冷凝集素綜合征合并膽囊結石行腹腔鏡膽囊切除術1例報告

王 彬， 羅 曉， 孫寶震， 楊 光， 孟子輝， 季德剛

(1 吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 a.肝膽胰外科; b.乳腺外科； c.手外科， 長春 130033)

冷凝集素綜合征合并膽囊結石行腹腔鏡膽囊切除術1例報告

王 彬a， 羅 曉b， 孫寶震a， 楊 光c， 孟子輝a， 季德剛a

(1 吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 a.肝膽胰外科; b.乳腺外科； c.手外科， 長春 130033)

貧血, 溶血性, 自身免疫性； 膽囊結石病； 膽囊切除術， 腹腔鏡； 病例報告

1 病例資料

患者女性，63歲，因“間斷性右上腹疼痛2個月，皮膚鞏膜黃染25 d”，于2015年12月入本院。患者2個月前因進食油膩食物后出現(xiàn)右上腹疼痛，向背部放射，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，嘔吐后癥狀緩解，25 d前皮膚鞏膜出現(xiàn)黃染，無瘙癢、發(fā)熱、寒戰(zhàn)。既往史：冷凝集素綜合征(cold agglutinin syndrome,CAS)病史1年，否認肝炎、結核病史，無輸血史。查體：皮膚鞏膜輕度黃染，腹部平坦，右上腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。血常規(guī)：RBC 2.30×1012/L，Hb 84.0 g/L，紅細胞壓積0.243 L/L。肝功能：TBil 102.87 μmol/L，DBil 15.05 μmol/L，IBil 87.82 μmol/L。骨髓象檢測示：增生性貧血骨髓象，增生明顯活躍，G=16.5%，E=67.5%，成熟紅細胞大小不一，可見部分紅細胞凝集小堆。血清酸化溶血實試驗陰性，直接抗人球蛋白試驗IgG陰性，直接抗人球蛋白試驗(C3d)弱陽性，冷凝集試驗1∶512，冷凝集閾值31 ℃。腹部CT平掃+增強示：膽囊底部憩室，其內強化結節(jié)不除外息肉或腫瘤性病變。磁共振胰膽管造影示：膽囊結石，膽囊底部憩室可能性大，其內充盈缺損。初步診斷：膽囊結石、膽囊占位性病變、黃疸、中度貧血、CAS。

術前經多學科會診及充分評估患者病情后，明確患者為CAS。因患者血紅蛋白>80 g/L,無循環(huán)障礙癥狀，暫時無需激素治療，但因患者膽囊占位性病變合并膽囊結石且伴有明顯癥狀，遂給予降黃、保肝、保溫等對癥治療的同時需行膽囊切除。考慮患者高齡且伴有CAS，故選擇腹腔鏡膽囊切除術。CAS治療的關鍵是保暖，為避免低體溫導致溶血加重，在圍手術期給予充分保暖。術前將室內溫度控制在30 ℃左右，同時加用電熱毯、電暖器等，維持患者體表溫度在37 ℃左右。采血時先將采血管置于37 ℃左右保溫杯中進行預熱，采血后將血液與抗凝劑混合均勻后再次放入保溫杯中，立即送檢。輸液時予以恒定輸液加溫器進行加溫，將液體溫度控制在37 ℃，注意調節(jié)輸液速度，避免低溫液體短時間大量進入體內導致體溫下降。術前通知手術室將溫度調節(jié)至30 ℃左右，并提前預熱恒溫凝膠墊，患者入手術室后，及時給予保溫毯覆蓋。術中麻醉師使用紅外線耳式體溫計，規(guī)律監(jiān)測患者體表溫度，使其保持在38 ℃左右。腹腔鏡膽囊切除術中需使用CO2建立氣腹，需使用可加溫的氣腹線，并用溫鹽水對腹腔鏡鏡頭進行加溫，同時盡可能縮短手術時間。術后待患者完全清醒后，雙層棉被覆蓋，四肢予以熱水袋保暖，返回監(jiān)護室。術中病理回報：膽囊結石、膽囊腺肌癥。患者術后恢復良好，術后第1天適量進溫熱的流食，并下床活動，術后第4天病情好轉出院。

2 討論

CAS是由自身反應性紅細胞凝集及冷誘導因素導致微循環(huán)栓塞和慢性溶血性貧血為特征的一組疾病，占免疫性溶血性貧血的13%～25%[1-2]。其年發(fā)病率為1/100萬，多見于老年女性，發(fā)病年齡多在70歲左右[3]。CAS分為原發(fā)性和繼發(fā)性，繼發(fā)性CAS多見于支原體肺炎、病毒感染、惡性B淋巴細胞增生性疾病等[4]。CAS臨床多表現(xiàn)為患者暴露于寒冷環(huán)境下末梢部位出現(xiàn)發(fā)紺、麻木等癥狀，保暖后癥狀逐漸消失。部分患者可伴有慢性溶血性貧血、黃疸和血紅蛋白尿等其他癥狀。

冷凝集素主要為IgM的完全抗體，極少見于IgG和IgA抗體[5]。大部分健康人血清含有冷凝集素，但效價一般在1∶16以下,在低于4 ℃時才表現(xiàn)出活性而產生凝集現(xiàn)象。CAS患者血清中IgM通常在28～31 ℃以下就可以與多個紅細胞發(fā)生可逆性凝集，阻塞末梢循環(huán)。冷凝集素與抗原結合后可激活補體梯級反應，其最適溫度為20～25 ℃。當這一過程超過C2階段，即便紅細胞在血液循環(huán)中到達溫度較高器官，抗體與紅細胞分離，但是補體反應仍可繼續(xù)進行，使更多的紅細胞被破壞導致血管內溶血,也可被肝脾內巨噬細胞吞噬引起血管外溶血[6]。冷凝集素在0～4 ℃時凝集反應最強，當溫度升高后，凝集能力減弱，抗原與抗體發(fā)生可逆性分離。楊世明等[7]研究發(fā)現(xiàn)冷凝集素的凝集能力隨著溫度的升高而降低,低效價的冷凝集素在37 ℃時無凝集活性，但高效價的冷凝集素在37 ℃甚至43 ℃仍有較強的凝集力。余忠清等[8]認為溶血程度與冷凝集素含量呈正相關。

CAS治療方式包括非藥物處理和支持治療、特異性免疫抑制治療、針對克隆增殖B淋巴細胞的治療等，其中關鍵治療措施是保暖。有研究[9]顯示針對骨髓中存在克隆增殖性B淋巴細胞的CAS患者，利妥昔單抗和氟達拉濱聯(lián)合用藥具有一定療效，有效率為76%，部分緩解率為55%。另有文獻[10]報道激素治療的有效率僅為14%，且脾臟切除效果不佳。CAS合并外科疾病的患者，術前需明確冷凝集效價及冷凝集閾值。對于可在常溫下行手術治療的患者，圍手術期體溫需不低于冷凝集閾值。對于需在低溫體外循環(huán)下行心臟手術的CAS患者，可通過血漿或血液置換、溫血灌注等方式減少相關并發(fā)癥發(fā)生[11]。

筆者認為CAS合并膽囊疾病的患者，需行膽囊切除治療時，首先應明確該患者的冷凝集閾值及冷凝集效價，強化綜合保暖意識，制訂相應的保暖措施，維持圍手術期體溫在閾值以上。其次腹腔鏡膽囊切除在手術創(chuàng)傷、術后恢復、住院時間等方面明顯優(yōu)于開腹手術，因此可作為CAS合并膽囊疾病的首選治療術式。術中選用加溫氣腹線、對腹腔鏡鏡頭加溫以及盡量縮短手術時間，可減少熱量流失，避免因體溫下降導致的血液凝集及溶血等并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] GENTY I, MICHEL M, HERMINE O, et al. Characteristics of autoimmune hemolytic anemia in adults: retrospective analysis of 83 cases[J]. Rev Med Interne, 2002, 23(11): 901-909. [2] XUN Y, CAO ZY, LI P, et al. A case report of cold agglutinin syndrome[J]. Lab Med， 2005, 20(3): 287. (in Chinese) 孫云, 曹志勇, 李萍, 等. 冷凝集素綜合征病例報道[J]. 檢驗醫(yī)學，2005, 20(3): 287.

[3] NIKOUSEFAT Z, JAVDANI M, HASHEMNIA M, et al. Cold agglutinin disease; a laboratory challenge[J]. Iran Red Crescent Med J, 2015, 17(10): e18954.

[4] HOFFMAN JW Jr, GILBERT TB, HYDER M. Cold agglutinins complicating repair of arotic dissection using cardiopulmonary bypass and hypothermic circulatory arrest: case report and review [J]. Perfusion, 2002, 17(5): 391-394.

[5] BERENTSEN S, ULVESTAD E, LANGHOLM R, et al. Primary chronic cold agglutinin disease: a population based clinical study of 86 patients [J]. Haematologica, 2006, 91(4): 460-466.

[6] JIN H, SUN W, SUN Y, et al. Report of cold agglutinins in a patient with acute ischemic stroke[J]. BMC Neurol, 2015, 15: 222.

[7] YANG SM, ZHANG YP, PAN XL. Serological characteristics of cold agglutinin syndrome and related detection methods[J]. Chin J Cell Mol Immunol, 2006, 22(4): 541-543. (in Chinese) 楊世明, 張勇萍, 潘曉莉. 冷凝集素綜合征的血清學特性及檢測方法探討[J]. 細胞與分子免疫學雜志, 2006, 22(4): 541-543. [8] YU ZQ, HU LH. Study of blood typing and transfusion in patients with high titer cold agglutinin[J]. J Clin Hematol, 2008, 21(6)：642-644. (in Chinese) 余忠清, 胡麗華. 高效價冷凝集素患者血型鑒定與輸血治療的研究[J]. 臨床血液學雜志, 2008, 21(6): 642-644.

[9] BERENTSEN S, RANDEN U, VAGAN AM, et al. High response rate and durable remissions follwing fludarabine and rituximab combination therapy for chronic cold agglutinin disease[J]. Blood, 2010, 116(17)： 3180-3184.

[10] BERENTSEN S, BEISKE K, TJ?NNFJORD GE. Primary chronic cold agglutinin disease: an update on pathogenesis, clinical features and therapy[J]. Hematology, 2007, 12(5): 361-370.

[11] GAN HL, ZHANG JQ, ZHOU QW. Open heart surgery under extracorporeal circulation in a patient with positive cold agglntination: a case report and literature review[J]. Chin J Microcirc, 2002, 12(3): 47-48， 55. (in Chinese) 甘輝立, 張建群, 周其文. 冷凝集陽性患者的低體外循環(huán)下心臟直視手術(一例報告及文獻綜述)[J]. 微循環(huán)學雜志, 2002, 12(3): 47-48， 55.

引證本文：WANG B, LUO X, SUN BZ, et al. Laparoscopic cholecystectomy for cold agglutinin syndrome with gallstones: a case report[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(4): 740-741. (in Chinese) 王彬， 羅曉， 孫寶震， 等. 冷凝集素綜合征合并膽囊結石行腹腔鏡膽囊切除術1例報告[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(4): 740-741.

(本文編輯：朱 晶)

Laparoscopic cholecystectomy for cold agglutinin syndrome with gallstones: a case report

WANGBin,LUOXiao，SUNBaozhen,etal.

(DepartmentofHepatopancreatobiliarySurgery,China-JapanUnionHospitalofJilinUniversity,Changchun130033,China)

anemia, hemolytic, autoimmune； cholecystolithiasis； cholecystectomy, laparoscopic； case reports

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.04.032

2017-02-10；

2017-02-28。

王彬(1990-)，男，主要從事肝膽胰脾疾病微創(chuàng)治療研究。

季德剛，電子信箱;jidegangh@163.com。

R657.42

B

1001-5256(2017)04-0740-02