微血管減壓術治療原發性三叉神經痛52例療效分析

胡勝利 汪超甲 張宇強 劉開軍 周一 王輝 李新建

·臨床經驗·

微血管減壓術治療原發性三叉神經痛52例療效分析

胡勝利 汪超甲 張宇強 劉開軍 周一 王輝 李新建

微血管減壓術； 三叉神經痛； 療效； 并發癥

原發性三叉神經痛是以反復發作性面部劇烈疼痛為特征的顱神經疾病，嚴重影響患者生活。發病早期多數患者對藥物治療有效，但臨床效果越來越差。手術治療是迫不得已的選擇。手術方法包括半月神經節毀損術、感覺神經根切斷術、立體定向放射及顯微血管減壓術等[1]。我院采用微血管減壓術(microvascular decompression，MVD)治療原發性三叉神經痛患者52例，取得了滿意的臨床效果。現將結果報道如下。

對象與方法

一、對象

我院2011年1月～2015年6月收治的原發性三叉神經痛患者52例，男23例，女29例；年齡37～76歲，平均年齡55歲；左側27例，右側25例，病程2～18年。既往均未接受過血管減壓術。臨床癥狀均為陣發性單側額、頜面部劇烈疼痛，持續幾秒到數分鐘不等，反復發作，3例患者有單側面部麻木感。三叉神經第2支疼痛11例，第3支13例，第1支+第2支7例，第2支+第3支19例，第1支+第2支+第3支2例。術前均曾行藥物、針灸、封閉、射頻或伽馬刀等1種或幾種方法治療，療效不佳或曾有過療效，但術前仍有明顯臨床癥狀。顱腦MRI 3D-TOLF序列顯示有責任血管壓迫神經49例，另3例沒有明顯的責任血管，但可見三叉神經根部有明顯壓跡。所有患者術前均行MRI檢查排除繼發性三叉神經痛。

二、方法

全身麻醉，健側臥位，患側向上，頭下垂15°，頸部稍前屈，頸肩角≥100°。枕下乙狀竇后做直切口，暴露顱骨。骨窗直徑約3cm，顯露乙狀竇后緣、橫竇下緣和乙狀竇橫竇移行處。切開硬膜和蛛網膜，釋放腦脊液，顯露橋小腦角區域，自三叉神經出腦干區域(root entry/exit zone，REZ)至Meckel’s腔各方位全程探查，全程減壓。將責任血管充分游離，包括粗大的靜脈血管。根據責任血管和三叉神經的接觸、壓迫關系，將不同形狀合適大小的Teflon棉墊置于責任血管與三叉神經REZ間，無明確責任血管者，徹底分離或松解與REZ有粘連的蛛網膜及毗鄰的小血管。嚴密縫合硬腦膜，骨瓣復位，逐層縫合肌肉和頭皮。局部適當加壓包扎。

結 果

有明確的責任血管49例，占94.2%，其中小腦上動脈26例，小腦前下動脈20例，小腦上動脈合并巖上靜脈壓迫3例；責任血管與三叉神經僅接觸或伴行但無明顯壓跡者21例(3例在鏡下見動脈血管搏動時明顯刺激三叉神經)，三叉神經有明顯壓跡17例，責任血管袢纏繞三叉神經7例，責任血管穿通于三叉神經束間4例。責任血管位于REZ32例(占65.3%)，三叉神經腦池段15例(占30.6%)，近Meckel’s腔2例(占4.08%)。3例無明顯責任血管，但術中見三叉神經根部蛛網膜明顯增厚，蒼白，不透明，呈束帶狀牽拉、卡壓三叉神經，REZ變萎縮、蒼白。

術后癥狀立即消失48例，明顯緩解4例。緩解患者繼續口服卡馬西平，癥狀逐步消失。術后同側面部麻木4例，均在6個月內消失。同側輕度面癱4例，3個月內均恢復。同側聽力下降2例，隨訪2年無好轉。術區小血腫1例，經保守治療后吸收。術后眩暈、共濟失調、惡心嘔吐2例，復查CT見小腦梗塞，面積不大，但腫脹明顯，經脫水等治療后癥狀逐漸消失。術后出現輕中度頭痛33例，經對癥治療后癥狀均消失。無感染和腦脊液漏，無死亡和致殘。1例術后三叉神經痛立即消失，但7個月時疼痛復發。余患者隨訪1～3年均無復發。

討 論

原發性三叉神經痛最常見的責任血管是小腦上動脈，其次是小腦前下動脈，少數為小腦后下動脈、基底動脈、巖靜脈及其分支[2]。責任血管可以是1支，也可以是多支，可壓迫三叉神經顱內根部、遠端或多處壓迫。3D-TOF-MRA在原發性三叉神經痛的病因診斷及MVD術中具有良好的指導意義[3]，但其仍有一定的局限性，尚不能完全作為手術標準[4]。

文獻報道MVD治療原發性三叉神經痛的有效率分別為90．6%[5]和70.0%～91.0%[6]。本組52例患者術后癥狀均緩解，幾乎全部有效，一方面是由于嚴格把握手術適應癥；另一方面可能是全段探查三叉神經，行全程減壓。雖然MVD有效率高，但也有復發和無效病例。有文獻報道復發率約3.0%～30.0%，長期隨訪，年復發率約1.0%～3．5%[6]。但也有學者持不同觀點，認為90.0%的復發患者發生在術后2年內，2年內無復發則復發的可能性不大[7]。本組1例患者術后7個月復發，余患者隨訪1～3年均無復發。常見的復發原因包括多支責任血管時有遺漏，減壓不充分，減壓材料吸收、滑脫、移位，減壓材料過大、形成新壓迫，術區蛛網膜粘連、機化，再次卡壓神經和牽拉責任血管等。

MVD術中過度牽拉小腦和顱神經、隨意電凝術區小血管、巖靜脈及其分支處理不當、操作不夠精細均是術后并發癥發生的重要原因。本組術后新發1例同側面部麻木，術中見其責任血管靠近Meckel’s腔，巖靜脈及1較大分支是其責任血管之一，考慮術中處理巖靜脈時損傷了三叉神經所致。術后發生4例輕度面癱和2例聽力下降，均為同側，可能與術中牽拉面聽神經和電凝營養小血管有關。術后2例患者出現眩暈、共濟失調、惡心嘔吐，腦CT見小腦梗塞、腫脹明顯。分析手術錄像，見2例患者巖靜脈主干均粗大，分支較多，嚴重阻擋了三叉神經根和責任血管的顯露，術中均切斷了巖靜脈的部分分支，小腦梗塞和腫脹可能與切斷巖靜脈分支影響靜脈回流有關。有學者認為，兩側巖上靜脈之間存在交通吻合，選擇性切斷巖上靜脈或其部分屬支是可行的[8]。巖靜脈切斷后極少數患者術后可出現小腦、腦干水腫、梗塞或出血，切斷巖靜脈有一定的風險[9]。切斷巖上靜脈會給患者帶來不良反應，并發癥包括小腦水腫、靜脈梗塞甚至后顱窩血腫[10]。因此，術中應盡可能保留巖靜脈及較大分支，以減少小腦梗塞或出血的風險。

微血管減壓術治療三叉神經痛已成為治療三叉神經痛的首選方法[11]。術中責任血管的準確判定和三叉神經全程充分減壓是確保療效的關鍵。扎實的理論功底和嫻熟的顯微技術是減少術后并發癥的重要因素。

[1] 楊德寶，王之敏，蔣棟毅，等.顯微血管減壓術治療三叉神經痛術后復發與再手術[J].中華神經醫學雜志，2013，12(3)：308-310.

[2] 鄭捷敏，閆憲磊，陳家康，等.微血管減壓術治療36例原發性三叉神經痛療效分析[J].重慶醫學，2013，42(27)：3293-3294.

[3] 馬超，江普查，陳新軍，等.3D-TOF-MRA在原發性三叉神經痛微血管減壓術中的應用[J].臨床外科雜志，2014，22(11)：831-833.

[4] 任崇文，曲春城，王志剛，等.三叉神經痛責任血管術中判定及手術療效[J].中華醫學雜志，2013，93(19)：1482-1485.

[5] 朱蔚林，漆松濤.改良微血管減壓術治療原發性三叉神經痛療效分析[J].實用醫學雜志，2013，29(16)：2697-2700.

[6] Günther T，Gerganov VM，Stieglitz L，et al.Microvascular decompression for trigeminal neuralgia in the elderly：long-term treatment outcome and comparison with younger patients[J].Neurosurgery，2009，65(3)：477-482.

[7] Sindou M，Howeidy T，Acevedo G.Anatomical observations during microvascular decompression for idiopathic trigeminal neuralgia(with correlations between topography of pain and site of the neurovascular conflict).Prospective study in a series of 579 patients[J].Acta Neurochir(Wien)，2002，144(1)：1-12.

[8] 陳廣鑫，徐倫山，許民輝，等.三叉神經痛顯微血管減壓術中對靜脈壓迫的處理[J].重慶醫學，2013，42(11)：1280-1281.

[9] 馬凱，李勇杰，胡永生，等.三叉神經痛顯微血管減壓術中巖靜脈處理策略的研究[J].中華神經外科雜志，2015，31(1)：44-47.

[10]趙冬，劉祺，姬云翔，等.微血管減壓術治療原發性三叉神經痛217例體會[J].臨床外科雜志，2013，21(3)：190-192.

[11]種衍軍，陳劍，王召平，等.三叉神經痛顯微血管減壓術后長期療效及復發因素分析[J].中華神經外科雜志，2011，27(5)：449-453.

(本文編輯：楊澤平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.01.017

442000 湖北省十堰市太和醫院神經外科

2016-09-11)