機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術后并發癥的觀察與護理

陳慧英，馮麗娜

（1.樹蘭（杭州）醫院·浙江大學國際醫院，浙江杭州 310022; 2.浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310003）

·專科護理·

機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術后并發癥的觀察與護理

陳慧英1，馮麗娜2

（1.樹蘭（杭州）醫院·浙江大學國際醫院，浙江杭州 310022; 2.浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310003）

總結130例前列腺癌患者行達芬奇機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術后并發癥的觀察與護理。護理重點為嚴密監測生命體征，注意觀察留置導尿及盆腔引流液的顏色、性狀及量，保持引流通暢，鼓勵患者早期活動，加強營養支持，及早介入盆底肌訓練，觀察患者控尿情況，發現病情變化，積極處理及護理。術后發生出血3例（2.31%）、尿漏11例（8.46%）、淋巴漏5例（3.85%）、腸梗阻2例（1.54%），經治療及護理后均獲得治愈。

前列腺癌根治術；腹腔鏡；機器人手術；并發癥；護理

前列腺癌是男性常見的惡性腫瘤，目前發病率在我國呈上升趨勢。同時，隨著人們對健康的重視，早期局限性前列腺癌的診斷率也在不斷上升[1]。隨著科學技術的進步，機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術（robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy，RLRP）是前列腺癌手術治療的最新技術[2]。由于其具有的內手腕及高清三維視覺系統，相較于傳統腹腔鏡操作更精細靈活，損傷更小，在維持控尿、保留勃起功能等方面均明顯優于其他手術方式，現幾乎成為治療局限性前列腺癌的金標準[2-6]。RLRP開展初期，機器人手術醫生存有一定的學習曲線，術后并發癥發生率高[5]。2014年9月，浙江大學醫學院附屬第一醫院引進浙江省內第一臺達芬奇手術機器人并推廣臨床，至2015年2月，該院泌尿外科對130例前列腺癌患者實施達芬奇RLRP，現將術后并發癥的觀察及護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組130例，均為男性；年齡52～84歲，平均(67.64±6.35)歲；BMI指數14.87～31.25，平均（23.83±2.78）；術前血清前列腺特異抗原（prostate-specificantigen，PSA）1.155～315.28ng/ml，平均（21.00± 33.97）ng/ml，其中＜4ng/ml3例，4～10ng/ml45例，10～20ng/ml45例，＞20ng/ml37例；7例患者術前經注射醋酸曲普瑞林注射液（達菲林）、醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑（諾雷德）、口服比卡魯胺片（康士德）等輔助內分泌治療1～6月，123例無采用其他治療；4例為經尿道前列腺電切術 (transurethral resection of the prostate，TURP）術后病理證實為前列腺腺癌，126例超聲引導下前列腺穿刺活檢明確診斷（經直腸途徑穿刺確診71例、經會陰途徑穿刺確診55例）；有其他腹部及盆腔手術史20例，其中胃大部切除術1例、膽囊切除術4例、脾切除術1例、闌尾切除術7例、腸黏連松解術1例、單側輸尿管切開取石術1例、單側腎切除術1例、單側腹股溝斜疝修補術4例；Gleason評分6～9分，其中6分45例、7分57例、≥8分28例；均經檢查證實無骨轉移和淋巴結轉移；以2002年AJCC（美國癌癥聯合委員會）前列腺癌的TNM分期系統（T分期代表原發腫瘤的局部情況，N分期代表淋巴結情況，M分期代表遠處轉移）為標準[7]，臨床分期T2aN0M0 41例、T2bN0M0 1例、T2cN0M0 84例、T3aN0M0 4例；術前均無尿失禁患者。

1.2 手術方法

1.2.1 患者體位 氣管插管，全身麻醉。頭低腳高仰臥位，髖關節稍外展，膝關節稍屈曲，雙上肢內收于軀體旁，肩部置軟墊肩托固定。屈頭低腳高位，經腹腔途徑手術一般取30°，經腹膜外途徑時，由于不進入腹腔不受腸道影響，一般15°，見圖1。

1.2.2 孔道置放 目前常用的達芬奇4臂手術系統實施RLRP主要有6個孔道。扶鏡臂孔道：12 mm普通腹腔鏡trocar，置于臍上方l～2 cm處，可向左側偏斜1～2 cm；第一機械臂孔道：8 mm達芬奇專用trocar，置于臍孔與右髂前上棘連線上，距扶鏡臂孔道8 cm；第二機械臂孔道：8 mm達芬奇專用trocar，位于臍孔與左髂前上棘連線上，距離扶鏡臂孔道8 cm；第三機械臂孔道：8 mm達芬奇專用trocar，平臍，臍孔左側，距第二機械臂孔道8 cm；第一輔助孔道：12 mm普通腹腔鏡trocar，位于第一機械臂右側8 cm處；第二輔助孔道：5 mm達芬奇專用trocar，臍上，位于扶鏡臂孔道與第一機械臂孔道連線中點垂直線上，距第一機械臂孔道8 cm，經腹腔途徑RLRP使用該輔助孔道，見圖2。

圖1 RLRP患者體位

圖2 機械臂孔道置放位置

1.2.3 手術徑路及機器人定泊 RLRP的手術途徑為經腹腔途徑和腹膜外途徑2種。

1.2.3.1 腹腔途徑 在臍上方切開約3 cm皮膚及皮下脂肪，提起腹壁，氣腹針穿刺進人腹腔后，建立氣腹，壓力15 mmHg，置入12 mm普通腹腔鏡trocar達芬奇系統機身中心柱、扶鏡臂、第一機械臂孔道三點一線自患者雙下肢間推入，上30°方向置入內鏡，內鏡直視下建立余下4個孔道。更換內鏡方向為下30°，通過調節機械臂的安置關節和離合按鈕來調整機械臂的方向使視野和器械集中于所要操作的范圍。

1.2.3.2 腹膜外途徑 于臍下作一約2 cm小切口，切開腹直肌鞘，分離腹膜外間隙，建立氣腹，擴張腹膜外間隙，同法建立扶鏡臂、第一機械臂孔道、第二機械臂孔道、第三機械臂孔道、第一輔助孔道等5個孔道，調整機械臂的方向使視野和器械集中于所要操作的范圍。

1.2.4 手術步驟 分離恥骨后間隙，切開盆底筋膜；縫扎陰莖背深靜脈復合體；離斷膀胱頸；切除精囊和輸精管；對術前評估及術中探查可保留神經血管束的患者，在前列腺側后方用剪刀沿前列腺包膜銳性分離出神經血管束并予保留；離斷尿道，保護尿道括約肌；雙針連續縫合重建膀胱頸尿道；留置Foley20大氣囊止血硅膠三腔導尿管，注水檢查有無吻合口漏；減壓觀察創面和雙側淋巴床無滲血后，自第三機械臂孔道及第一輔助孔孔道分別置入左、右兩側盆腔引流管；將扶鏡臂孔道延長至3～4 cm，取出標本觀察前列腺包膜以及精囊輸精管的完整性；縫合皮膚關閉傷口，術畢。

1.3 結果 本組130例患者均實施達芬奇RLRP，經腹腔途徑75例、腹膜后途徑55例，手術順利，無1例術中轉換術式。手術時間103～540 min，平均（202.14±56.94）min；出血量10～300 ml，平均（58.77±35.66）ml，術中均未輸血，發現 7例(5.38%)患者發生盆腔淋巴結轉移。術后發生出血3例（2.31%），尿漏11例（8.46%），淋巴漏 5例（3.85%），腸梗阻2例（1.54%），經治療后均獲得治愈，未發生腹腔鏡相關并發癥、下肢靜脈血栓、附睪炎及肺栓塞，無圍手術期死亡病例。術后導尿管拔管時間5～32 d，平均（8.88±3.39）d，拔管后即時尿控率35.38%（46/130）。前列腺癌根治術后以患者排尿能自己完全控制或1 d內不需要一塊尿墊定義為尿控恢復[8]，觀察患者術后控尿情況，術后隨訪1～6月，術后1月控尿率61.54%（80/130），術后2月控尿率83.08%（108/130），術后3月控尿率93.08%（121/130），術后4月控尿率94.62%（123/130），術后4月仍為Ⅲ度[9]1例。血PSA檢測已被作為復查前列腺癌根治術復發的金標準[10]。通常將根治性前列腺切除術后生化復發定義為連續2次血清PSA≥0.2 ng/ml[7]。本組患者術后隨訪1～6個月，1例患者在輔助治療停止后復查PSA為5.933 ng/ml，2例患者分別于術后2月、6月復查PSA為0.391 ng/ml、0.72 ng/ml，考慮生化復發，目前均在接受內分泌輔助治療。

2 并發癥的觀察及護理

2.1 出血 出血是腹腔鏡前列腺癌根治術最常見的并發癥，大多發生在分離、切割血管時。盆底結構復雜，血管叢豐富，靜脈復合體和陰莖背深靜脈處理不當是出血的常見原因[11]。

2.1.1 預防 為預防術后出血，本組130例RLRP患者均使用北京某醫用制品有限公司生產的Foley 20大氣囊止血硅膠三腔導尿管，因此導尿管專門為前列腺術后壓迫預防出血，持續沖洗而制，其生物相容性好，實現大容量氣囊，管身保持一定的硬度，留置過程對尿道刺激小，不會因為導管插入及吸引時的負壓引起內腔狹窄；同時，高效率排液側孔，可防止側孔的堵塞，方便沖洗。除外，術后尿道外口采用紗布結法適當牽拉導尿管12～24 h，目的是固定牽引導尿管使水囊壓迫前列腺窩止血[12]，采用的方法是于術后即取一粗細合適的無菌紗布拉成細條狀纏繞于尿道外口段導尿管打結并扎緊，將紗布結往尿道口輕推，直至壓迫尿道外口。嚴密觀察脈搏、呼吸、血壓、尿量，觀察雙側盆腔引流管及導尿管的引流液顏色、性狀及量，注意切口滲血、滲液情況，監測血常規及凝血功能，發現問題及時報告醫生。

2.1.2 護理 本組3例患者分別于術后2 h、5 h、9 h在留置導尿管引出200～500 ml/h血性尿液，導尿管引流不暢，予以膀胱灌注、留置導尿管接膀胱持續沖洗，去甲腎上腺素加入沖洗液中，靜脈使用氨甲環酸、血凝酶等對癥治療2 d后好轉，其中1例于術后4 d再次出現留置導尿管引出200 ml/h血性尿液，經留置導尿管接膀胱持續沖洗，去甲腎上腺素加入沖洗液中，靜脈使用氨甲環酸、血凝酶等，吲哚美辛栓塞肛鎮痛、地西泮靜脈注射鎮靜、輸注懸浮紅細胞2 U等對癥治療后效果欠佳，后行電切鏡下止血術，術中可見膀胱左側壁9點處有一活動性出血點，予以電凝止血，術后病情穩定，2 d后停止膀胱沖洗。

2.2 尿道膀胱吻合口漏 尿漏的發生可能與膀胱頸、后尿道的吻合技術或組織修復不良有關[13]。術后導尿管的堵塞、扭曲及受壓等也可導致尿外滲。本組11例患者術后當天～術后4 d、平均(1.55±1.29)d發生尿漏，表現為盆腔引流管引流液清淡、量大，每日盆腔引流管引出量為50～1 000 ml不等，引流液經肌酐測定確定為尿漏，按醫囑均采取調整導尿管位置、持續低張力牽拉導尿管，保持導尿管及盆腔引流管通暢，每日觀察并記錄引流液顏色、性狀及量，并延長導尿管的拔管時間，預防感染，同時加強營養等保守治療方法后治愈，7～26 d、平均(14.00±6.68)d恢復正常出院。

2.3 淋巴漏 本組5例患者術后1～4 d、平均(1.60±1.34)d出現淋巴漏，表現為盆腔引流管引流液增加，進脂肪餐者出現乳糜樣引流液，血液檢查白蛋白持續低于正常，淋巴細胞明顯減少，引流液經乳糜定性確定為淋巴液，其中1例嚴重患者盆腔引流每日引流液50～1 500 ml，四肢出現明顯浮腫，且血清白蛋白低至20.6 g/L，淋巴細胞15.8%。分析發生淋巴漏的原因，該5例患者均發生于該科開展RLRP早期，原因可能與早期操作技術欠熟練有關，鈍性分離損傷微小淋巴管；術中漏扎大的淋巴管；由于達芬奇手術系統配件的昂貴，術者考慮患者的自費醫藥費部分，對電刀、超聲刀的不規范使用，未能妥善處理淋巴管導致。5例均及時發現確診，并予低脂高蛋白飲食、體外持續引流、預防感染、根據淋巴漏的嚴重程度及病情予輸注20%人血白蛋白營養支持，同時進行心理疏導緩解患者負性情緒，經積極處理后，淋巴液滲漏減少，拔除盆腔引流管后切口愈合好，7～20 d、平均 (12.40±5.41)d恢復正常出院；術后隨訪1～3月CT檢查未見腹膜后積液或囊腫。

2.4 腸梗阻 本組2例腸梗阻均發生于經腹腔途徑的根治性前列腺切除術后。分析可能的原因是腹腔鏡CO2氣腹導致腹膜后酸化，影響腸蠕動[13]；另腹部手術創傷和腹腔內炎癥等原因，腸壁水腫和滲出，加之胃腸功能抑制導致術后早期炎性腸梗阻，一般發生在術后2周左右[14-15]。本組1例患者于術后3 d出現腹脹、腹痛，聽診腸鳴音減弱，CT檢查提示腸管腸壁水腫、增厚、邊界不清，腸腔積液積氣；1例患者于術后4 d出現短暫的排氣，腹瀉，止瀉治療欠佳，聽診腸鳴音減弱，經CT檢查確診不全性腸梗阻，均予以禁食、持續胃腸減壓、靜脈輸注營養液、糾正水電解質紊亂、靜脈注射生長抑素、加強活動等對癥治療2～9 d后癥狀緩解，7～20 d恢復正常出院。

2.5 尿失禁 尿失禁是前列腺癌根治術后最常見的并發癥，是嚴重影響患者生活質量的主要原因之一。目前認為可能與術中損傷尿道括約肌及其神經支配和術后膀胱逼尿肌功能不穩定等機制有關[16-17]。積極有效的盆底肌訓練，可以達到盡快恢復陰部神經興奮性、增強尿道外括約肌收縮力，從而盡早恢復控尿功能，消除尿失禁。

2.5.1 盆底肌訓練時機 術前盆底肌訓練能加快控尿功能恢復[18]。留置尿管期間進行漸進性盆底肌肉運動，較拔管后出現尿失禁再行鍛煉效果明顯[19]。術前確診后3～4周開始盆底肌訓練，術后觀察根據患者留置導尿管尿液顏色，尿色轉清開始訓練，一般為術后3～5 d。

2.5.2 健康宣教時間 責任護士在患者確診后、入院時、術前、術后、出院前五個重要環節，根據患者的認知、接受程度等具體情況，采取口述講解、發放紙質資料等手段，不斷強化、指導、評價盆底肌訓練方式及方法，以提高患者記憶，掌握要領。

2.5.3 盆底肌訓練方法 護士將食指輕插入患者肛門，指導患者做肛門、會陰收縮運動，不受體位限制(仰臥位、站位、坐位3種體位均可)或指導患者在排尿過程中做中斷排尿的動作，感覺肛門收縮強勁而有力，而腹部始終是軟的，則表示鍛煉方法正確。患者每天訓練100下，分早、中、晚各訓練1次，且每次持續收縮≥30 s為有效。根據自身情況，逐漸增加訓練次數及時間，直至有效控尿。

2.5.4 護理 鼓勵患者多飲水，每天飲水量大于2 000 ml，向患者說明尿失禁為短時性的，堅持有效的盆底肌功能鍛煉，會逐漸恢復控尿功能。本組130例患者預先準備尿墊，在拔除導尿管后使用，指導患者正確使用尿墊，保持會陰部清潔干燥，并指導患者建立排尿日記，記錄自身每日飲水量、尿量及尿墊使用量，并告知出院隨訪流程，讓自身能更直觀、更有效準確評判控尿功能的恢復情況，本組患者術后均獲得較好的控尿功能。

3 小 結

應用達芬奇機器人手術系統實施腹腔鏡根治性前列腺切除術，提高手術操作的精確性及安全性，術后恢復快，減輕患者痛苦，提高患者滿意度及生活質量。隨著術者經驗積累，操作技術熟練程度的提升，其優勢更為顯著，是未來泌尿外科手術微創化的發展方向之一。術后常見并發癥有出血、尿道膀胱吻合口漏、淋巴漏、腸梗阻、尿失禁、尿道狹窄等。護理重點為做好患者心理疏導，嚴密監測生命體征，注意觀察留置導尿及盆腔引流液的顏色、性狀及量，保持引流通暢，鼓勵患者早期活動，加強心理護理及營養支持，術前早期介入盆底肌康復訓練，觀察患者控尿情況，積極防范和治療各種并發癥可顯著提高患者術后恢復效果，提高手術成功率，促進患者康復。

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R473.6

B

1671-9875（2017）01-0031-04

陳慧英（1981-），女，本科，主管護師.

2016-07-08

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.01.009