甲狀腺術中神經監測指南解讀

吳耀華 白露敏 代文杰

·專家筆談·

甲狀腺術中神經監測指南解讀

吳耀華 白露敏 代文杰

甲狀腺腫瘤； 甲狀腺手術； 神經監測

國際神經監測研究組織與歐洲內分泌外科學會聯合，自1993年開始的近15年進行多學科研究，收集了近八千例的神經監測病例[1]。2010年發表喉返神經術中神經監測指南，2013年發表喉上神經外支監測指南，由來自內分泌科、頭頸外科、腫瘤外科、病理科、麻醉科、耳鼻喉科的專家共同制訂，旨在標準化使用方法，提高神經監測質量，減少監測技術缺陷，減少術中神經監測(IONM)的不確定性。重點研究相關術中電生理的數據及術后聲帶功能，闡明IONM的局限性，確認有必要進一步研究。指南通過多次更新，國內于2013年發布甲狀腺及甲狀旁腺術中神經電生理監測臨床指南，于2016年發布詳盡的喉上神經監測指南。本文著重解讀及對比國內外神經監測指南的相關要點。

聲音評估要點

聲音評估的結果包括患者對聲音質量的看法、他人的看法以及相關專業檢查結論。聲帶運動障礙包括聲帶麻痹或聲帶固定。語音障礙的可有失聲，發聲困難，持續性或間歇性呼吸困難，聲音嘶啞，聲帶疲勞，體積縮小和音調改變。國際聲音評估指南僅適用于成人(18歲或以上)，涵蓋術前、術中或術后的喉鏡檢查、聲音評估、神經管理和干預措施[2]。

一、術前聲音評估

術前醫生應詢問患者手術前有無任何變化或聲音嘶啞，應完成術前喉檢查進行嗓音評估，應與患者討論

術后聲音變化的危險因素，可能的手術風險，這些風險可能包括喉返神經及喉上神經外支損傷和插管創傷涉及的潛在語音變化。較大的結節性甲狀腺腫，腺外浸潤或二次手術可能會增加聲音變化的風險。應告知患者術后聲音評估，如果聲音改變持續超過2周，有改善的聲音的方案。

目前，只有6.1%～54.0%的甲狀腺患者進行術前喉鏡檢查[3-5]。術前喉鏡檢查聲帶活動度，如果患者的聲音是受損的，考慮侵襲性甲狀腺癌的可能性，誤診可能，并區分醫源性或疾病相關的聲帶損傷，評估手術風險，手術范圍，術中技術。即使聲音是正常的，國際神經監測研究組建議所有患者行術前和術后檢查，國家綜合癌癥網絡(NCCN)建議包括甲狀腺惡性腫瘤患者術前行喉鏡檢查，英國甲狀腺協會推薦懷疑惡性或頸部手術史者行術前喉鏡檢查。3.5%可發現術前聲帶麻痹，6.5%可發現聲帶固定[6-7]。纖維喉鏡、喉頻閃喉鏡視頻檢查是更詳細的功能檢查方法，可評估聲帶運動及振動性和對稱性，可以幫助確定微弱的聲帶運動與神經病變的變化，但應用不廣泛。頻閃喉鏡敏感性達97.9%，特異性為63.2%，陽性預測值為95.9%，測試效率為94.41%[8]。醫生應告知麻醉師術前評估結果，確保麻醉醫生可適時的提前進行麻醉調整。

二、術中聲帶監測

術中插管及麻醉的聲帶監測旨在防止神經損傷。一個長期插管既往史應該提醒麻醉醫生聲門或氣管狹窄可能性。氣管套囊位置毗鄰喉上或喉返神經可能產生語音功能障礙，往往持續不超過24小時[9-10]。術中氣道損傷會在術后出現氣道梗阻、出血和氣道水腫造成喘鳴的風險。不推薦術中單次靜脈注射皮質類固醇，雖然可能緩解喉返神經的水腫，減少術后疼痛，惡心，嘔吐，但會對患者的術中監測產生不良影響[11]。

三、術后聲音復查

任何外科手術后的短期插管，都可能影響聲音質量，出現嘶啞，咽喉痛等癥狀，麻醉后的聲音變化可能持續長達14天，要注意與神經損傷鑒別[12]。糖皮質激素類藥物是有效的炎癥反應抑制劑，并已被用于圍手術期管理，但可能會影響術后暫時的和早期的聲音變化。術后評估的太早會出現假陽性，由于聲帶的治療最佳時間是小于3個月以下的損傷，所以推薦最佳的語音評估時間為2周和2個月之間[13-15]。常見的評估方法有喉鏡，嗓音障礙指數(VHI)，GRBAS(等級，粗糙度、呼吸、乏力、應變)，聲學的測量分析使用多維語音程序(MDVP)[2]。

甲狀腺手術喉返神經損傷率為5．0%～10.0%，術后暫時性聲帶麻痹的發病率為9.8%，永久聲帶損傷患者中75.0%的人出現單側聲帶固定，吞咽困難多達56.0%[16-19]。呼吸困難、發音困難是最常見的聲帶固定體征，約44.0%，顯著影響患者的工作和生活，可能需要更多時間恢復或改變工作來適應永久性發聲障礙。聲音的變化可能包括聲音嘶啞、無力或難以調整的音量或音調[18]。可能有呼吸困難，呼吸急促，說話容易疲倦，或持續咳嗽或吞咽時嗆咳。評價聲帶注射治療的患者，超過一半(約62.5%)早期注射時間(≤6個月)能夠保持足夠的聲音不需要手術重建，而100%的晚期患者需要手術重建[20]。聲音可能會在幾個月內穩定下來，但喉神經可能需要1年以上的時間來治愈。一些數據表明，早期治療有助于改善預后，但沒有任何治療方法可以恢復聲帶的正常生理功能。因此，甲狀腺術后早期持續的聲音變化的識別是重要的。永久性雙側聲帶固定可能需要氣管造口術或其他氣道干預措施。

麻醉要點

成功的喉返神經和迷走神經的監測需要麻醉師合作。重要的是要告知麻醉前聲帶檢查結果，明確監測程序啟動前的麻醉師監測，告知麻醉師監測中不使用肌松劑及監測結束的時間。

一、麻醉藥物的選擇

麻醉必須評估每個患者來調整保持患者麻醉適宜，同時適應各種合并癥和并保持恰當的監測信號。最具挑戰性的是當監測技術對吸入麻醉藥(IH)和/或肌松劑(NMB)敏感時，一些監測方法如聽覺誘發的腦干反應對兩者都不敏感，肌電圖對肌松劑敏感，誘發電位只對吸入性麻醉藥敏感，經顱刺激運動誘發電位對吸入性麻醉藥和肌松劑都敏感。麻醉師可自由選擇對周圍神經和肌肉影響很小的初始IH，包括異氟醚、地氟醚、有或沒有氧化亞氮。全靜脈麻醉技術也可以使用，這可能包括丙泊酚和阿片類藥物如瑞芬太尼、芬太尼或是舒芬太尼，但要注意兒童和成人丙泊酚輸注綜合征[21]。以拇內收肌的松弛程度(通常用于評估肌肉活動度和經皮電刺激神經肌肉阻滯程度)評估聲帶和其他喉肌活動。每種肌松劑都一定程度上影響最佳的監測反應，使術后預測方案不太準確。國內指南建議，中短效肌松劑小于常規劑量，推薦使用1倍的ED95非去極化中效肌松劑，術中神經監測結束前避免追加肌松劑[22]。2010版國際喉返神經指南則推薦使用短效肌松藥，但如果想得到一個最準確的監測結果，研究小組強烈反對術中使用任何肌松劑。由于麻醉的平面太輕，肌電圖基線是高的，很難區分自發性活動和誘發電位，所以麻醉深度必須足夠避免聲帶的任何自發活動。

二、標準氣管內插管的放置

由于由中立位變動為外展位時，接觸電極會錯位且插管深度會改變，建議先將擺好的頸過伸后仰位固定后再進行麻醉置管。置入的氣管內管表面暴露在聲門水平，電極的下端一般放置在氣管導管套囊邊緣約7～10 mm以上，重要的是粘合劑墊電極被放置并牢牢地壓在氣管內管上，沒有任何間隙且與電極本身不重疊。發現氣管導管較小時，修剪可能需要的電極側邊。導管的大小應滿足最佳的電極與聲帶接觸(目前常見6號、7號、8號，大多數成年人通常選7號)，選擇最大的但安全的氣管內管，這提高了阻抗并且沒有任何如聲帶、喉損傷或聲帶肉芽腫的副損傷。不應用利多卡因乳膏和其他管潤滑劑，管芯放置可有或無。在聲帶的水平有混合唾液會導致信號改變，術前使用甘羅溴銨或者術中吸入干燥劑，可能會有幫助。麻醉師和外科醫生應該注意暴露電極相對于聲帶的旋轉程度和暴露電極的插入深度。氣管內管的旋轉度(連接左右電極)是麻醉的一個新的參數，麻醉醫師右手往往在不經意間順時針(通常約30°)旋轉管，旋轉誤差通常需要逆時針校正，可在暴露的電極上緣的十二點放置一支筆幫助防止氣管插管時旋轉的錯誤。置管深度和身高、年齡、體重、或體質指數相關，亞洲男性的標準的氣管置管深度平均為(20.6±0.97)cm，女性為(19.6±1.0)cm[23]。根據經驗，發現設備主要相關問題與錯位的氣管內管記錄電極有關的約3.8%～23.0%，Lu等[23]認為，注意初始管放置，94.0%的管可能放置最佳，5.7%插管置管需要矯正，其中50.0%氣管導管需要上提，50.0%要求氣管導管拔出[24-25]。氣管內導管的有效放置，大大降低了術中遇到的整體監控問題。

置管結束后常規驗證，良好的阻抗和良好的呼吸變化兩方面說明置管電極位置在聲帶水平且接觸良好。兩種常見的輔助方法：(1)呼吸變化：EMG可見“呼吸基線的變化”，即在麻醉誘導時間窗可見30～70 μV的粗基線小波形，提示自發呼吸活動或喉抽搐，其不需要其他儀器輔助觀察，但觀察時間短，需迅速鎮靜患者。(2)直視下纖維喉鏡或視頻喉鏡檢查，這種方法由于會引起電極錯位或唾液分泌，故不常用，但是最準確的判斷方法。還有“TAP實驗”，但機制不明，不建議使用[23]。

術中神經監測要點

文獻及回顧國際研究小組成員累積的經驗表明，重復性的刺激喉返神經或迷走神經與神經損傷是不相關的，進一步刺激迷走神經與緩慢性心律失常或痙攣無關，監測器與心臟起搏器等不影響，與雙極、高清減速機也互不影響，并已安全地應用于兒童和成人[2]。

一、基本設備及參數設置要點

記錄電極(包括聲帶表面電極，聲帶針電極，環槳電極)，接地電極和氣管導管，各種不同的刺激電極(包括單極和雙極神經刺激器)刺激探針，接地地極，界面盒，抗干擾靜音檢測器，患者模擬器，EMG監測儀和音頻設備(兩者至少有一項或者均有)。

記錄電極和刺激電極探頭需要接地，小的接地電極是通過粘合劑或皮下針電極放置在肩上或劍突處皮下。國內外指南均指出，電極阻抗<5 kΩ且阻抗差值<1 kΩ，EMG基線波動在10 μV左右，應設置為一個適當的閾值在100 μV，2013版中國指南刺激探針電流設置在1～3 mA，2010版喉返神經指南建議1～2 mA[2，22]。監測設備遠離電外科設備10英尺以上，并連接抗干擾靜音監測器，刺激探針位于無菌區，記錄電極應盡量接近術區，刺激電極刺激時應遠離神經[2，22]。

二、術中信號丟失要點

手術分離前進行閾上的迷走神經刺激，可以驗證IONM系統功能，因此確保后續喉返神經監測的準確性。分離神經后的閾上的迷走神經刺激使術后聲門功能預測試驗是最準確的。Dralle等[26]的研究已顯示了IONM喉返神經較高的靈敏度，略高特異性，較高的陽性預測值，和迷走神經的稍微高的陰性預測值。

目前最為關注的是出現術中信號丟失的問題。外科醫生第一步應評估喉抽搐反應，在環狀軟骨背面觸診環杓后肌，檢查是否出現喉部顫動。如果喉抽搐反應是存在的，然后是迷走神經刺激側的監控系統正在運行，也就是說，你正在對功能神經提供電流，神經功能是有保證的，監測系統功能障礙是存在的，這功能障礙是在記錄側。在大多數情況下，記錄側功能障礙意味著氣管內管電極錯位，錯位可能是氣管內管的深度相對于聲帶水平不足或過度或氣管內管旋轉，電極端回縮往往可能發生在大的胸骨下或在頸部腫塊移除后，氣管內管相關問題的另一個原因可能是唾液匯集在聲門水平。也應該考慮可能性極小的接地的記錄電極是錯的。接地電極通過排汗可脫落或移位，粘接的接地電極粘性隨時間的推移而降低并可能無法取得良好的皮膚接觸，接地電極很容易檢查和重新定位。對側迷走神經刺激是除了喉觸診之外的又一個選擇，特別是在計劃行雙側手術時。如果對側迷走神經也不能顯示好的肌電信號，可能是記錄側的問題，研究如前所述。調整后，刺激同側喉返神經，若信號仍弱，則刺激對側迷走神經，如果對側迷走神經刺激正常，提示神經損傷可能。

如果不存在喉顫動，必須考慮到刺激側的錯誤，刺激電流未有效傳遞。刺激探針可以在肌肉檢查以確定其抽搐，必須記住，喉返神經必須有足夠的電流刺激，當神經從筋膜分離并完全干燥，首先給初始的閾下刺激為0.3～0.4 mA的刺激水平，并給予最大的去極化刺激在0.8 mA。如果當前的電流沒有反應，可能會考慮探頭故障，并可能考慮換一個新的探針，還必須在接口盒處檢查刺激側的連接。偶爾患者出汗，皮膚的接地電極可能會脫落。如果與刺激側系統相關的組織被查驗過了，必須考慮是否被刺激的結構不是神經。在這種情況下，迷走神經是安全網，迷走神經是如此之大，所以它作為一種神經解剖很容易證明確認。排除上述原因后，必須考慮是否已經應用了肌松劑[2]。

如果當初始肌電信號良好，以閾上電流刺激神經，監測儀器靜音，無信號或信號大幅下降超過初始信號100 μV的50%，且喉鏡下聲帶運動固定或受限，喉運動消失，則判定為LOS。此時，仔細逐點回顧LOS的細則仍然不能檢測出任何問題，外科醫生必須高度懷疑神經損傷。

在損傷中，幅度降低應與肌電反應潛伏期相一致。此時應考慮病變部位的確定及最優的對側手術時機。外科醫生應努力識別損傷的神經段，從喉返神經的最遠點(即在喉神經入口)從遠端到近端刺激，連續檢測整個已被分離的神經段，來確定信號損失的神經段。這樣的段的識別可以讓外科醫生回顧手術的操作，并可更好地了解較可能受傷的特定段的手術操作，如過度牽引，壓縮，或鉗夾。通過手術神經監測確定的出現神經損傷可分為兩種基本類型。首先是一個明確的喉返神經損毀段，我們稱為1型喉返神經損傷，節段性損傷。如果有神經上的鉗夾或縫合，可能會潛意識的糾正這個問題，避免永久性的喉返神經損傷。全喉返神經和迷走神經不導電，這意味著與病灶相一致的完全損傷，我們稱為2型喉返神經損傷，完全型損傷。根據手術過程及特點分析神經損傷的原因，以決定繼續觀察、修復或結束手術。

三、術中異常結果分析要點

我們將肌電圖(EMG)異常，聲帶功能正常稱為假陽性結果，將EMG正常，聲帶麻痹稱為假陰性結果。當出現這兩種情況時，我們要考慮以下可能性：(1)麻醉故障：已用肌松劑或膽堿酯酶拮抗缺失。(2)設備故障：最典型原因是氣管內管的定位問題，以及常見的探針故障包括探針缺陷、探針的連接電線、地面電極連接不當，肌電圖電極短路(左右接觸)或接口連接器盒保險絲熔斷，記錄電極和刺激電極的電纜纏結，監視的閾值設置太高或監視音量太低。(3)操作原因：同時使用電灼手術器械、刺激器，兩個金屬器械同時打擊，持續時間使用的電灼、抑制噪音電纜使聽覺與視覺監測破壞。(4)固有原因：刺激電流不足或電流傳遞不足，血和筋膜覆蓋在神經表面探針神經接觸不良，由于刺激電流是脈沖的，所以探頭必須在神經上停留足夠長的時間，才能有一個脈沖刺激到神經。近距離電流刺激神經，電流的擴散，2 mA比1 mA更常見，最好把刺激電流降至0.5～0.8 mA水平，很少使用這種方法。另一個選擇是把閾值從100 μV到200 μV。經氣管分流的電流刺激，可能是喉返神經緊鄰氣管的原因，尤其是左側氣管旁區或在Berry韌帶。(5)遠端刺激與受傷的神經段相聯系。(6)冷水灌溉，長期使用雙極的熱量回到喉返神經，患者在淺麻醉中，即使沒有直接刺激，也可能有一個自發連續的肌電信號。(7)階段性假陽性結果與呼吸時氣管導管套囊放氣讓空氣逆行回流通過聲門有關[2]。

小結

IONM用于識別喉返神經，解剖輔助跟蹤神經和所有分支，術后神經功能預測和病變部位的鑒定。國際神經監測指南是國外多位專家根據臨床數據及治療經驗達成的共識，與國內處理有一定差別，因此我們臨床使用IONM要結合指南的同時根據具體情況展開。通過提高操作技術，掌握要點，規避存在的問題，有望將術中神經損傷率進一步降低。

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(本文編輯：彭波)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.01.008

150001 哈爾濱醫科大學附屬第一醫院甲狀腺乳腺外科

代文杰，Email：Davidhmu@163.com

2016-12-22)