腹腔鏡肝切除術
——微創外科時代的選擇

劉 斌， 李文崗， 陳福真

(廈門大學附屬成功醫院 肝膽胰血管外科， 福建 廈門 361000)

專家論壇

腹腔鏡肝切除術
——微創外科時代的選擇

劉 斌， 李文崗， 陳福真

(廈門大學附屬成功醫院 肝膽胰血管外科， 福建 廈門 361000)

自1991年Reich首次完成腹腔鏡肝切除術(LH)以來，隨著外科醫生技術水平不斷提高以及器械工藝的技術變革，LH得以實現快速發展。探討了LH的安全性及有效性，三維可視化、3D打印及3D腹腔鏡對精準肝切除的臨床指導價值，LH術中出血的控制以及機器人肝切除的安全性及有效性。

外科手術, 微創性； 腹腔鏡檢查； 肝切除術

1991年Reich首次完成腹腔鏡肝切除術(laparoscopic hepatectomy，LH)，正式開啟了肝臟微創外科時代。由于肝臟自身解剖學：因此楔形、實質性臟器、質地脆、位置深、肝動脈及門靜脈雙重血供、血流量大、入肝及出肝血管以及膽管變異多等，因此選用何種器具顯露肝內病灶(尤其是深部病灶)、如何減少器械鉗夾及牽拉引起的肝臟撕裂出血、如何控制肝內脈管結構出血、如何進行肝斷面止血等一系列技術問題在一定程度上限制了肝臟微創外科發展。但隨著外科醫生技術水平不斷提高以及器械工藝的技術變革，推動了LH的快速發展，其手術安全性及有效性已得到廣泛證實[1-3]。本文著重就LH的安全性及有效性、三維可視化技術和3D打印技術、3D腹腔鏡技術助力精準肝切除、LH術中出血的控制和機器人肝切除的安全性及有效性等方面進行論述。

1 LH的安全性及有效性

縱觀LH發展歷程，2002年Biertho等[4]報道1991年-2001年全球范圍內共完成LH約200例。2009年Nguyen等[5]通過文獻檢索系統篩選出127篇共2804例有關LH的英文文獻，中轉開腹率僅為4.1%，其中惡性腫瘤占50%，良性病變占45%，活體供肝肝切除占1.7%，其他性質不明，其中最常見的LH是楔形肝切除或節段性肝切除(45%)，其次是解剖性肝左外葉切除術(20%)、右肝切除術(9%)和左肝切除術(7%)。肝癌患者行LH術后的3、5年總體生存率分別為80%～87%、50%～75%。2016年Ciria等[2]對全世界LH相關的463篇英文文獻進行Meta分析，9527例患者中惡性腫瘤占65%，良性病變占35%，病死率僅為0.4%；同時研究結果證實在輸血量、失血量、住院時間方面LH明顯優于開腹肝切除術(open hepatectomy，OH)。綜上，LH無論在手術量還是手術難度方面均明顯提升，目前不僅可用于治療肝臟良惡性腫瘤、肝膽管結石、結直腸癌肝轉移，還可用于肝移植供體腹腔鏡供肝切取。2008年第一次腹腔鏡肝切除專家共識性會議里程碑式地提出Louisville國際聲明，肯定了LH的安全性和有效性[1]。2012年12月中華醫學會外科學分會肝臟外科學組結合Louisville國際聲明和國內經驗制訂了《腹腔鏡肝切除專家共識與手術操作指南(2013版)》[6]。2014年第2屆腹腔鏡肝切除國際共識會議在日本盛岡舉行，就LH與OH手術對比結果、手術安全性、有效性、有無RCT研究、手術器械等17個核心問題進行了探討，為進一步促進和規范LH發揮了重要指導作用。2 三維可視化、3D打印及3D腹腔鏡技術助力精準肝切除

隨著數字化技術的發展，三維可視化技術應運而生，將精準肝切除推向了極致，臨床指導價值確切，目前已廣泛應用于臨床[7-8]。三維可視化可立體化顯示肝動脈、門靜脈、肝靜脈的走行，從不同角度立體化顯示肝內瘤體與上述脈管結構的空間關系，測算瘤體體積、殘肝體積，可術前模擬肝切除手術，術中實時動態指導手術，初步達到術中導航的效果[8]。由于入肝血流(肝動脈及門靜脈)及出肝血流(肝靜脈)變異較多，術前三維可視化重建可提前發現肝內脈管系統的變異，有利于減少術中操作的盲目性，避免術中不必要的醫源性損傷，從而避免相應肝臟區域的缺血性改變或淤血性改變，促進術后肝功能恢復[9]。

3D打印技術能夠將虛擬的數字化技術變為現實，可更加直觀的展現肝內脈管結構及其與瘤體的關系，方便與患者的術前溝通及術中實時導航，提高肝臟手術的安全性。目前3D腹腔鏡技術應用于肝切除尚處于起步階段，但3D腹腔鏡具有良好的景深感、空間定位能力和高清視野等特點[10-11]，可有效的提升手術效率及安全性，國內方馳華等[10]率先將三維可視化、3D打印技術、3D腹腔鏡結合起來，順利完成22例肝臟腫瘤的手術切除，進一步證實了其在LH中的應用價值。

3 LH術中出血的控制——手術成功的關鍵

選擇合理的入出肝血流阻斷技術、肝實質離斷器械、肝斷面止血器具以及合適的手術體位、最佳手術路徑，配合豐富的腹腔鏡手術經驗從而減少術中出血是開展LH的必備條件。

依據手術方式是否需要解剖肝門，可將LH分為非解剖性肝切除術和解剖性肝切除術。如瘤體淺表、瘤體較小、與肝內重要脈管結構距離較遠時可采用肝楔形切除、局部切除、病灶剜除等非解剖性肝切除術；當瘤體較大、累及相應肝葉脈管結構等情況時可行肝左外葉切除、左半肝切除、肝左三葉切除、右半肝切除、肝右后葉切除、肝右三葉切除術及肝尾狀葉切除等解剖性肝切除。無論采取何種術式，肝門是否阻斷應依據瘤體深度、部位、術式、手術器械的選擇等綜合考慮。

3.1 第一肝門處理對策 是否行肝門阻斷目前尚存在一定爭議，伴隨著現代化斷肝器械的出現，筆者認為針對瘤體較小、位置淺表者，為減少術中出血而行全肝血流阻斷或為行區域性入肝血流阻斷而行肝門部分離所帶來的肝損傷或出血風險高于直接切除瘤體。《腹腔鏡肝切除專家共識與手術操作指南(2013版)》[6]建議切除直徑>5 cm的病灶或行解剖性肝切除時阻斷入肝及出肝血流。對入肝血流的阻斷包括全肝入肝血流阻斷技術(Pringle法)和區域性入肝血流阻斷技術。由于全肝入肝血流阻斷技術引起的缺血-再灌注損傷等弊端，并不符合微創肝切除的理念，而目前尚無成熟、簡單易行的腹腔鏡下肝門阻斷器械，《腹腔鏡肝臟切除手術操作指南》[12]亦不推薦進行常規腹腔鏡下全肝入肝血流阻斷。而區域性入肝血流阻斷技術具有無阻斷時間限制、無缺血-再灌注損傷、無胃腸道淤血等優勢，因此更適用于需行解剖性肝切除術的患者，有利于實現精準肝切除，促進術后肝功能恢復。區域性入肝血流阻斷技術包括Glisson鞘外阻斷和鞘內阻斷。前者即通過腹腔鏡下剝離下降肝門板、直角鉗等器械鈍性分離左/右肝蒂，采用內鏡式胃腸離斷釘合器(Endo-GIA)離斷相應肝蒂，實現左/右半肝入肝血流阻斷后進行肝實質的離斷；而Glisson鞘內阻斷即沿肝十二指腸韌帶向上分離、顯露并切斷需要切除的肝左/右動脈、門靜脈及膽管后進行肝實質的離斷。二者各有優缺點，由于鞘外阻斷不需要解剖肝門部三聯結構，而是一并阻斷，因此可節省手術時間。國內黃長文等[13]亦證實鞘外阻斷具有省時、阻斷徹底、肝臟面手術空間更大等特點，但技術要求較高，對初學者建議鞘內阻斷更為合適。另外，對肝方葉和尾狀葉增生肥大患者或病變累及第一肝門時，解剖顯露更加困難[14]，對肝中葉增厚或是肝硬化的肝臟第一肝門深陷入肝實質內時，腹腔鏡下通過下降肝門板分離肝蒂的操作非常困難，對于肝膽管結石需要行肝切除術以及肝膽管切開探查、取石、膽腸重建者，或是肝門部膽管癌需要行肝切除術以及肝門淋巴結廓清、膽腸吻合者，均不適宜應用經Glisson鞘外阻斷行腹腔鏡肝切除術[15]。與之相比，鞘內阻斷更加安全，但較為費時[13]。范應方等[14]認為Glisson鞘內血管解剖、區域性血流阻斷可作為腹腔鏡下解剖性肝切除理想的肝門控制手段。

3.2 第二肝門處理對策 區域性肝血流阻斷技術除入肝血流阻斷外，亦包含出肝血流(肝靜脈)阻斷，然而斷肝前是否需要阻斷相應的肝靜脈目前尚存在爭論。由于第二肝門位于肝臟穹窿頂端，腔靜脈溝的上端，臨近下腔靜脈，此外肝左靜脈和肝右靜脈在肝實質外匯入下腔靜脈前部分多數是共肝的(>80%)，肝右靜脈肝實質外分離距離短(約1 cm)，開腹狀態下完全分離也有一定難度，易造成肝靜脈或下腔靜脈破裂出血，而腹腔鏡下由于此區視野不易顯露，手術器械可操控性差、手術難度極大。《腹腔鏡肝臟切除手術操作指南》[12]中明確指出腹腔鏡下解剖第二肝門難度極大，各單位可根據自身條件選擇性地進行腹腔鏡下第二肝門解剖，肝靜脈游離、阻斷。如術中損傷肝靜脈、下腔靜脈可導致患者短時間內死亡。《腹腔鏡治療肝膽管結石病的專家共識(2013版)》[16]中對第二肝門的處理依舊堅持以上“量力而行”的觀點，同年發布的《腹腔鏡肝切除專家共識與手術操作指南(2013版)》[6]對腹腔鏡左半肝切除中的肝左靜脈游離困難的情況建議可暫時不予處理，等待肝實質離斷至左肝靜脈時再處理。在腹腔鏡右半肝切除術中肝右靜脈的切斷分為“肝外分離與切除”以及“肝外分離預阻斷，肝內切斷”兩種方法，后者被認為較為安全。LH治療肝膽管結石病行肝切除術前不必強求分離肝左、肝右靜脈，以免造成肝左靜脈、肝右靜脈、下腔靜脈的損傷導致大出血甚至氣栓的發生[6]。綜上，筆者認為在有豐富的LH及OH經驗及處理相關并發癥的能力下，有條件的單位可行腹腔鏡下第二肝門解剖，肝靜脈游離、阻斷。否則切忌強行分離第二肝門，以免造成不可挽回的后果，建議待斷肝至相應肝靜脈時，采用肝實質內Endo-GIA閉合處理。

3.3 第三肝門處理對策 在行腹腔鏡下右半肝切除、右后葉切除、尾狀葉切除術等術中需處理相應的肝短靜脈時，可采用血管夾夾閉后離斷或直線切割閉合器離斷。

2014年在日本盛岡舉行的第2屆腹腔鏡肝切除國際共識會議提出的17個核心問題之一——腹腔鏡肝切除術控制出血的要點，專家組建議：(1)臨時性增加CO2氣腹壓力來幫助控制腹腔鏡肝切除期間的出血；(2)如同開腹肝切除，在腹腔鏡肝切除期間推薦低中心靜脈壓(<5 mm Hg)；(3)腹腔鏡縫合技能是LH的關鍵。同時專家組也肯定了手助LH的地位，可用于處理完全LH中所預知的困難[17]。Tranchart等[18]通過文獻復習得出以下建議：(1)使用10～14 mm Hg的氣腹，既可很好地控制出血，又不會明顯改變血流動力學；(2)使用低的中心靜脈壓(<5 mm Hg)；(3)腹腔鏡便于流入和流出道的控制；(4)在行LH前，外科醫生應有使用全部肝臟離斷手術器械的經歷，并掌握腹腔鏡縫合技術。

“工欲善其事，必先利其器”。不同手術器具功效不同，有的只有止血作用、無離斷功能，有的只有分離作用、無止血作用，怎樣選擇最佳的肝實質離斷工具呢？ Otsuka等[19]對1991年-2014年有關LH肝實質離斷手術器具描述的文獻進行了統計分析，但相關文獻主要為病例對照試驗、病例分析、個案報道、實驗性研究或綜述，缺乏真正的隨機對照研究和Meta分析數據。其中多數動物實驗研究結果證實雙極型手術器械(包括基于凝固的血管封閉系統)在減少手術出血方面最為有效，并指出肝實質離斷的深度是選擇外科器械類型和方法的關鍵因素，淺表的肝實質離斷無論是否采取電極消融裝置預凝固，超聲刀斷肝都是安全的，而肝實質深部離斷采用超聲乳化吸引刀、水槍等具有分離功能的器具更為合適。另外傳統的鉗夾技術手法在肝實質離斷中已廣泛接受。釘合裝置(如Endo-GIA)一般用于肝蒂及主要門靜脈及肝靜脈的離斷。最終認為外科醫生應選擇自己熟識的手術器械并進行個體化的肝切除術，依據不同手術器械的功能及肝實質離斷的深度聯合應用。

4 機器人肝切除

機器人外科手術自2000年起得到了飛速發展，2002年完成首例機器人肝切除術[20]。由于其具有三維立體成像、穩定性好、放大倍數高、成像清晰、機械臂靈活、具有精準的分離及縫合性能、止血效果好，即使在狹小的手術視野也可以勝任外科手術等優點，機器人肝切除已完成了擴大性左半肝切除、擴大性右半肝切除、肝移植活體供肝切除等手術，并證實在較大瘤體切除、復雜瘤體切除方面潛力巨大，手術期間、手術后及腫瘤有效性方面不劣于OH和LH[21]。Dehlawi等[22]對572例機器人肝切除結果進行分析亦表明機器人肝切除在手術安全性、可行性及術后結果等同于LH，但價格高于LH，因此臨床未能廣泛開展。

綜上，LH的安全性及有效性已得到廣泛證實，并得到飛速發展，既符合微創時代的要求，又符合快速康復外科理念，伴隨外科醫生手術經驗的積累及手術器械的改進、術前評估方法的完善、術中導航技術的發展以及術中超聲的應用，必將進一步促進LH的發展。

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引證本文：LIU B, LI WG, CHEN FZ. Laparoscopic hepatectomy: the choice in the era of minimally invasive surgery[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(4): 643-646. (in Chinese) 劉斌， 李文崗， 陳福真. 腹腔鏡肝切除術——微創外科時代的選擇[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(4): 643-646.

(本文編輯：邢翔宇)

Laparoscopic hepatectomy: the choice in the era of minimally invasive surgery

LIUBin,LIWengang,CHENFuzhen.

(DepartmentofHepatopancreatobiliaryandVascularSurgery,ChenggongHospitalAffiliatedtoXiamenUniversity,Xiamen,Fujian361000,China)

Since Reich completed the first laparoscopic hepatectomy (LH) in 1991, LH has been developed rapidly with the continuous improvement of surgeons′ technique and the technological changes in devices and related processes. This article elaborates on the safety and efficacy of LH, the value of 3D visualization, 3D printing technology, and 3D laparoscopic technology in guiding precise hepatectomy, control of hemorrhage during LH, and safety and efficacy of robotic hepatectomy.

surgical procedures, minimally invasive； laparoscopy； hepatectomy

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.04.008

2016-11-28；

2016-11-28。

劉斌(1985-)，男，主治醫師，主要從事肝膽系統疾病的治療。

李文崗，電子信箱: lwg11861@163.com。

R657.3

A

1001-5256(2017)04-0643-04