顧維超從大氣下陷論治慢性病驗案拾萃

陶方澤 周小敏 顧潤環

摘要：顧維超業醫50余載，學驗俱豐，對張錫純學術思想積有心得，尤對張氏大氣學說多有發揮，在其升陷湯基礎上加紅景天、仙鶴草、桑寄生、甘松、山萸肉、炙甘草而創制出加味升陷飲，以加強升陷湯益氣升陷、培元固腎、強心斂氣、醒神除疲之功。本文結合不明原因消渴和重癥肌無力2例驗案，介紹了顧維超運用張氏大氣學說理論以加味升陷飲治療慢性病的療效，由此認為益氣升陷法在慢性病中的治療優勢值得臨床推廣運用。

關鍵詞：名醫經驗；顧維超；大氣下陷；加味升陷飲；慢性病

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.02.025

中圖分類號：R249.8 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2017）02-0098-03

顧維超主任中醫師為江蘇省首批名中醫、第五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師、南京中醫

藥大學博士生導師、江蘇省名老中醫藥專家傳承工作室指導老師，業醫50余載，學驗俱豐，對張錫純學術經驗積有心得，著有《<醫學衷中參西錄>研究》[1]，尤其對張氏大氣學說有所發揮，對大氣下陷證的診治有獨到見解，并在張氏升陷湯基礎上創制出驗方加味升陷飲（黃芪、知母、升麻、柴胡、桔梗、紅景天、仙鶴草、桑寄生、山萸肉、甘松、炙甘草）。筆者有幸跟師學習，獲益良多，現結合案例將顧師從大氣下陷病機論治慢性病經驗介紹如下。

1 不明原因消渴案

患者，女，42歲，農民，2014年1月21日初診?；颊呓?0年來體弱多病，平素極易疲倦，不耐勞作，并反復發作口腔潰瘍，尤覺口干作渴，時欲飲水自救，曾經中西醫診治，被診為“干燥綜合征”“白塞病”等，用“胸腺五肽”及對癥治療，并服中藥數百劑（大多用滋陰、清胃、瀉火等法，先后用過知柏地黃湯、甘草瀉心湯、梔子豉湯、清胃散、玉女煎等方加減治之），療效欠佳。近年仍以口干渴飲為著，終日口不離杯，然尿量并未明顯增多。近期多次行血糖、糖化血紅蛋白、尿糖、甲狀腺功能、免疫學指標、腦垂體CT、神經系統功能檢查等，未發現異常?？淘\：形體消瘦，面色萎黃，肌膚干燥，下肢肌膚甲錯，每日飲水約2000 mL，仍口干渴難忍。平素易感冒，神疲易倦，肢軟無力，胸悶、心慌、氣短，少氣不足以息，不耐勞作，動則作喘而汗出，納谷、二便尚可，舌質黯紅，苔薄白，脈沉細澀。血壓100/70 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）。辨證：大氣下陷伴陰虛血瘀。治以益氣升陷、滋陰增液、活血化瘀法。用加味升陷飲合增液湯加減：黃芪40 g，西洋參10 g，知母15 g，柴胡8 g，升麻6 g，桔梗6 g，天花粉15 g，生地黃15 g，玄參12 g，麥冬12 g，丹參20 g，桃仁15 g，葛根20 g，山萸肉15 g，紅景天20 g，五味子10 g，甘草10 g。20劑，每日1劑，水煎服，每日3次，每次服250 mL。囑忌食辛辣香燥。

2014年2月12日二診：疲乏無力減輕，精神得振。近期每日飲水已不足500 mL，但心胸、后背有灼熱感。舌質黯紅，苔薄白，脈細小弦。血壓110/76 mm Hg。守方加梔子8 g、竹葉10 g。繼服30劑。

2014年3月15日三診：近日基本不作口渴，心胸、后背灼熱感消失，精神佳，無胸悶、氣短。觀其面色紅潤，下肢肌膚甲錯基本消退。舌邊尖紅，苔薄白，脈細小弦。以首診方加燈芯草10 g清心瀉火。繼服30劑善后。

按：口渴，指患者自覺口中干渴，時欲飲水自救，是一種癥狀。若以病證論，可歸屬于中醫學“消渴”范疇?，F代醫學的糖尿病、尿崩癥、甲狀腺機能亢進癥、干燥綜合征、神經精神性多飲多尿等會出現口渴。本案患者曾經多項檢查而排除相關診斷，而中醫則以“消渴”論治?！夺t學衷中參西錄》謂“消渴一證，皆起于中焦而極于上下”，明確指出“因中焦膵病，而累及于脾也……致脾氣不能散精達肺，則津液少……是以渴而多飲”，認為“消渴之證多由元氣不升”所致。

本案患者因久病及腎，使元氣衰微，致大氣虛陷，清陽不升，津液不能隨大氣上潮，故咽干、口渴、多飲；津氣虧虛失布，肌膚血瘀，則形瘦、肌膚甲錯；又久病必瘀，古有所謂“血渴”，瘀阻脈道，津氣難以布達，亦可致口渴、多飲、舌黯紅、脈沉細澀；乏力易倦、胸悶氣短、時善太息、稍勞則汗出、氣喘，乃氣虛下陷之證。故治以益氣升陷、滋陰增液、活血化瘀通絡之品，先后用張氏升陷湯益氣升陷；西洋參、紅景天配增液湯益氣健脾、養陰增液；并加葛根、天花粉升津止渴；山萸肉、五味子、甘草酸甘化陰，且斂氣陰以止汗；用大劑量丹參、桃仁活血化瘀通絡。在二、三診時又加用竹葉、梔子、燈芯草清肺、心、胃熱。本方總體針對三焦積熱，氣化失司而耗傷氣陰，再致胸中大氣虛陷，且久病夾瘀者。

本案為疑難重癥，且病程較久，病機復雜，但顧師針對患者“干渴多飲”這一主癥，始終以益氣升陷、增液清熱、活血化瘀為法選方用藥，終獲顯效，可為臨證治療消渴提供新的思路。

2 重癥肌無力案

患者，男，26歲，農民，2015年1月13日初診?；颊哂?004年春因感冒伴腹瀉10余日后，漸現周身疲乏無力，兩上眼瞼下垂，遮目而不能讀書、寫字，平日進食吞咽覺困難，言語聲低氣怯，吐詞不清，不耐勞作，自覺極易疲倦而休學治病。曾在南京、上海等地醫院神經科診斷為重癥肌無力，經口服溴化新斯的明、強的松，并注射“加蘭他敏”治療月余，病癥有加重之勢。其后經人介紹前來投治中醫，顧師用補中益氣湯加減治療3個多月，病癥漸失，遂復學至高中畢業在家務農。近半年來，又現周身乏力，上肢無力抬舉、握物，步履艱難，每次只能挪步3～5 m，即覺很累。近日又增咀嚼、吞咽困難，飲水作嗆。刻診：表情淡漠，兩眼上瞼下塌，語音低微，吐詞不清，胸悶，呼吸氣短，心慌心悸，動則喘而汗出，且極易疲倦，日常生活也難自理，舌質淡，苔薄白，脈沉遲寸弱。血壓100/70 mm Hg。綜觀病史及現癥，乃舊恙復發。因于脾氣虛弱，肺氣不足，精、氣、血不足以堅筋壯骨，病久則大氣下陷，治當益氣升陷，佐以強筋壯骨。用加味升陷飲合虎潛丸加減。處方：黃芪40 g，知母12 g，柴胡8 g，升麻8 g，桔梗10 g，白參10 g，白術30 g，刺五加30 g，葛根30 g，甘松10 g，鎖陽15 g，當歸12 g，紅景天30 g，烏藥15 g，仙鶴草30 g，十大功勞葉30 g，陳皮10 g，炙甘草10 g。10劑，每日1劑。另囑用牛脊骨250 g，加水熬湯250 mL，分3次入中藥方中，再加水煎藥。每日3次，每次250 mL。囑此后每診方中皆以牛脊骨湯為引。

2015年1月27日二診：胸悶、呼吸氣短好轉，言語吐詞稍清，精神得振，疲倦減輕，周身較前有力，已能跨步行走約50 m，仍口渴欲飲，動則汗出，舌質黯紅，苔薄白，脈細弱。守方去陳皮，加石斛20 g。繼服15劑。

2015年2月10日三診：諸癥有改善，白天汗出少，但夜間身灼熱、汗出量多且濕衣被。守方去葛根、鎖陽，改石斛30 g，加鹿銜草30 g、酸棗仁15 g、山萸肉30 g、桑葉30 g。繼服20劑。

2015年3月3日四診：胸悶、氣短、心慌皆除，無汗出，每次步行500 m而不覺累，上肢抬舉自如，且握物有力，吐詞清晰、有力，吞咽無礙，亦不作嗆，日常生活已能自理。舌質黯淡，苔薄白，脈細有力。守方繼服15劑。

2015年3月20日五診：諸癥已失，僅有一次步行至2000 m時稍覺腰膝酸沉，舌、脈如前。守方去酸棗仁、桑葉，加杜仲30 g、牛膝20 g、桑寄生30 g。繼服20劑以鞏固療效。

按：重癥肌無力是一種因神經-肌肉接頭處神經遞質傳遞功能障礙，造成肌肉無力的一種自身免疫性疾病。癥見患者異常疲乏，受累的眼肌、咀嚼肌、咽喉肌、肋間肌、四肢肌等極易疲勞，出現眼瞼下垂、復視、鼓腮無力、咀嚼和吞咽困難、呼吸氣短、四肢無力等，是較為難治的神經科疾病。根據癥狀，可歸屬中醫學“痿證”范疇，其病位在肌肉，發病主臟在脾，與肝、腎相關，多屬虛證，少數為虛中夾實證，總以脾、腎虛損為重。本病初起多始于脾胃虛弱，日久可轉為脾腎兩虧，或傷陽而致脾腎陽虛。日久也可傷陰，致肝腎陰虧，內生虛熱，灼耗陰精氣血，不能潤養肌肉、筋脈，亦可致肌肉無力而痿弱。

本案為復發病癥，其主要癥狀為胸悶氣短，善太息，呼吸欠順暢，動則作喘，并現肌痿無力、瞼垂、四肢酸沉等。病由脾胃先傷，脾虛氣弱，漸及大氣虛陷，故治之重在升補胸中大氣。方用加味升陷飲加白參、白術、當歸、陳皮，與黃芪、炙甘草、柴胡、升麻相配亦含補中益氣湯之意，益氣補中健脾，使脾氣旺而運精氣，以充大氣；桔梗亦能升陽舉陷并保肺氣；加葛根解肌，配甘松以振興肌肉神經；配刺五加、紅景天、仙鶴草、烏藥能益氣增力除疲。方中還取虎潛丸方意配入鎖陽，并以鮮牛脊骨取代虎骨，煎液兌入方中，以增補腎強筋壯骨之力。二診時去陳皮，加石斛配知母、十大功勞葉以滋陰益氣，可治腰膝酸軟、筋骨痿弱、腿足瘦削及握物、步履乏力等癥。三診時，因身灼熱，夜間汗出較多，故方中去甘松、葛根、鎖陽，以防藥性偏熱而助汗出，再加鹿銜草配白術、桑葉、酸棗仁、山萸肉補氣強心、滋陰斂汗。五診時已無汗出，故去酸棗仁、桑葉，因腰膝酸沉，故加杜仲、牛膝、桑寄生補益肝腎?？傊?，所用諸藥共奏益氣升陷、補中健脾、滋養肝腎、強筋壯骨之效，疊經80劑調治，終使諸癥得以平息。

3 結語

以上案例均是慢性病反復發作，遷延不愈，致心肺功能受損，宗氣虛衰，以致大氣虛陷。對此，顧師皆基于張氏大氣學說，從大氣下陷病機論治，用自創加味升陷飲方化裁治療獲效。臨床上，慢性病長期消耗，正氣衰竭，以致大氣不能內守而外散脫失，屬大氣下陷理論中的宗氣下陷證和中氣下陷證，治療非單純補氣可奏效。加味升陷飲是在張錫純升陷湯基礎上加紅景天、仙鶴草、桑寄生、甘松、山萸肉、炙甘草，以助升陷湯益氣升陷、培元固腎、強心斂氣、醒神除疲，有改善患者全身功能的療效，臨床辨證凡符合大氣下陷者皆可用之。該方可為慢性病的治療提供新的思路和有效方劑，也體現了中醫異病同治的治療理念，符合顧師一貫堅持辨病與辨證、扶補與祛邪相結合的辨治思路。

參考文獻：

[1] 顧維超.《醫學衷中參西錄》研究[M].呼和浩特：遠方出版社，1998.

（收稿日期：2016-06-07；編輯：梅智勝