精準醫學時代門靜脈高壓癥新斷流術的進展

李濤 楊鎮

·專家筆談·

精準醫學時代門靜脈高壓癥新斷流術的進展

李濤 楊鎮

門靜脈高壓癥； 門奇斷流術； 微創外科

中國版的精準醫學計劃應該包括精準就醫和精準醫療兩個部分[1]。門奇靜脈斷流術是手術阻斷門奇靜脈間的反常血流，以達到預防和止住門靜脈高壓癥所引起的食管胃底曲張靜脈破裂大出血。隨著精準醫學的發展，門靜脈高壓癥斷流術治療也出現了許多新的術式。

一、選擇性賁門周圍血管離斷術

賁門周圍血管離斷術于1966年由埃及學者Hassab提出，包括切除脾臟、經腹離斷胃底賁門及腹腔段食管周圍所有的血管。同期，日本學者Sugiura提出經胸腹聯合斷流術，實質是將經胸食管橫斷術(Walker術)和Hassab術合為一體，集中二者的優點，這是一種較徹底的斷流術，但創傷甚大。國內從20世紀70年代起開展Hassab術，Yang等[2]強調斷流術要完全、徹底，尤其是要結扎和離斷高位食管支、異位高位食管支和胃后靜脈，這是斷流術成敗的關鍵。經過四十多年的臨床實踐，發現該術式仍有較高的出血復發率，手術創傷并不小，有的并發癥也較嚴重，關于斷流術的研究遠未結束，仍有完善改進的必要。我們認為以下原因可造成斷流術后再出血：(1)血管離斷的范圍不夠大或僅予以縫扎，遺漏了形成靜脈曲張的主要輸入靜脈；(2)血管離斷的范圍太大，過多地破壞了門奇靜脈間的側支循環，不僅術野創面大，還造成內臟淤血；(3)門靜脈壓力居高不下，被離斷的側支循環又重新形成；(4)胃黏膜淤血、缺血，導致胃黏膜病變出血；(5)繼發門靜脈系統血栓。

為了克服上述弊端，我們以Hassab術和Sugiura術為基礎，借鑒中國古代傳說中大禹“疏導”與“堵截”相結合的治水理念，提出選擇性賁門周圍血管離斷術，此術式要求：(1)保留胃左靜脈的主干和它的食管支(食管旁靜脈)，逐一離斷食管旁靜脈進入食管下段的穿支靜脈。(2)離斷胃左靜脈的胃支和它的進入胃底賁門及胃小彎側胃壁的穿支靜脈。目的是保留胃左靜脈的主干以及食管旁靜脈的完整，以保證部分門靜脈血經胃冠狀靜脈→食管旁靜脈→半奇靜脈的分流，并最大限度地減少手術創傷[3]。

該術式有以下優點：(1)兼有分流術和斷流術的優點，這樣既能達到徹底斷流的目的，又不過多地破壞門奇靜脈之間的自發性分流，維護了機體的代償性反應。(2)屬于精準斷流術，毋需解剖胃胰襞，不必離斷高度曲張并伴有血管病變的胃左動、靜脈主干和食管旁靜脈，因而創傷小，降低了手術的風險和術后并發癥。(3)緩解胃壁的淤血狀況，降低胃黏膜病變出血的發生率。(4)降低門靜脈系統血栓的發生率。(5)遠離肝門操作，對肝門解剖結構干擾不大，不妨礙日后可能實施的肝移植術。(6)緊貼胃壁選擇性離斷胃左動脈的分支，不僅減少胃的動脈供血，緩解胃的淤血狀態，而且能保留可能存在的、發自胃左動脈主干的迷走肝左動脈(約占15%)。

雖然選擇性賁門周圍血管離斷術取得初步成效，是現階段適合我國國情的術式，但還有待從不同的角度綜合分析其優劣，包括臨床、實驗室、影像學、生活質量、經濟學分析以及長期隨訪觀察等，然后根據各指標的權重系數得出科學的結論。

二、門奇靜脈斷流術是否要同時行脾切除術

國內大多數學者主張在實施斷流術時先行脾切除術，脾切除術己成為斷流術的重要組成部分之一。其理由是巨脾切除可降低40%左右的門靜脈血流量，消除胃脾區高血流狀態，有利于胃底大彎側血管的離斷，可糾正脾功能亢進。另外，巨脾屬于病理脾，有促進肝硬化的作用，還損傷免疫功能，故主張切除巨脾。國際、國內學術界一直認為，并非所有的門靜脈高壓癥患者均需常規行脾切除術，脾功能亢進僅是實驗室檢測異常，并不需要處理，甚至可以忽略[4]。應根據個體化的原則決定是否行脾切除術。

1.脾切除術的指征：(1)脾腫大Ⅲ級及Ⅲ級以上者，即脾腫大超過臍平線或橫徑超過臍中線。(2)重度脾功能亢進：白細胞(WBC)<3.0×109/L，血小板(PLT)<30×109/L。(3)Ⅱ級脾腫大需合并上消化道出血史或明顯脾功能亢進才能列入。(4)肝功能分級標準達到Child A或B級，無明顯心、肺、腎功能障礙。(5)出血性休克患者應先抗休克冶療，待生命體征穩定后或在積極抗休克冶療的同時，行急診切脾手術。

2.脾切除術的禁忌證：(1)巨脾切除操作有時相當困難，一旦損傷脾門的血管可發生難以控制的大出血，脾臟周圍有廣泛的血管性粘連時，可造成創面廣泛滲血，嚴重者可導致休克和死亡，或傷及鄰近器官而致術后嚴重的并發癥，條件不允許時禁忌強行切除脾臟。(2)門靜脈高壓癥時脾與周圍臟器和后腹膜之間形成廣泛的側支循環，行巨脾切除則破壞了這些側支循環，在一定程度上能增加門靜脈壓力。(3)肝功能分級差，合并黃疸、腹水和凝血機制紊亂的患者，則巨脾切除或部分切除的危險更大。因此，某些危重患者可不切除脾臟。(4)遠端脾腎分流術要求保留脾臟。(5)廣泛和快速形成的脾靜脈血栓累及腸系膜上靜脈和腸系膜下靜脈，可引起威脅生命的腸梗死。門靜脈血栓不利于肝移植，有條件做肝移植的患者脾切除術應謹慎從事。(6)8歲以下的患兒尤其應避免切除脾臟。脾切除可影響患兒的發育，并可能引起脾切除術后兇險性感染(OPSI)。

三、新一代外科手術器械和腹腔鏡技術在斷流術中的應用

1.新型手術用切割、止血、吻合系統的應用：主要有超聲刀、LigaSure結扎切割閉合系統、Endo-GIA切割縫合器、Hemo-lock血管閉合夾和各種吻合器等。這些器械在多種斷流術中均有應用，如經胸行食管橫斷術(Crile，1950和Walker，1960)，經腹胃底曲張靜脈結扎術(1956，Welch；1956，蘭錫純)，胃底橫斷吻合術(1950，Tanner)，食管下端胃底切除術和全胃切除術(1947，Phemister)和經胸腹聯合斷流術(Sugiura-Futagawa，1973)等，簡化了手術步驟，視野清晰，便于精細操作，節省手術時間，減少出血量，實現了斷流術的械機化、智能化操作[5]。

2.腹腔鏡脾切除術和賁門周圍血管離斷術：1991年Delaitre等報道首例腹腔鏡脾切除術應用于臨床以來，腹腔鏡脾切除術已成功用于切除正常大小的脾臟，與開腹脾切除手術比較有較多優點，現已成為血液病脾切除的金標準[5]。隨著手術經驗的積累和新手術器械的問世，腹腔鏡脾切除術也可用于巨脾切除和賁門周圍血管離斷術。不過，歐洲內鏡外科協會(EAES)近期公布的腹腔鏡脾切除術臨床應用指南仍然將巨脾、肝硬化和門靜脈高壓癥作為腹腔鏡脾切除術的禁忌證[6]。肝硬化患者多伴凝血機制紊亂，內臟血管壓力高，極易破裂，脾周又有廣泛粘連，巨脾取出也不易。因此，腹腔鏡脾切除術和賁門周圍血管離斷術雖不是絕對禁忌證，但應謹慎從事，并做好隨時中轉開腹的準備，避免出現“切口小，損傷大”的結局。(1)使用超聲刀和LigaSure血管閉合系統處理脾周韌帶和血管：具有快捷、止血可靠的優點，可降低手術風險，是較理想的腹腔鏡手術器械。(2)脾蒂處理是關鍵：如為集中型脾蒂，脾臟過大，脾蒂過厚，組織致密不易分離時，可使用腹腔內直線型Endo-GIA離斷一級脾蒂，但容易損傷胰尾，導致術后胰漏的風險較高，手術費用也增加。分散型脾蒂(約占70%)的脾動脈主干較短，但脾葉動脈較長，進入脾門的范圍較廣，分為脾上、極動脈，此時可用LigaSure和Hemo-lock血管閉合夾處理二級脾蒂。有學者主張切脾前最好先分別結扎脾動、靜脈，這樣既可控制脾蒂，從而降低大出血的風險，又可縮小脾臟的體積，增加操作空間。主張聯合使用7號絲線結扎和Hemo-lock血管閉合夾雙重夾閉脾動、靜脈。處理脾蒂時盡量不用鈦夾，因為術中一旦發生出血，鈦夾會妨害切割釘合器的止血作用。二級脾蒂離斷法行巨脾切除不僅可以避免應用切割閉合器帶來的高昂的醫療費，也可以避免因使用切割閉合器可能造成釘合不全、脫倉或使用不當而引起大出血或胰尾損傷的風險[7]。(3)取脾方法：將脾臟裝入結實的取物袋中，經左下腹Trocar切口提至腹壁，可以選擇延長切口取出脾臟，或者以卵圓鉗及旋切器充分粉碎脾臟后再分塊取出。(4)使用超聲刀和LigaSure進行賁門周圍血管離斷以及用吻合器行食管橫斷再吻合：可使食管下段血管的廓清達食管裂孔，還可附加Nisson胃底折疊術。(5)手助腹腔鏡脾切除術(improved handassisted laparoscopic splenectomy，HALS)：與傳統的開腹脾切除術比較，手助腹腔鏡下脾切除術具有手術創傷反應小、免疫功能干擾輕、術后恢復快等微創手術的特點，有利于降低中轉開腹率，減少術后并發癥，尤其是在脾蒂血管意外出血時，可用手迅速控制脾蒂，使手術的風險性大為降低[8-9]。

[1] 楊鎮.精準醫學時代我國實驗外科發展的新趨勢[J].中華實驗外科雜志，2016，33(3)：1-4.

[2] Yang Zhen，Qiu Fazu.Pericardial devascularization with splenectomy for the treatment of portal hypertension[J].Clin J Surg，2000，38(9)：645-648.

[3] 楊鎮.門靜脈高壓癥外科學圖譜[M].沈陽：遼寧科學技術出版社，2006：196-223.

[4] Boyer TD，Habib S.Big spleens and hypersplenism：fix it or forget it[J].Liver Int，2015，35(5)：1492-1498.

[5] Yiiney E，Hobek A，Keskin M，et al.Laparoscopic Splenectomy and LigaSure[J].Surg Laparose Endosc Percutan Tech，2005，15(4)：212-215.

[6] Habermalz B，Sauerland S，Decker G，et al.Laparoscopic splenectomy：the clinical practice guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery(EAES)[J].Surg Endosc，2008，22(4)：821-848.

[7] Barbaros U，Dineeag A，Deveei U，et al.Use of Electrothermal Vessel Sealing with LigaSure Device during Laparoseopic Splenectomy[J].Acta Chir Belg，2007，107(2)：162-165.

[8] Ailawadi G，Yahanda A，Dimick JB，et al.Handassisted laparoscopic splenectomy in patients with splenomegaly or prior upper abdominal operation[J].Surgery，2002，132(4)：689-696.

[9] Kawanaka H，Akahoshi T，Kinjo N，et al.Laparoscopic Splenectomy with technical standardization and selection criteria for standard or hand-assisted approach in 390 patients with liver cirrhosis and portal hypertension[J].J Am Coll Surg，2015，221(2)：354-366.

(本文編輯：黎文)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.01.007

100028 北京，煤炭總醫院普外科(李濤)；華中科技大學同濟醫學院同濟醫院外科(楊鎮)

2016-05-16)