雙鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的效果觀察

劉加寧， 馮 偉， 朱美玲， 林 斌

(南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院 消化科， 江蘇 宿遷 223800)

短篇論著

雙鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的效果觀察

劉加寧， 馮 偉， 朱美玲， 林 斌

(南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院 消化科， 江蘇 宿遷 223800)

膽囊結(jié)石病； 膽總管結(jié)石； 胰膽管造影術(shù), 內(nèi)窺鏡逆行； 膽囊切除術(shù), 腹腔鏡

隨著經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)、內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(endoscopic sphincterotomy,EST)以及腹腔鏡下膽囊切除術(shù)(LC)的應(yīng)用和發(fā)展，雙鏡聯(lián)合(腹腔鏡+膽道鏡)已成為治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的主要手段[1]。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2014年2月-2016年1月南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院收治的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石住院患者62例，隨機(jī)分為雙鏡聯(lián)合組、傳統(tǒng)開(kāi)腹組。

1.2 治療方法

1.2.1 雙鏡聯(lián)合組 采用十二指腸鏡將膽總管結(jié)石取出[2]。操作方法：經(jīng)口腔將十二指腸鏡伸入十二指腸降段，確定十二指腸乳頭位置并實(shí)施膽管插管，成功后予38%泛影葡胺造影明確膽總管結(jié)石位置及大小。<0.8 cm的膽總管結(jié)石行Oddi括約肌切開(kāi)，或直接進(jìn)行球囊擴(kuò)張，拖動(dòng)氣囊將結(jié)石取出；>0.8 cm的膽總管結(jié)石按上述同樣方法將乳頭括約肌擴(kuò)張后，用網(wǎng)籃包裹結(jié)石將其取出；如果膽總管結(jié)石直徑>1.2 cm，可通過(guò)碎石網(wǎng)籃對(duì)其進(jìn)行粉碎，逐一取出。完成取石后對(duì)所有患者以取石球囊清理膽道，并行氣囊膽道造影明確肝外膽管無(wú)充盈缺損影。所有患者均留置鼻膽管。術(shù)后常規(guī)禁食24～48 h，予生理鹽水100 ml+慶大霉素80 mg沖洗鼻膽管，2次/d。十二指腸鏡取石術(shù)后3 d內(nèi)無(wú)繼發(fā)胰腺炎、出血、穿孔的患者，在全身麻醉下采用3孔(臍下、劍突下、右肋緣下)行LC。術(shù)后常規(guī)鼻膽管造影，無(wú)膽總管結(jié)石后拔出鼻膽管。膽囊切除術(shù)3 d后患者無(wú)特殊不適出院。

1.2.2 傳統(tǒng)開(kāi)腹組 實(shí)施全身麻醉處理，在右肋緣下行斜切口，或切口位置取右上腹經(jīng)腹直肌縱處，摘除膽囊。剖開(kāi)膽總管，借助膽道鏡觀察，進(jìn)行探查取石，確定無(wú)結(jié)石殘留及左右肝管、膽總管下段通暢后，放置T管引流，并間斷縫合膽總管，放置肝下引流管。術(shù)后48 h后，肝下引流管<10 ml/24 h時(shí)拔出引流管。術(shù)后6～12周后經(jīng)T管造影證實(shí)竇道形成并無(wú)膽瘺后拔出T管。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄所有患者的手術(shù)成功率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間、住院費(fèi)用等情況。

2.1 一般資料 雙鏡聯(lián)合組32例，其中男20例，女12例，平均(51.4±5.2)歲，膽總管單發(fā)結(jié)石18例，膽總管多發(fā)結(jié)石14例，結(jié)石直徑<0.8 cm者22例，結(jié)石直徑>0.8 cm者10例；傳統(tǒng)開(kāi)腹組30例，其中男19例，女11例，平均(51.4±5.6)歲，膽總管單發(fā)結(jié)石16例，膽總管多發(fā)結(jié)石14例，結(jié)石直徑<0.8 cm者21例，結(jié)石直徑>0.8 cm者9例。2組患者在年齡、性別、結(jié)石數(shù)量及大小方面的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。

2.2 手術(shù)相關(guān)情況 雙鏡聯(lián)合組手術(shù)成功率為96.8%。1例患者因十二指腸降部憩室內(nèi)乳頭，膽管插管未能成功，轉(zhuǎn)開(kāi)腹術(shù)。雙鏡聯(lián)合組ERCP術(shù)后1例患者出現(xiàn)血淀粉酶升高，考慮高淀粉酶血癥，經(jīng)禁食、抑酸、抑制胰液分泌36 h后，復(fù)查淀粉酶降至正常。雙鏡聯(lián)合組術(shù)后無(wú)繼發(fā)性出血、胃腸道穿孔及腸梗阻發(fā)生，并發(fā)癥發(fā)生率為3.1%(1/32)。傳統(tǒng)開(kāi)腹組有1例患者術(shù)后發(fā)生膽瘺，經(jīng)延長(zhǎng)腹腔負(fù)壓吸引2周后痊愈；1例患者膽瘺發(fā)生于T管拔出后，予十二指腸鏡下放置鼻膽管引流并負(fù)壓吸引2周，再次鼻膽管造影確認(rèn)無(wú)膽瘺后，拔出鼻膽管；1例患者出現(xiàn)切口感染，予及時(shí)換藥，加強(qiáng)抗炎治療后痊愈，并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%(3/30)。患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用等比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

3 討論

膽囊結(jié)石是消化系統(tǒng)常見(jiàn)疾病，臨床上近10%的膽囊結(jié)石患者合并膽總管結(jié)石[3]。作為治療膽囊結(jié)石的首選方法，LC取石要求膽總管直徑>12 mm，且手術(shù)操作復(fù)雜，技術(shù)要求高，術(shù)后容易并發(fā)膽管狹窄及膽瘺，因此雙鏡聯(lián)合已成為目前治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的推薦術(shù)式[4]。

王賓等[5]對(duì)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的Meta分析顯示，術(shù)前EST與術(shù)中EST在結(jié)石清除率和總并發(fā)癥發(fā)生率方面無(wú)顯著差別。馬博等[6]同樣建議在實(shí)施ERCP前，先實(shí)施EST，為L(zhǎng)C手術(shù)提供較全面的膽管樹(shù)圖像作為參照，減少手術(shù)時(shí)膽管受損機(jī)會(huì)。針對(duì)雙鏡治療方式，龐林元等[7]研究表明在住院時(shí)間、術(shù)后黃疸消失時(shí)間、結(jié)石殘留率等方面，雙鏡治療組相比開(kāi)腹術(shù)組均展現(xiàn)了明顯優(yōu)勢(shì)。Poulose等[8]研究顯示EST在住院時(shí)間、住院費(fèi)用等方面優(yōu)于開(kāi)腹術(shù)，性價(jià)比更高。

本研究結(jié)果表明，當(dāng)膽總管結(jié)石直徑<0.8 cm，采用小范圍切開(kāi)乳頭括約肌或直接球囊擴(kuò)張方式，通過(guò)擴(kuò)張膽道球囊，同樣可以成功將結(jié)石取出。若結(jié)石直徑>0.8 cm，可采用網(wǎng)籃直接取出或先碎石后取出。術(shù)后密切關(guān)注患者病情變化，情況允許下可行LC。與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，雙鏡治療組患者并發(fā)癥少，住院時(shí)間短。

針對(duì)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，采用雙鏡聯(lián)合治療，避免了開(kāi)腹對(duì)解剖結(jié)構(gòu)的影響，創(chuàng)傷輕微，痛苦較小，手術(shù)失敗率低、并發(fā)癥發(fā)生率低、康復(fù)時(shí)間短，同時(shí)術(shù)后不用留置T型管引流，縮短住院時(shí)間，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)治療的優(yōu)勢(shì)。

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(本文編輯：邢翔宇)

Clinical effect in joint use of laparoscope and cholecystoscope for treatment of gallbladder and common bile duct stones

LIUJianing,FENGWei,ZHUMeiling,etal.

(DepartmentofGastroenterology,SuqianPeople′sHospitalofNanjingDrumTowerHospitalGroup,Suqian,Jiangsu223800,China)

cholecystolithiasis; choledocholithiasis; cholangiopancreatography, endoscopic retrograde; cholecystectomy, laparoscopic

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.04.025

2016-10-17；

2016-11-25。

劉加寧(1978-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事消化內(nèi)鏡臨床診治方面的研究。

R657.42

B

1001-5256(2017)04-0723-02