多灶性運動神經病誤診為平山病原因分析并文獻復習

王魁花，崔曉萍，林 航，林 敏，葉建新，穆軍山

多灶性運動神經病誤診為平山病原因分析并文獻復習

王魁花，崔曉萍，林 航，林 敏，葉建新，穆軍山

目的 分析多灶性運動神經病(multifocal motor neuropathy， MMN)的臨床特點及誤診原因，以降低誤診率。方法 回顧性分析1例誤診為平山病的MMN患者臨床資料,并復習相關文獻。結果 患者為中年男性，追蹤隨訪4年余，早期臨床表現為不對稱性雙上肢遠端肌萎縮、無力，伴寒冷麻痹，肌電圖提示雙側第5頸椎～第1胸椎前角損害，誤診為平山病。隨疾病進展，肌電圖出現多神經傳導阻滯，確診為MMN。給予免疫球蛋白沖擊治療，病情平穩。結論 對早期臨床表現為肢體遠端肌萎縮、無力、寒冷麻痹及肌電圖表現不典型的MMN患者，易誤診為平山病，及時動態追蹤肌電圖變化對明確診斷有重要意義。

多灶性運動神經??；誤診；平山??；運動神經元?。幻庖咔虻鞍?/p>

多灶性運動神經病(multifocal motor neuropathy， MMN)是一種以周圍運動神經受累為主，與自身免疫有關的周圍神經病。本病以慢性、非對稱性遠端肢體無力為主要臨床表現，感覺神經常不受累，易誤診運動神經元病[1]。我院近期收治1例，早期因肌電圖不典型誤診平山病長達2年余，為進一步提高臨床醫師對此病的認識，現回顧臨床資料如下。

1 病例資料

男，32歲。因雙手無力伴肌萎縮2年余入院?；颊?年前開車時無明顯誘因突發右手無力，旋轉不靈活，可提物，未重視及就診，1周后好轉，天氣轉暖后恢復正常。1年10個月前發現右手小指屈曲，不能伸直，就診我院，肌電圖檢查示雙側第5頸椎～第1胸椎節前纖維(考慮前角細胞)損害，予以觀察。半年前入冬后發現右手骨間肌萎縮，右手無力較前加重，同時出現左手無力、肌萎縮，不能握筷，氣溫低時癥狀加重。4個月前再次就診我科，肌電圖檢查同前(下肢及胸腰椎椎旁肌未見受累)。頸椎MRI平掃+增強掃描示：頸椎順列，生理曲度變直；第3～4頸椎、第4～5頸椎、第5～6頸椎、第6～7頸椎椎間盤稍向后膨出，其后方硬膜囊略受壓；頸段脊髓信號未見明顯異常。曲頸位頸椎MRI平掃示：頸椎順列，曲度反弓，未見下頸段硬膜囊與椎管后壁分離，部分椎體前緣毛糙、變尖，椎間隙未見變窄，T2WI序列示多個椎間盤信號減低，第3～4頸椎、第4～5頸椎、第5～6頸椎、第6～7頸椎椎間隙平面蛛網膜下腔見輕度弧形壓跡；橫斷面示第3～4頸椎、第4～5頸椎、第5～6頸椎、第6～7頸椎椎間盤輕度向后緣膨隆，輕度壓迫硬膜囊；脊髓居中、粗細均勻，其內未見信號異常。診斷為平山病，予營養神經、改善循環等治療出院。

本次因患者雙手無力及肌萎縮進行性加重，并出現雙上肢前臂肌萎縮，日常生活不能自理，第3次就診我院。發病2年來雙手無力癥狀進行性加重，不能正常屈伸，大拇指、示指伸指時不自主抖動。查體：心肺腹未見明顯異常。神經系統查體：意識清楚，言語清晰，雙上肢肌張力降低，雙上肢近端肌力3級，雙手肌力2級，雙前臂及雙手大小魚際肌、蚓狀肌萎縮；雙手大拇指、示指震顫，肱二及肱三頭肌反射、橈骨骨膜反射和夾紙試驗均(+)。肌電圖檢查示神經源性損害，主要累及雙上肢運動神經軸索，并提示存在髓鞘損害及多神經傳導阻滯：①運動神經傳導：右側正中神經遠端潛伏期延長、波幅明顯減低、傳導速度正常；左側正中神經遠端潛伏期、傳導速度正常，波幅減低(近端刺激點較肘段下降達76%，伴波形離散)；右尺神經遠端潛伏期正常，波幅減低(近端刺激點較腋下下降達94%，伴波形離散)，肘-腕、腋下-肘傳導速度正常，近端刺激點-腋下傳導速度減慢；右橈神經遠端潛伏期正常，波幅減低(近端刺激點較腋下下降達41%),橈神經溝-腋下傳導速度正常，近端刺激點-腋下傳導速度減慢；左橈神經遠端潛伏期正常，波幅減低(近端刺激點較腋下下降達72%，伴波形離散)，傳導速度各段正常；右肌皮神經潛伏期延長、波幅減低；左肌皮神經潛伏期、波幅正常；雙側腓總神經遠端潛伏期、波幅、傳導速度正常。②感覺神經傳導：右側正中神經、右側尺神經、橈神經、雙側腓淺神經、右腓腸神經潛伏期、波幅、傳導速度正常。③右尺神經F波出現率降低，傳導速度減慢；左正中神經F波出現率降低，傳導速度稍減慢。診斷MMN，予營養神經、改善循環等治療，未見明顯好轉。之后的1年間患者多次就診我科，予人免疫球蛋白0.4 g/kg沖擊治療，第一次沖擊治療后復查肌電圖同前；第二次沖擊治療后復查肌電圖示：神經源性損害并多神經傳導阻滯，較首次沖擊治療后好轉。約2年后患者再次就診我科，查血清抗神經節苷脂GM1抗體陰性，腦脊液細胞、生化及寡克隆區帶均陰性，復查肌電圖與第二次人免疫球蛋白沖擊治療后無明顯改變。再次予人免疫球蛋白沖擊治療，患者自覺雙手活動較前靈活。目前仍在隨訪中，病情未再進展，偶有肌束顫動伴寒冷麻痹。

2 討論

2.1 發病機制及臨床特點 MMN是一種較少見的周圍神經病，自1982年Lewis等報道以來，目前全世界共報道臨床病例400多例[2]。MMN任何年齡均可發病，20～50歲發病者占80%，男性患者多見，男女患者比例為(3～4)︰1[3]。本病表現為非對稱性進行性肢體遠端無力，以手部多見,運動神經持續性多灶性傳導阻滯(PMCBs)是其神經電生理特點，感覺神經常不受累。Pestronk于1988年首次報道神經節苷脂GM1抗體與該病的相關性[4]。目前該病發病機制不明，但大多研究提示其與自身免疫密切相關。免疫治療后患者臨床癥狀得以改善，且抗神經節苷脂GM1抗體陽性率較高，提示本病是一種自身免疫性疾病。

2.2 診斷標準 美國電生理診斷醫學協會(AAEM)2002年提出的診斷標準[5]對MMN確診有重要意義。確診標準：2條以上運動神經功能障礙致肢體無力及無客觀的感覺障礙,發病早期無廣泛對稱性肢體無力體征和病史;有2條以上運動神經存在傳導阻滯;感覺神經傳導速度在傳導阻滯處正常;至少3條感覺神經傳導速度正常,不存在假性延髓性麻痹、陣攣、肌張力增高、Babinski征陽性等任一體征。很可能標準：2條以上運動神經存在很可能傳導阻滯，或一條出現確診傳導阻滯而另一條為很可能傳導阻滯。

對運動神經傳導阻滯的診斷，1999年AAEM提出以下標準[6]:①確診條件:上下肢支配神經近端與遠端的肌肉復合動作電位(compound muscle action potentials， CMAP)波幅分別至少減少50%或60%,并伴有輕微的短暫性離散(temporaldispersion, TD),CMAP時限延長30%;②很可能條件:上肢和下肢支配神經近端及遠端的CMAP波幅分別至少減少40%～50%,并伴有輕微的TD,或CMAP波幅分別至少減少50%～60%,CMAP時限延長31%～60%。這些嚴格標準的提出，是為把一些慢性軸突或脫髓鞘損害引起的CMAP波幅減低和真正的運動神經傳導阻滯區分開來。很多學者把運動神經傳導阻滯認為是診斷MMN的必需條件,不過也有一些學者提出當出現典型臨床表現時即便未達到運動神經傳導阻滯的診斷標準，也不能排除MMN診斷[7]。而嚴格的診斷標準可能會延誤診治，并低估PMCBs的存在[8]。為此,一些學者提議當患者存在其他典型臨床表現時,PMCBs不應作為診斷MMN所必需的條件[9]。不過可應用“短節段刺激”技術,即在神經多個部位(一般間隔2.0～2.5 cm)予重復刺激，來解決上述問題。在彌漫性脫髓鞘損傷中CMAP波幅沿神經逐漸減低，而PMCBs CMAP波幅會突然降低至某一水平[10]。

2.3 誤診原因分析

2.3.1 早期臨床表現相似：本例無感覺神經異常，以雙手不對稱性肌萎縮、無力為主要表現，寒冷時加重，平舉雙手可見震顫，下肢不受累。早期肌電圖提示第5頸椎～第1胸椎前角損害，與平山病臨床表現相似，接診醫師很容易誤診。

2.3.2 鑒別診斷水平欠缺：平山病發病年齡較早，曲頸位MRI影像有特征性表現。而MMN以運動神經傳導阻滯為神經電生理特點，部分患者伴有抗神經節苷脂GM1抗體陽性。當患者曲頸位MRI表現不支持平山病診斷時，應考慮到MMN的可能，及時動態追蹤肌電圖變化。

2.4 治療方法 目前MMN的治療尚無統一方案。眾多研究已證實，靜脈注射免疫球蛋白治療MMN的有效性[11]。大多數患者靜脈注射免疫球蛋白1周內癥狀可得以改善，但僅能維持數周[12]。治療間隔時間及療效如何目前尚無大宗數據研究。文獻表明，部分患者行免疫球蛋白沖擊治療后，復查肌電圖可見運動神經傳導阻滯減輕。此外，環磷酰胺對MMN患者也有一定療效，但不良反應較大，較少長期或單獨使用，對靜脈注射免疫球蛋白無效者可以試用，或靜脈注射免疫球蛋白的同時聯合小劑量環磷酰胺口服[13]。糖皮質激素對多數MMN患者療效欠佳，有時可致疾病惡化[14]。但部分患者對小劑量糖皮質激素治療有效，具體作用機制不明。已證明大劑量地塞米松對MMN治療無效[15]。故目前不主張應用糖皮質激素治療。血漿置換對該病治療效果亦不佳，反而會導致部分患者病情加重，大部分患者對免疫吸附、腦脊液過濾亦無效[16]。

總之，對早期表現為肢體遠端肌萎縮、無力、寒冷麻痹及肌電圖表現不典型的MMN者，易誤診平山病，及時動態追蹤肌電圖變化對確診有重要意義。

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350025 福州，福州總醫院神經內科 福建醫科大學?？偱R床醫學院

崔曉萍，E-mail:1186887572@qq.com

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1002-3429(2017)04-0061-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.04.022

2016-09-11 修回時間：2017-01-11)