冠狀動脈支架再狹窄的研究進展

梁承院

【摘要】在冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（簡稱冠心?。┑呐R床治療過程中，經皮冠狀動脈介入治療發揮著重要的作用。但是，部分患者在實施經皮冠狀動脈介入治療后，會出現支架內再狹窄，給患者治療效果及預后帶來不利影響?，F將臨床上對冠狀動脈支架再狹窄的研究進行綜述，以期為臨床實踐及研究提供必要參考依據。

【關鍵詞】冠心病；經皮冠狀動脈介入治療；冠狀動脈支架再狹窄

【中圖分類號】R541.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2016.23.0.02

Research progress of coronary stent restenosis

LIANG Cheng-yuan

（Hechi People's Hospital，Guang xi Hechi 547000，China）

臨床上通常將經皮冠狀動脈介入術后，冠狀動脈造影復查顯示血管內徑再次狹窄在50%以上（包括50%）的現象，稱為支架內再狹窄[1]。根據相關調查研究顯示，約有20%～40%行經皮冠狀動脈介入治療的患者會出現支架內再狹窄[2]。而且，在應用藥物支架后，再狹窄發生率仍有5%～10%[3]?，F將臨床上對冠狀動脈支架再狹窄的研究進行綜述，以期為臨床實踐及研究提供必要參考依據。

1 冠狀動脈支架再狹窄發生機制及類型

當前，臨床上尚未具體明確支架內再狹窄發生機制，認為是多因素參與的結果。有研究認為，支架內再狹窄是一個損傷反應后新生內膜增殖與血管重構的過程[4]。而支架內再狹窄的啟動因素為血管內皮細胞的損傷及炎癥反應，中心環節為血管平滑肌細胞的過度增殖與遷移、血管新生內膜的過度增生，關鍵環節為炎癥反應[5]。由此可知，支架內再狹窄是一個多因素多環節參與的復雜病理生理過程。

臨床上通常將支架內再狹窄分為四類[6]：第一類是支架內出現的再狹窄，且長度在10 mm以下（包括10 mm），為局灶型。第二類是支架內出現，且長度在10 mm以上的再狹窄，為彌漫型。第三類是延伸到支架外的再狹窄，長度在

10 mm以上，為增值型。第四類是閉塞型，即支架內血管完全閉塞。

2 冠狀動脈支架再狹窄發生的相關危險因素

2.1 患者自身因素

有研究認為，在支架內再狹窄的發生中，患者自身吸煙、酗酒等不良生活習慣發揮著重要的作用[7]。此外，也有研究認為，合并糖尿病或胰島素抵抗的患者，其出現支架內再狹窄的概率也較高[8]。還有研究認為，脂蛋白a水平的提升，可能與支架內再狹窄發生相關[9]。還有研究認為，存在高總膽紅素血癥的患者出現支架內再狹窄的概率會降低，而高纖維蛋白原血癥、高齡、高尿酸血癥患者出現支架內再狹窄的概率可能會提升[10]。

2.2 病變相關因素

有研究認為，原病變血管部位、病變類型、病變長度、直徑大小等在支架內再狹窄的發生中均發揮著重要的作用[11]。

2.3 支架相關因素

有研究認為，支架斷裂、支架間隙與支架內再狹窄的發生相關[12]。支架斷裂多出現于右冠狀動脈，尤其是長支架、血管迂曲、支架重疊等，都能提升支架斷裂發生概率。一旦患者出現支架斷裂，會引發局灶型再狹窄。與支架斷裂相似，支架間隙會導致支架不能完全覆蓋病變，影響局部藥物分布[13]。此外，還有研究認為，植入支架的長度、直徑、數量等也在支架內再狹窄的發生中具有臨床意義[14]。而且，還有研究提出，術后支架內最小管腔開放直徑也與支架內再狹窄的發生密切相關[15]。

2.4 其他

有研究認為，遺傳因素可能與支架內再狹窄的發生有關[16]。此外，影響支架內再狹窄的因素還包括對支架的選擇、介入手術者操作技能、球囊擴張壓力選擇、冠狀動脈旁路術后橋血管內植入支架等。

3 冠狀動脈支架再狹窄防治策略

當前，除指導患者改變不良生活習慣及口服藥物治療外，還有一些新技術應用于支架內再狹窄的預防和治療。

3.1 藥物涂層支架

主要是在冠狀動脈支架上包被抗血栓及抗增殖藥物，在置入冠狀動脈后，藥物能在局部緩慢釋放，一方面促使局部藥物濃度提升，另一方面，減少全身不良反應的發生，從而降低支架內再狹窄發生率[17]。其中，抗血栓藥物常見的有肝素膜，能減少血栓的發生。而抗增殖藥物常見的有紫杉醇、雷帕霉素，前者能對細胞發育進行抑制，減少再狹窄的發生。后者能抑制細胞從G1期到S期的過渡[18]。

3.2 內皮細胞種植

通過種植內皮細胞，能在短時間內促使受損的血管壁重新內皮化，有利于促使內皮細胞的完整性及生物學功能得到恢復，且能對血管局部的正常生理環境進行維護，從而降低支架內再狹窄發生率[19]。

3.3 基因治療

基因治療是臨床上公認的一種防治支架內再狹窄較為理想的方法。基因治療主要是在病變處置入帶有細胞毒性基因、細胞穩定基因、抗遷移基因的支架，從而對血管平滑肌細胞的增殖及遷移進行抑制，且有利于促使內皮細胞增生及血栓溶解。臨床上常用的防治支架內再狹窄的基因包括細胞周期調節基因、血管活性物質基因、抗血栓形成基因、生長因子基因、癌基因與抑癌基因等[20]。

3.4 冠狀動脈內放射治療

主要是由導管介導，在靶血管內輸送β射線源或r射線，通過電離輻射的作用，對血管成形術后病理生理反應進行干預，從而減少支架內再狹窄的發生。其作用機制是對血管平滑肌細胞的遷移進行抑制，從而促使平滑肌細胞出現G1期阻滯，抑制增殖，控制內膜增生。

3.5 其他

另外，有研究認為，切割球囊能對患者斑塊面積進行控制，且不會損傷血管，能減少支架內再狹窄的發生[21]。還有研究認為，超聲治療能對平滑肌細胞的黏附、遷移、增生進行抑制，從而避免平滑肌細胞過度增生，但其防治支架內再狹窄的作用仍需深入研究[22]。

4 結 語

綜上所述，支架內再狹窄是一個復雜的問題。近年來，隨著對支架內再狹窄研究的不斷深入，大量新技術應用于支架內再狹窄的防治中，相信支架內再狹窄問題終將得到解決。

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