激光腔內凝固術與傳統高位結扎+剝脫術治療大隱靜脈曲張的療效對比研究

刁春鵬　李文波

[摘要] 目的 比較激光腔內凝固術與傳統高位結扎+剝脫術治療大隱靜脈曲張的療效。 方法 50例單側大隱靜脈曲張患者隨機分為兩組，每組25例，激光組利用激光能量全程閉合主干及小腿曲張側支；剝脫組采用傳統手術方法（大隱靜脈高位結扎+分段剝脫術）。評估兩組的術中出血量、切口數、手術時間、術后住院時間等指標。 結果兩組術中出血量、切口數、手術時間比較，差異有高度統計學意義（P<0.01），而術后住院時間無顯著差異（P>0.05）。 結論 激光腔內凝固術治療大隱靜脈曲張具有顯著的臨床效果，降低手術時間，同時術中出血少，基本無手術切口，值得臨床推廣使用。

[關鍵詞] 大隱靜脈曲張；手術；激光；剝脫術

[中圖分類號] R654.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）30-0065-03

大隱靜脈曲張是一種常見的下肢靜脈疾病，發病率約占成年人的50%，是下肢靜脈功能不全的表現。大隱靜脈曲張的致病因素與靜脈壁薄弱、靜脈瓣膜缺陷和遺傳有關[1]，若不處理，可因長期淤血出現下肢皮膚色素沉著、靜脈性潰瘍、血栓性淺靜脈炎等并發癥[2]。傳統的大隱靜脈高位結扎+剝脫術是治療該疾病的經典方法，但缺點在于創傷較大，而靜脈激光腔內凝固術（Endo Venous Laser Treatment，EVLT）是一種治療下肢靜脈曲張的微創方法，本文將二者在術中出血量、切口數、手術時間、術后住院天數等指標進行對比研究。現報道如下。

1資料與方法

1一般資料

選擇2012年5月～2014年8月收集下肢大隱靜脈曲張患者50例，隨機分為激光組和剝脫組，每組25例。病程3～40年，平均（16.3±1.4）年。入組標準：所有病例均有典型的淺靜脈擴張表現，（或）伴有患肢酸脹沉重感，下肢深靜脈順行造影或多普勒彩超檢查證實無明顯深靜脈瓣膜功能不全或血栓形成。按國際靜脈聯盟臨床分級法選取C2（隱靜脈主干或屬支靜脈曲張）36例以及C3（靜脈曲張伴肢體水腫）14例。排除標準：①嚴重基礎疾病可能對手術造成影響者；②雙側下肢大隱靜脈曲張（或）繼發血栓性靜脈炎；③下肢深靜脈瓣膜功能不全、下肢深靜脈血栓形成等手術禁忌。激光組：利用激光全程凝閉大隱靜脈主干及小腿曲張側支；男16例，女9例；年齡39～69歲，平均（53.2±12.7）歲。剝脫組：采用傳統方法（大隱靜脈高位結扎+曲張淺靜脈剝脫術）；男17例，女8例；年齡40～72歲，平均（52.2±11.4）歲。兩組一般資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

激光組：由內踝關節前上方1cm用18號套管針穿刺踝部大隱靜脈[3]，穿刺成功后拔出針芯，置入激光光纖，設定激光發熱功率12～16 W，脈沖時間1.0s，間隔時間1.0 s，移動距離2～3 mm，連續脈沖方式，發射激光同步將光纖退出，沿大隱靜脈主干走行用紗布墊壓迫。曲張淺靜脈應用激光閉合。

剝脫組：患側恥骨結節下外各2 cm切口3～4 cm，找到大隱靜脈，分別尋找并結扎大隱靜脈五大屬支。距大隱靜脈匯入股靜脈0.5 cm處切斷大隱靜脈，近端結扎，自內踝前上方1.0 cm，縱行皮膚切口找到大隱靜脈起始部，近端插入靜脈剝脫器至股部，小腿交通支給予分離至筋膜下結扎，曲張血管給予分段切除，縫合小腿各個切口，彈力繃帶加壓包扎下肢，自股部由下向上抽出剝托器，將大隱靜脈主干全程順行剝托。

1.3 術后處理

兩組均要求術后6 h下床活動，以預防下肢深靜脈血栓。激光組：應用彈力繃帶包扎2 d后改穿彈力襪。剝脫組：術后3 d手術切口換藥，1周股部手術切口拆線出院，2周后下肢切口拆線，改穿彈力襪。

1.4 觀察指標

對兩組術中出血量、切口數、手術時間、術后住院天數等指標進行對比研究。

1.5統計學方法

采用SPSS19.0統計學軟件處理，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

入組患者術后激光組3例出現淺靜脈曲張處皮膚灼傷現象，經對癥處理后恢復；剝脫組4例大隱靜脈主干走行處出現皮膚瘀斑，1周左右自行消失。無下肢深靜脈血栓形成，無感染病例，入組患者均痊愈出院。術后隨訪3年，隨訪期內復發患者。僅有個別不遵醫囑不穿彈力襪、從事重體力勞動，小腿再次出現曲張血管，經穿彈力襪后均好轉。

兩組病例術后住院時間無顯著差異（P>0.05），而術中出血量、切口數、手術時間比較，差異有高度統計學意義（P<0.01），見表1。

3 討論

大隱靜脈曲張是臨床上常見的下肢靜脈性疾病，其發病因素包括：長期站立、重體力勞動、遺傳、妊娠、慢性咳嗽、習慣性便秘等[4]。基本臨床表現是下肢淺靜脈迂曲擴張、足靴區色素沉著，重者伴有下肢淺靜脈血栓的形成及局部潰瘍，曲張血管破裂還可出現大出血[5]。如果不予及時治療將導致軟組織壞死、潰瘍甚至截肢[6]。大隱靜脈高位結扎+剝脫術是治療該病的經典傳統術式，是治療大隱靜脈曲張的根本方法[7]，可有效緩解患者臨床癥狀并預防復發的發生[8]。多年的臨床實踐證明，該方法存在創傷大、切口多、恢復慢、術后遺留瘢痕影響美觀等缺點，同時有術后并發癥多等弊端。為尋找微創、可靠的治療方法，人們一直在努力，逐漸發明了電凝術[9]、射頻閉合術等。

兩種手術方法均是治療下肢靜脈曲張的有效術式，均可以明顯改善大隱靜脈曲張癥狀，激光光凝與剝脫術的原理相同[10]，激光腔內凝固術（EVLT）是一種不遺留明顯手術瘢痕的微創手術方法，具有創傷小、恢復快、安全、有效、美觀、住院時間短等特點[11]，臨床可根據患者的實際情況加以選擇。

EVLT治療原理是應用激光纖在靜脈腔內輸送810～940 nm波長激光，通過激光產生的高能熱效應，使靜脈腔的血液沸騰產生蒸汽氣泡，作用于周圍的血管壁，使內皮細胞變性壞死，鄰近組織炭化及內膜撕裂，導致靜脈腔內血栓形成，進而管壁收縮及纖維化，造成管腔永久閉塞[12]。

應用電凝法治療大隱靜脈曲張[13]，我們認為操作中注意以下幾方面，可以更好地預防術后并發癥的發生：①術前準確標記需治療的淺表曲張靜脈，注意標記交通支。②激光腔內凝固術（EVLT）治療的關鍵是要將光纖置入大隱靜脈腔內，若多次穿刺不成功者可于內踝前上方1 cm大隱靜脈主干起始部切一小口直視下再行穿刺。光纖凝固起始點不要定位過高，要在腹股溝韌帶下方 2～3 cm，防止術中損傷股靜脈，嚴重者可引起下肢深靜脈血栓形成，甚至危及生命。初學者可行腹股溝小切口將大隱靜脈高位結扎，可明顯提高手術安全性。③參照大隱靜脈曲張不同程度，設定相應的激光功率，為預防皮膚燒灼傷，小腿大隱靜脈內徑較窄、靜脈壁較薄或靜脈與皮膚緊密粘連的功率可設定為12～14 W，離穿刺口1 cm左右停止發射激光，而大腿大隱靜脈主干內徑寬，可設定功率為16 W。④術后鼓勵患者下床活動，應用彈力繃帶加壓包扎2 d后換藥拆除彈力繃帶更換彈力襪，之后再穿彈力襪至少6～8周，預防術后復發。

下肢大隱靜脈曲張應用激光腔內凝固術（EVLT）或傳統高位結扎+剝脫術治療均能明顯改善患者的癥狀，激光腔內凝固術較剝脫術手術創傷少，患者的痛苦小，且術后不影響美觀。EVLT手術時間、術中出血少，基本無手術切口，從而減少術后出現感染、液化，外表美觀，術后恢復快，特別對于曲張程度輕、無明顯交通支瓣膜功能不全、年輕、女性患者及有強烈審美要求者可優先推薦，故值得臨床推廣應用[14-19]。此外，由于 EVLT 在國內應用時間不長。文獻報道術后隨訪的時間均較短[15]，尚不能得出復發率低的結論，其遠期復發率及療效有待進一步觀察。

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（收稿日期：2016-08-07）