 cm；（2）膽囊體積增大（長軸直徑＞8 cm，短軸直徑＞4 cm），其內可見結石，周圍有滲出液，膽汁透聲差，膽囊呈“雙邊征”。

1.1.2 癥狀、體征、全身反應

（1）右上腹壓痛（可伴有右肩背部反射痛）、墨菲征陽性、右上腹包塊、反跳痛及肌緊張；（2）發熱：溫度＞38℃；C反應蛋白＞30 mg/L，白細胞計數＞10×109/L。……