機器人手術在泌尿生殖系統腫瘤中的應用進展

韓輝 黃康博

·專家筆談·

機器人手術在泌尿生殖系統腫瘤中的應用進展

韓輝 黃康博

機器人手術； 泌尿生殖系統； 腫瘤

手術機器人技術是近幾十年來最具有劃時代意義的手術技術革新。達芬奇機器人手術系統是目前唯一市場化的機器人輔助手術系統，第一臺達芬奇機器人手術是機器人輔助腹腔鏡下膽囊切除術。2000年，第一臺機器人輔助腹腔鏡前列腺切除術在巴黎完成，這也標志著機器人手術系統開始應用于泌尿外科領域[1-2]。我國于2006年底引進第一臺達芬奇機器人，截至2015年11月，各大醫院總裝機數達42臺，已累計完成各類機器人輔助腹腔鏡手術21 651例[3]。泌尿外科手術空間狹小，包含大量重建修復手術操作。泌尿外科是達芬奇手術系統應用最廣泛的領域。

一、機器人手術在腎癌中的應用

1.機器人輔助腹腔鏡根治性腎切除術(robot-assisted radical nephrectomy，RRN)：目前，機器人在腎癌手術中主要應用于腎部分切除術(partial nephrectomy，PN)或保留腎單位手術(nephron-sparing surgery，NSS)，而根治性腎切除術應用較少。機器人手術最大的技術優勢在于組織重建和縫合，而腎根治術屬破壞性手術，無需重建和縫合，理論上機器人更加適用于腎部分切除術。目前報道的資料也確實表明，接受RRN的患者臨床療效并未優于常規的腹腔鏡根治性腎切除術(laparoscopic radical nephrectomy，LRN)，盡管樣本量較小，隨訪時間也較短。一項小型臨床研究比較了局限性腎細胞癌(T1-2N0M0)患者行RRN和LRN，結果表明，RRN與普通腹腔鏡手術比較，術后腫瘤學預后無明顯差異，但手術時間明顯延長(主要是相比多出了機器人系統準備時間)，費用也大大增加。因此，RRN相比于LRN并無明顯優勢[4]。目前的證據表明，RRN并未優于LRN，且費用大大增加，它的使用應該根據患者個人情況權衡利弊，但是RRN仍然可以作為開展RPN的前期準備及熟練適應而有限開展。

2.機器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy，RALPN)：與腎切除術比較，腎部分切除術需要進行更為復雜的分離、切割和體內縫合。盡管部分腎切除術目前的金標準仍然是開放式腎部分切除術(open partial nephrectomy，OPN)，但是自從1993年第一例腹腔鏡腎部分切除(laparoscopic partial nephrectomy，LPN)開始出現后，OPN相比于LPN的劣勢逐漸顯示出來：切口大，疼痛重，住院時間長，恢復期長以及更多的圍手術期并發癥。不僅如此，有證據表明，腹腔鏡腎部分切除術后的無進展生存期和總體生存率與OPN比較無明顯差異，甚至手術出血量、住院時間、腎臟熱缺血時間(WIT)等重要預后指標上還優于OPN[5]。

2004年，Gettman等[6]報道了RALPN的安全性和易操作性。Masson-Lecomte等[7]進行了一項多中心前瞻隊列研究，包含了2007～2011年6個不同中心的265例NSS患者，其中220例接受RAPN，45例接受LPN。RAPN和LPN兩組的中位隨訪時間分別是7個月和18個月(P<0.01)，LPN組的年齡和美國麻醉師協會分數明顯高于RALPN組(P<0.05)。RALPN組有以下結果低于LPN組：WIT[(20.4± 9.7)分鐘(24.3±15.2)分鐘，P<0.05]，手術時間[(168.1±55.5)分鐘和(199.7±51.2)分鐘，P<0.01]，失血量[ (244.8±365.4)ml和(268.3±244.9)ml，P<0.05]，止血劑使用量[分別為78%和100%使用，P<0.01]，住院時間[(5.5±4.3)天和( 6.8±3.2)天，P=0.05]。同時，兩組術前術后肌酐水平、病理報告或腫瘤復雜程度都無明顯差別。

最近，Ji 及其同事進行了一項比較圍手術期RALPN和LPN結果的非隨機對照研究的Meta分析。這項Meta分析包含了23個研究，2240例患者，所有研究均為非隨機隊列研究，其結果表明，兩組的并發癥發生率、術后血肌酐變化、手術時間、失血量和手術切緣陽性率均無明顯差別。而機器人組術中轉開放術和根治術的幾率小于LPN組(P<0.05)，WIT和腎小球濾過率估計值(eGFR)變化值以及住院時間也小于LPN組(P<0.05)[8]。

LPN學習曲線較長，困擾缺少經驗的手術醫生，影響手術效果。RALPN手術時間上的學習曲線大大短于LPN[9]。

除此之外，腎部分切除術后腎功能與術中腎的WIT相關。Thompson說過這樣一句話：當腎門鉗夾住時每一分鐘都很關鍵[10]。而一些新興的手術方式可以有效的減少術中的WIT，如Sliding-Clip技術，zero ischaemia技術等，這些新技術在機器人的幫助下能發揮更好的效果[11]。

因此，機器人應用于腎部分切除術具有很大的前景，RALPN相比于OPN甚至LPN都有一定優勢。

3.機器人輔助腔靜脈癌栓切開取出術(robot-assisted laparoscopic inferior vena cava thrombectomy，RAL-IVCTE)：腎癌易并發下腔靜脈侵犯，形成靜脈癌栓。并發腔靜脈侵犯和癌栓生成的腎癌患者約占所有腎癌患者的4%～10%。當腎癌合并下腔靜脈癌栓時，患者有著極高的死亡率、復發率和較低的腫瘤特異生存率。對于合并腔靜脈癌栓，且無合并遠處轉移的腎癌患者，手術治療仍是首選的治療方式。但是，腎癌腔靜脈癌栓切開取出術(inferior vena cava thrombectomy，IVCTE)手術難度大，術中嚴重并發癥如出血和栓塞具有致命性，風險較高[12]。

Fergany及其同事將腹腔鏡技術引入了IVCTE中，隨即，許多中心都報道了腹腔鏡IVCTE的成功經驗。目前，開放IVCTE仍是下腔靜脈癌栓切開取出術的標準治療。 機器人技術逐漸推廣后，有關RAL-IVCTE的研究也開始出現。解放軍總醫院張旭、王保軍教授的團隊進行了一項臨床研究，結果發表在歐洲泌尿外科雜志上，他們納入了2013年5月～2014年7月的17例腎癌合并腔靜脈癌栓的入院患者，結果表明，所有患者手術順利完成，并且未轉為開放術。平均手術時間右腎和左腎分別為131分鐘(100～150分鐘)和250分鐘(190～275分鐘)，中位數失血量為240 ml(145～320 ml)，中位數下腔靜脈阻斷時間為17分鐘(12～25分鐘)。對于左腎癌，右腎癌中位數WIT為18分鐘(14～22分鐘)，有1例發生了下腔靜脈分支出血，隨后成功腔鏡下縫合止血。他們的結論為：RAL-IVCTE是安全有效的[13]。對于來源于左右側深入腔靜脈癌栓，他們也提出了不同的手術方式和體位來完成這種復雜的手術。

二、機器人手術在前列腺癌的應用

1.機器人輔助根治性前列腺切除術(robot-assisted radical prostatectomy，RARP)：前列腺癌根治術是機器人在泌尿外科領域最早的應用，同時也是目前機器人在泌尿外科應用最廣泛的手術。開放前列腺根治術(open radical prostatectomy，ORP)曾經是前列腺根治術的金標準。1992年第一例腹腔鏡前列腺癌根治術(laparoscopic radical prostatectomy，LRP)完成后，LRP進入了前列腺癌根治術領域。LRP創口更小，恢復更快，失血更少，但是手術難度極大，對手術技巧要求更高。LRP只能提供二維影像，對于前列腺癌根治術所需的精確縫合重建有著很大的干擾。這也造就了LRP極為陡峭的學習曲線。

而RARP的出現很好地解決了LRP的不足：它能提供更加清晰的三維影像和更為靈活的操作臂，并且學習曲線短。這使RARP一經出現馬上就在發達國家得到推廣。在發達國家，RARP即將取代開放式前列腺恥骨后根治術成為前列腺癌根治術最主要的手段。到2020年，美國預計會有80%的前列腺癌根治術由機器人完成。

機器人在前列腺癌根治術中的技術優勢非常明顯，機器人所擅長的精細的分離有利于淋巴結的清掃，減少了前列腺附近神經血管束、副交感神經的損傷；準確縫合保證了吻合的高質量，有利于控尿功能恢復；手術中精確保留前列腺側筋膜，有利于減少手術對患者性生活的影響。

目前，有關RARP優勢的循證醫學證據級別不夠高，但是現有的證據一致表明，RARP的手術切緣陽性率與開放根治術和腹腔鏡前列腺切除術無明顯差別，有的證據甚至表明優于兩種常規的手術方法。術后1年和3年無前列腺特異抗原(PSA)復發生存率與開放術和腹腔鏡手術比較無明顯差別。控尿能力和勃起功能是前列腺根治術后對生活影響最大的兩個指標，沒有證據表明二者1年內尿失禁發生率有明顯差別[5，14]。Haglind 等[15]進行了一項前瞻性非隨機對照試驗，對比了14個中心的RARP和開放恥骨后前列腺癌根治術，發現勃起功能障礙發生率RARP組為70.4%，顯著優于RRP組的74.7%，校正OR值為0.81(95% CI 0.66～0.98)。尿失禁發生率比較無明顯差異，分別是21.3%和20.2%，OR值為1.08(95%CI 0.87～1.34)。切緣陽性率比較無明顯差異(分別是21.8%和20.9%)，校正OR值1.09(95% CI 0.87～1.35)。RARP引起的出血明顯少于開放前列腺癌根治術。有專家認為，LRP、ORP、RARP三者比較，RARP手術時間、出血量、術后疼痛、PSA生化復發、住院時間、術后尿控及性功能恢復方面均為最佳[10]。

2.盆腔淋巴結清掃術(pelvic lymph node dissection，PLND)：根治性前列腺切除術中盆腔淋巴結清掃范圍和個數與患者預后密切相關，淋巴結清掃個數越多，患者預后更好。有研究表明，盡管PLND會帶來一些并發癥，如淋巴囊腫甚至神經損傷。但是權衡利弊，PLND依然是利大于弊。并且，擴大盆腔淋巴結清掃能帶來更大的收益風險比，因此，局部淋巴結清掃術更應該作為一個診斷分期的手段。

RARP過程中進行PLND有效而安全。針對有人懷疑RARP是否會影響PLND清掃的淋巴結個數，Guillaume Ploussard及其同事將1990～2012年的相關研究進行了系統回顧，結果表明，RARP和其他手術方式淋巴結清掃個數、淋巴結陽性率以及術中和術后并發癥發生率比較無差異。

機器人本身并不會限制盆腔淋巴結清掃的操作，機器人輔助下淋巴結清掃數量和陽性率都不受影響，但是實際操作過程中有報告機器人行PLND淋巴結清掃個數較少，這種差異可能主要是由手術醫師操作不夠熟練，導致難以清掃到下部盆腔造成的，這與機器人技術的學習曲線有關。因此，在機器人輔助下行擴大盆腔淋巴結清掃安全、有效[16]。

三、機器人手術在根治性膀胱切除術的應用

1.機器人輔助根治性膀胱切除術(robot-assisted laparoscopic radical cystectomy，RALRC)：對于肌層浸潤型膀胱癌和高復發風險的非肌層浸潤型膀胱癌，開放根治性膀胱切除術(open radical cystectomy，ORC)再加上尿流改道是治療金標準。盡管人們對盆腔解剖的認識加深，相關手術技巧提高，ORC依然伴有相當高的圍手術期并發癥發生率。

腹腔鏡根治性膀胱切除術(laparoscopic radical cystectomy，LRC)出現后，與LRP一樣，由于其技術上的高難度，并沒有得到廣泛應用。

機器人技術對復雜的膀胱癌根治性切除術具有極大幫助，越來越多的手術醫生已經將機器人技術引入膀胱癌根治術。

達芬奇機器人有利于前列腺尖部的分離，可保留恥骨前列腺韌帶及尿道括約肌，相對延長尿道殘端，有利于尿道新膀胱的吻合，且利于進行目前常用于根治性前列腺或膀胱切除的保留神經技術。與常規腹腔鏡手術比較，RALRC在單純切除手術上并無明顯優勢，其優勢主要在于重建及腔內縫合，以及尿流改道中采用體內回腸通道(bricker手術)或原位新膀胱術。

盡管沒有高質量的證據(都存在較大的選擇偏倚)證實RALRC相比ORC安全性和并發癥發生率更低，但目前資料至少可以表明，RALRC圍手術期和長期預后至少不差于ORC。Nix和其同事進行了一項關于ORC和RALRC的隨機對照研究，結果表明 RALRC組平均失血量(258和575 ml，P<0.01)，腸通氣時間(2.3和3.2天，P<0.01)，腸蠕動時間(3.2和4.3天，P<0.01)都優于ORC組，而RALRC組和ORC組的平均淋巴結清掃數比較無明顯差別，分別為19個和18個。表明RALRC在預后上不差于ORC，而一些并發癥的發生率及術后腸道功能的早期恢復優于ORC。同時，術者的手術技巧對RALRC的腫瘤預后影響很大[10]。

2.尿流改道：目前沒有充分的臨床證據表明RALRC尿流改道術后一些相關并發癥少于ORC和腹腔鏡，但是大多數手術醫生都認為機器人對尿流改道的操作具有較大幫助，可以提高術后尿控水平。腹腔鏡下膀胱切除術后，在體表的小切口外行尿流改道仍是最廣泛應用的重建術式，然而，最近的一些臨床試驗對比了RALRC進行體內尿流改道和RALRC體外尿流改道，結果表明體內尿流改道盡管手術時間較長，但是與之伴隨有相同的并發癥發生率和更長的儲尿時間。二者臨床療效差異不大，因此實施哪種重建方式取決于術者對哪種方式更熟練[17-18]。

四、睪丸癌腹膜后淋巴結清掃術

睪丸癌淋巴轉移是最常見的轉移途徑，其中，最主要的是腹膜后淋巴結轉移。腹膜后淋巴結清掃術(retroperitoneal lymph node dissection，RPLND)是轉移性睪丸癌的常規治療手段，其治療價值和分期作用已經被完全證實。然而由于RPLND切口大和對胃腸組織干擾較多，伴隨而來嚴重的并發癥和延長的恢復期是該手術難以避免的一大缺陷。當腹腔鏡腹膜后淋巴結清掃術(laporascopic retroperitoneal lymph node dissection，L-RPLND)出現后，很快就有研究表明，其可以有效減少RPLND的失血量、住院時間以及加速術后恢復。還有研究表明，其對于化療后患者也是安全有效的。但盡管如此，基于陡峭的學習曲線、醫師個人手術例數不足和手術的高難度，L-RPLND并沒有得到廣泛的應用，同時L-RPLND術中易損傷血管，化療后L-RPLND難度成倍增加。目前，L-RPLND更多地被用來作為一種分期活檢手段，而非治療手段。

2006年，第一例機器人輔助腹膜后淋巴結清掃(robot-assisted retroperitoneal lymph node dissection，RA-RPLND)由Davol報道，隨后越來越多的人開始進行RA-RPLND的研究[19]。William及其同事報道了3例接受改良RA-RPLND的I期非精原細胞生殖細胞瘤，所有患者都在術中保護了交感神經，3例患者都沒有發生任何并發癥并在術后第2天出院，清掃淋巴結12～33個，隨訪1年未發現任何復發跡象，并且3例患者都為順行射精[19]。這項研究包含了18例患者，其中15例患者完全行RA-RPLND，而另外3例患者術中轉為開放(基于術中視野暴露不夠，機器人功能障礙以及出血等原因)。次要并發癥發生率17%，清掃淋巴結平均為22個，18例患者中有8個淋巴結呈陽性，其中5例為化療后RA-RPLND。平均隨訪22個月后，所有患者均無腹膜后淋巴結轉移，而17例非精原細胞生殖細胞瘤患者中有2例患者在肺中發現了復發灶。實施了神經保護的患者中91%保持了順行射精。所有患者均無需行術后化療。未行術前化療患者與實施了術前化療的患者一系列預后指標和并發癥發生率均無明顯差別。這些研究表明了RA-RPLND的安全性和可行性。最近一項研究還比較了L-RPLND和RA-RPLND，兩組都實施了改良單側RPLND。最后的結論是兩組預后和安全性沒有差別。

目前缺少有關RA-RPLND的大樣本研究，但機器人系統本身技術優勢不言而喻，其靈活的操作臂和清晰的成像可以幫助術者保護精細的神經及其他復雜手術操作。RA-RPLND的腫瘤長期預后和功能預后有待于進一步研究。

五、展望

隨著機器人不斷更新換代，其在減少并發癥和幫助組織重建的優勢會得以更充分顯現，機器人手術的適應證會變得越來越廣泛，例如從一些局部腫瘤手術拓展到進展期腫瘤手術。這將會極大地挑戰開放手術和腹腔鏡手術在一些手術中的固有地位。

機器人手術的實施方式也可能發生變革，遠程機器人手術將會在不久的將來得到應用，這一技術需要解決的問題是遠程操控所帶來的延遲。

高昂的使用費用仍然是機器人技術普及的一大障礙，但手術效率的提高、住院時間的縮短以及微創治療的效果使得機器人技術越來越有性價比[10]。機器人輔助手術在目前在幾個主要的泌尿生殖腫瘤手術中都占有重要的地位，在一些手術中其應用價值大于腹腔鏡，隨著其使用成本的下降，機器人技術的性價比會進一步提高。

泌尿外科在今后將會繼續扮演手術機器人的“主要戰場”，盡管在本文提到的幾種泌尿生殖系統腫瘤中，機器人手術目前還缺乏高質量的臨床證據支持，但在不久的將來，機器人手術很可能將成為泌尿腫瘤根治術的金標準，這有待于進一步的臨床研究。

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(本文編輯：彭波)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.01.009

510030 廣州，中山大學腫瘤防治中心泌尿外科

2016-11-17)