異種脫細胞真皮基質在外傷性手指皮膚缺損修復中的應用

車 敏，李崇杰，王巖峰

異種脫細胞真皮基質在外傷性手指皮膚缺損修復中的應用

車 敏，李崇杰，王巖峰

目的探討異種脫細胞真皮基質(acellular dermal matrices， ADM)在外傷性手指皮膚缺損修復中的臨床應用效果。方法選取2014年1月—2016年10月我院收治的手外傷手指皮膚損傷32例共53指，均予異種ADM修復，觀察皮片存活情況、彈性、瘢痕、感覺、主觀滿意度及運動效果。結果本組術后35指(66.04%)皮片紅潤，血運建立良好，且皮片外觀平整，與正常連接處瘢痕呈平滑的條索狀，無大塊瘢痕形成，無瘙癢及水泡等異常反應，其中二點辨別覺5～12(8.42±3.52)mm；感覺功能恢復至S4為19指(54.29%)，S3為11指(31.43%)，S2為5指(14.29%)；運動療效評定優22指(62.86%)，良12指(34.29%)，可1指(2.86%)。15指(28.30%)皮片部分覆蓋組織，血運及肉芽組織生長良好，但因骨或肌腱不能完全覆蓋，再次予自體植皮修復后痊愈。3指(5.66%)皮片蒼白，軟化失活，予再次植皮修復后痊愈。結論應用異種ADM修復手指皮膚缺損皮片存活率高，手指功能恢復良好。

指損傷；異種脫細胞真皮基質；皮膚，人工

手外傷除骨、肌腱及神經血管損傷外，常伴不同程度的皮膚缺損，其手指功能及外形改變對患者生活及心理均造成極大影響，故最大限度恢復手指外形及功能是治療的主要目的[1]。顯微外科技術的發展為手指外科修復帶來了巨大的進步[2]，在皮膚缺損修復方面，以脫細胞真皮基質(acellular dermal matrices， ADM)為主的生物修補材料也取得了重大進展。ADM通過特殊處理方法，達到去除皮膚抗原及組織內細胞的目的，從而保留細胞外基質的一種生物材料，無刺激性、毒性及免疫原性[3]，但ADM在手指皮膚缺損修復方面的應用國內外研究較少。本研究探討ADM在外傷性手指皮膚缺損修復中的臨床應用，為治療提供參考依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年1月—2016年10月我院收治的手外傷手指皮膚損傷32例，均予異種ADM修復，其中男23例，女9例；年齡15～64歲，平均(31．57±24.39)歲；受傷原因為碾壓傷12例，切割傷11例，撕脫傷5例，爆破傷4例；損傷手指共53根，分別為小指5指，環指9指，中指11指，拇指12指，示指16指；手指損傷部位為指端缺損19指，中遠節同時缺損15指，指腹缺損10指，近中遠節同時缺損9指；皮膚缺損面積1.15～3.8(2．69±1.52)cm2；受傷時間1～9 (4.62±3.71)h；手術方式為截指16指，斷指再植21指，骨折內固定28指，血管(或)神經修復27指，肌腱修復31指。

1.2手術方法

1.2.1術中操作：本組均采用臂叢神經阻滯麻醉，使用氣囊止血帶，徹底清創，去除異物、污染組織及失活組織，修整骨折斷端、肌腱、神經及血管，予截指、骨折固定、肌腱修復、血管吻合、神經吻合等處理。根據創面面積放大10%設計皮片，對異種ADM(江蘇省優創生物醫學科技有限公司，批號DC-ADM-h)進行修剪，將ADM覆蓋并固定于創面并加壓包扎，皮片下予負壓引流。

1.2.2術后處理：術后予抗生素預防感染、解痙、活血及康復訓練。術后7 d打開敷料，觀察皮片存活情況，即皮片顏色、毛細血管充盈反應、血運、覆蓋面積是否良好等。術后14 d對創面新鮮、肉芽組織生長良好但骨或肌腱外露者，在ADM真皮支架基礎上予自體植皮再次修復創面；對創面覆蓋且愈合良好，無骨或肌腱外露者，無須再次植皮；對皮片感染或失活者予清創、自體植皮修復創面。

1.3觀察指標 術后隨訪6～12個月，觀察皮片彈性、瘢痕、感覺、主觀滿意度及運動情況。感覺功能采用英國醫學研究會感覺評定標準[4]進行評定。運動療效評定采用中華醫學會上肢功能評定適用標準[4]中的TAM法進行評定，以優、良、可、差表示。

2 結果

本組35指(66.04%)皮片紅潤，血運建立良好，達Ⅰ期愈合，不需進一步處理，且6～12個月后皮片外觀平整，表面光滑，富有彈性，與正常連接處瘢痕呈平滑的條索狀，無大塊瘢痕形成，無瘙癢及水泡等異常反應，其中二點辨別覺5～12(8.42±3.52)mm；感覺功能恢復至S4為19指(54.29%)，S3為11指(31.43%)，S2為5指(14.29%)；運動療效評定優22指(62.86%)，良12指(34.29%)，可1指(2.86%)。15指(28.30%)皮片部分覆蓋組織，血運及肉芽組織生長良好，但因骨或肌腱不能完全覆蓋，再次予自體植皮修復后痊愈。3指(5.66%)皮片蒼白，軟化失活，予再次植皮修復后痊愈。

3 討論

手指外傷在骨折、肌腱、神經血管損傷的基礎上多伴不同程度的皮膚缺損,且手指皮膚可延展性極差，缺乏足夠的皮下組織，因此皮膚缺損多伴有骨、肌腱及神經血管的外露，其外形變化及功能減退或喪失給患者帶來嚴重的身心打擊，故恰當有效的修復方法是目前臨床研究熱點[5]。常用的修復方式包括植皮、皮瓣修復及異種ADM修復，而近期皮片壞死、遠期瘢痕、色素沉著、感覺減退或喪失、手指功能恢復不良是不同修復方式面臨的共同問題[6]。

真皮是創面愈合、保持彈性及外觀恢復的基礎，其含量不足時，成纖維細胞只能合成不成熟的基質，導致瘢痕組織生成，故真皮含量越高，越可誘導成纖維細胞和內皮細胞增生，減少瘢痕形成及攣縮，且瘢痕攣縮是肢體功能恢復欠佳及致殘的主要因素[7]。瘢痕、色素沉著及肢體功能下降或喪失造成患者沉重的心理壓力及工作能力下降。異體真皮基質是豬皮經病毒滅活、脫細胞及脫抗原等制備而成。ADM是以膠原蛋白為主要成分的真皮細胞外基質，為多孔的三維網狀結構，生物相容性好，無抗原干擾，透水及透氣性強[8]，直接參與并加速創面愈合[9]。采用異種ADM修復創面,避免了自體皮瓣移植創傷,且血管痙攣發生率低,可提供大面積植皮,為二期植皮提供了支架,減少了再植皮的供皮面積。

本研究結果顯示，術后35指皮片紅潤，血運建立良好，且外觀平整，表面光滑，富有彈性，與正常連接處瘢痕呈平滑的條索狀，無大塊瘢痕形成，無瘙癢及水泡等異常反應；感覺功能恢復至S4為19指，S3為11指，S2為5指；運動療效評定優22指，良12指，可1指。與自體皮瓣移植相同，于ADM覆蓋創面術后7 d進行創面活力判斷，皮片色澤紅潤、彈性好、表面光滑、皮片下無積液及積血是皮片血供建立及活性良好的標志，而皮片蒼白、無彈性、渾濁、皮下積液、皮下分離、有膿性分泌物、壞死是皮片失活的標志，需進一步清創及再次植皮[10]。本研究15指術后皮片部分覆蓋組織，血運及肉芽組織生長良好，但因不能完全覆蓋骨或肌腱，再次予自體植皮修復后痊愈；3指皮片蒼白，軟化失活，予再次植皮修復后痊愈。提示對于嚴重感染、壞死組織多及膠原過敏患者盡量避免使用ADM修復創面[11]。本研究結果顯示，66.04%(35指)的患者獲得一期修復，不需再次植皮；33.96%(18指)的患者皮下組織覆蓋不完整，在ADM修復的基礎上予二期自體植皮后痊愈，其一期ADM覆蓋創面，構建組織基質，二期自體植皮減少了自體供皮面積，增加了組織彈性，改善了手指功能，提高了自體植皮的存活率[12]。

綜上，應用異種ADM修復手指皮膚缺損創面皮片存活率高，手指功能恢復良好，臨床可推廣。

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110024 沈陽，沈陽醫學院附屬中心醫院手外一科(車敏、李崇杰)；110024 沈陽，中國醫科大學附屬第一醫院骨外科(王巖峰)

李崇杰，E-mail：121006222@qq.com

R681.7

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1002-3429(2017)12-0068-02

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.12.027

2017-07-04 修回時間：2017-08-15)