下頜第二恒磨牙遠中舌側尖間距作為成人喉罩型號選擇方法的可行性

陳春歡 金建華 唐 俊 張 堃

(1 復旦大學附屬金山醫院麻醉科 上海 201508; 2 復旦大學附屬上海市第五人民醫院麻醉科 上海 200240)

下頜第二恒磨牙遠中舌側尖間距作為成人喉罩型號選擇方法的可行性

陳春歡1金建華1唐 俊2△張 堃1

(1復旦大學附屬金山醫院麻醉科 上海 201508;2復旦大學附屬上海市第五人民醫院麻醉科 上海 200240)

目的 探討下頜第二恒磨牙遠中舌側尖間距作為成人喉罩型號選擇方法的可行性。方法 選擇使用喉罩行擇期手術的患者68例,隨機分為兩組:標準體重(B組)和下頜第二恒磨牙遠中舌側尖間距(D組),每組34例,根據結果選擇相應型號的喉罩。患者予全麻誘導,插入選定型號的喉罩。行喉罩漏氣和纖支鏡下對位檢查,滿意后行機械通氣。術畢患者清醒后拔除喉罩,觀察并記錄喉罩上血絲情況。術后隨訪患者咽喉部并發癥情況。結果 D組纖支鏡下3和4級的例數(32例)多于B組(26例),差異有統計學意義(P<0.05)。兩組中纖支鏡下1和2級行正壓通氣成功8例,失敗2例,鏡下3和4級行正壓通氣成功58例,無失敗病例,纖支鏡下分級與喉罩正壓通氣成功率之間有明顯相關性(P<0.05)。兩組中同一患者按兩種方法選擇的型號不一致時,按B組方法選出的型號纖支鏡下1和2級為5例,鏡下3和4級為1例;按D組方法選出的型號纖支鏡下無1級和2級病例,鏡下3和4級為6例;兩組差異有統計學意義(P<0.05)。結論 根據下頜第二恒磨牙遠中舌側尖間距選擇喉罩型號的方法可增加喉罩插入后與聲門最佳對合的概率,從而提高喉罩正壓通氣的成功率,在臨床實踐中具有可行性。

喉罩; 型號; 標準體重; 第二恒磨牙; 遠中舌側尖

成人喉罩型號的選擇可根據體重、性別、身高或鼻頦間距,其中最為常用的是根據體重進行選擇(喉罩制造商推薦),即體重30～50 kg選擇3號、體重50～70 kg選擇4號,體重>70 kg選擇5號,但是該標準不能準確反映患者的體型和頭面部情況,尤其是患者咽喉部容積的大小。

近年來研究發現,相對于體重,根據舌寬選擇喉罩型號的方法是一種更簡便、有效的方法[1]。但是,舌寬隨著伸出口腔外長度不同,寬度也不同,測量時存在較大誤差。是否有一個骨性或者固定的解剖標志代替舌寬進行選擇呢？我們對舌寬進一步研究后發現,舌位于口腔內,兩側緊貼著下頜牙齒內側緣,第二恒磨牙位于齒列末端,其牙冠面有4個牙尖,位置相對固定,因此設想可以通過測量下頜第二恒磨牙遠中舌側尖間距代替舌寬作為喉罩型號的選擇依據,并與根據標準體重選擇喉罩型號的方法比較,觀察喉罩的使用效果和咽喉部并發癥的發生情況。

資 料 和 方 法

研究對象 經復旦大學附屬金山醫院倫理委員會批準,隨機選擇體重50～70 kg的住院患者共100例,男女各50例,測量下頜第二恒磨牙遠中舌側尖間距(圖1),結果為(4.4±0.2)cm,按照95%CI定為4號喉罩的選擇區間,即4.0～4.8 cm,選用丹麥Ambu公司的AuraOnce喉罩。選擇68例應用喉罩行擇期非腹腔鏡手術的全麻患者 (包括骨科、普外科和泌尿科),預計手術時間<2 h,ASA Ⅰ～Ⅱ級,年齡 20～68歲,排除不愿配合者、已知或預測困難氣道者、張口度>2.5 cm者、存在返流或誤吸風險者及下頜第二恒磨牙脫落者。按隨機數表法分為2組:標準體重組(B組)和下頜第二恒磨牙遠中舌側尖距組(D組)。按照Broca公式計算患者的標準體重[2]:男性標準體重(kg)=身高(cm)-105,女性標準體重(kg)=身高(cm)-100。根據計算結果選擇喉罩型號,體重30～50 kg選擇3號,體重50～70 kg選擇4號,體重>70 kg選擇5號。D組根據測量結果選擇喉罩型號,間距4.0～4.8 cm選擇4號,間距<4.0 cm選擇3號,間距>4.8 cm選擇5號。

圖1 下頜第二恒磨牙遠中舌側尖間距

方法 患者入室后,開放外周靜脈,液體選用乳酸林格氏液。常規監測心電圖、無創血壓和脈搏氧飽和度。靜脈給予舒芬太尼0.2μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、苯磺順阿曲庫銨0.1 mg/kg行全麻誘導。采用常規盲探插入法置入選定喉罩,使用壓力表充氣并測量套囊內壓力使其達到30 cmH2O (1 cm H2O=0.098 kPa,下同)。記錄插入喉罩所需的時間,即從操作者拿起喉罩至將喉罩與麻醉機連接后進行手動通氣測試的時間[3]。

按照Keller等[4]的方法檢驗喉罩位置:喉罩插入順利,行手動通氣,胸廓起伏良好,口咽部未聞及漏氣聲,聽診雙肺呼吸音對稱、清晰。機械通氣,麻醉機壓力波形正常,呼氣末二氧化碳波形正常。然后使用纖維支氣管鏡進入喉罩通氣管到達末端,觀察鏡下解剖情況并記錄分級:1級,未見聲帶;2級,可見聲帶和會厭前部;3級,可見聲帶和會厭后部;4級,可看見聲帶[5]。其中3級和4級為喉罩理想解剖位置,1級和2級為喉罩非理想解剖位置。于插入喉罩后5 min測量喉罩的口咽部漏氣壓[4]:進行手動通氣,設定麻醉機的可調節限壓閥為70 cm H2O,氧流量調節至3 L/min,觀察呼吸回路氣壓表的變化,當壓力上升至某一數值時能從口邊聽到持續的漏氣聲,此時的壓力不再上升,此平臺壓力即為口咽部漏氣壓(氣道壓力到達40 cmH2O仍無漏氣則終止測量,將口咽部漏氣壓記錄為40 cmH2O)。若插入喉罩后患者胸廓起伏不滿意,或手動通氣時口咽部聽到明顯的漏氣音,或麻醉機壓力波形和呼氣末二氧化碳波形不滿意,就將喉罩套囊內氣體抽出,取出喉罩并重新插入,試插3次均失敗者,則更改為另一組的方法重新選擇相應的型號,即B組試插3次失敗者更改為D組的方法,即根據患者的下頜第二恒磨牙遠中舌側尖間距重新選擇相應的型號,反之亦然。改變選擇標準后,前后選擇的型號相同者,或者兩組更改方法后使用重新選定的型號再試插3次仍失敗者均改為氣管插管。

喉罩通氣達到滿意后,用膠布固定喉罩,連接麻醉機,行同步間歇指令通氣。術畢待患者完全清醒并對指令能作出正確反應后,拔除喉罩。觀察喉罩上是否帶有血絲并記錄,作為判斷黏膜損傷的依據。以上所有的操作均由同一位具有3年以上喉罩使用經驗的主治醫師完成。術后24 h由一名對喉罩具體選擇不知情的工作人員對患者進行隨訪,記錄患者是否有咽喉疼痛、聲音嘶啞等不適。

觀察指標 喉罩插入成功率、插入時間、纖維支氣管鏡下分級、喉罩口咽部漏氣壓、拔出喉罩后喉罩帶血絲的例數,術后咽喉疼痛及聲音嘶啞的例數均作為觀察指標。

結 果

一般資料 兩組患者在年齡、身高、體重、體重指數、性別構成、ASA分級、Mallampati分級、張口度、下頜第二恒磨牙遠中舌側尖間距及喉罩的型號選擇方面差異均無統計學意義(表1)。

表1 兩組患者一般狀況Tab 1 General condition of the two groups

喉罩插入情況 B組首次插入成功率為88%,3次插入成功率為94%;D組首次插入成功率為97%,3次插入成功率為100%,兩組差異無統計學意義(表2)。B組中試插3次失敗而更改選擇方法的有2例,D組全部插入成功,兩組差異無統計學意義。B組中最終行氣管插管的有1例,D組全部插入成功,兩組差異無統計學意義。B組和D組的喉罩插入時間分別為(20.62±7.83)s,和(20.15±6.16)s,兩組差異無統計學意義。B組和D兩的口咽部漏氣壓分別為(28.53±4.36)cmH2O和(29.00±2.84)cmH2O,兩組差異無統計學意義。

B組纖維支氣管鏡下1級和2級總計8例,3級和4級總計26例;D組纖維支氣管鏡下1級和2級總計2例,3級和4級總計32例,兩組差異有統計學意義(P=0.042)。所有患者中,纖維支氣管鏡下1級和2級的患者喉罩正壓通氣成功的有8例,失敗的有2例,纖維支氣管鏡下3級和4級的患者喉罩正壓通氣成功的有58例,無失敗病例,纖維支氣管鏡下分級與喉罩正壓通氣成功率之間有明確的相關性(P=0.020)。

B組中同一患者根據兩種不同的方法選擇的喉罩型號相一致的比例為82%,不一致的比例為18%;D組中同一患者根據兩種不同的方法選擇的喉罩型號相一致的比例為82%,不一致的比例為18%;兩組差異無統計學意義(P=0.624)。B組和D組中同一患者根據兩種不同的方法選擇的喉罩型號相一致時,按照B組方法選出喉罩型號的患者在纖維支氣管鏡下分級為1級和2級的有3例,3級和4級的有25例;按照D組方法選出喉罩型號的患者在纖維支氣管鏡下分級為1級和2級的有2例,3級和4級的有26例,兩組差異無統計學意義(P=0.500)。B組和D組中同一患者根據兩種不同的方法選擇的喉罩型號不一致時,按照B組方法選出喉罩型號的患者在纖維支氣管鏡下分級為1級和2級的有5例,3級和4級的有1例;按照D組方法選出喉罩型號的患者在纖維支氣管鏡下分級為1級和2級的有0例,3級和4級的有6例,兩組差異有統計學意義(P=0.008)。

術后咽喉部并發癥情況 咽喉部黏膜損傷發生率:B組為12%,D組為3%,兩組差異無統計學意義(表3)。咽喉疼痛發生率:B組為3%,D組為0,兩組差異無統計學意義。聲音嘶啞發生率:兩組均未發生。

表3 兩組患者咽喉部并發癥情況Tab 3 Laryngopharyngeal complications of the two groups

討 論

喉罩是30年來氣道管理方面最重要的進展,它提升了氣道管理的舒適性和安全性,是各國困難氣道管理指南中不可或缺的工具,有效降低了氣道不良事件的發生。喉罩目前種類豐富,型號多樣,各具特色,可滿足不同的臨床需要,用于機械通氣[6]或保留自主呼吸[7]的麻醉。

臨床上多種選擇喉罩型號的方法歸根結底就是為了選擇一款最適合患者咽喉腔大小的喉罩,喉罩過大或者過小都可能導致無法滿意通氣,并大大增加患者術后咽喉部并發癥的發生概率。根據患者的下頜第二恒磨牙遠中舌側尖間距進行喉罩型號的選擇不失為一種更準確、更有效的方法,減少因型號選擇不當帶來的并發癥。下頜第二恒磨牙為固定的解剖標志,位于第一恒磨牙后方,更接近咽喉部,其后的第三橫磨牙容易發生先天性缺失或形態位置異常,而第二恒磨牙不會發生先天性缺失,其位置和形態穩定且變異性很小,不會產生測量誤差。下頜第二恒磨牙遠中舌側尖間距近似于喉罩入口處的橫徑,根據該橫徑選擇喉罩型號,與標準體重相比增加了喉罩型號的準確性,在達到滿意通氣的同時,減少了咽喉部并發癥。當患者過了生長發育期,該間距基本固定不變,不會受到舌體大小的影響。

本研究中,下頜第二恒磨牙遠中舌側尖間距組與標準體重組在首次插入成功率、3次插入成功率、插入時間、更改選擇方法的例數、最終行氣管插管的例數、插入時間、口咽部漏氣壓、術后咽喉部并發癥等方面差異無統計學意義。在纖維支氣管鏡下分級方面,下頜第二恒磨牙遠中舌側尖間距組鏡下3級和4級的例數(32例)明顯高于標準體重組(26例),差異有統計學意義。纖維支氣管鏡下1級和2級的患者雖然也有一定的喉罩正壓通氣成功率,但是3級和4級的患者擁有喉罩與聲門更“完美”地對合,因此具有更高的喉罩正壓通氣成功率,兩者之間具有明確的相關性。大多數的患者根據標準體重和根據下頜第二恒磨牙遠中舌側尖間距這兩種不同的方法選擇的喉罩型號是一致的,但是當這兩種方法選擇的喉罩型號不一致時,根據下頜第二恒磨牙遠中舌側尖間距選擇出來的喉罩型號具有更高的喉罩與聲門最佳對合的概率,差異有統計學意義。另外,標準體重組中試插3次失敗而更改選擇方法的患者有2例,這2例患者根據下頜第二恒磨牙遠中舌側尖間距重新選擇型號,1例由原來的5號更改為4號,試插1次成功,纖維支氣管鏡下分級為3級;另1例仍為4號,前后型號相同故直接行氣管插管,當使用可視喉鏡插管時發現其聲門位置非常高,因此分析該例患者喉罩通氣失敗的原因是聲門位置異常影響了喉罩與聲門的對合。

本研究的檢查記錄并非全盲,僅以最常用的4號喉罩作為基準劃定不同型號的選擇標準,缺乏其他型號的選擇范圍依據,同時受牙齒狀況影響,例如缺如和先天發育異常等。本研究的樣本量有限,3號和5號喉罩入選的病例數較少,易造成偏倚和結果的不確定。

綜上所述,使用下頜第二恒磨牙遠中舌側尖間距作為成人選擇喉罩型號的依據在臨床上切實可行。與標準體重相比,根據下頜第二恒磨牙遠中舌側尖間距選擇可以提高喉罩在插入后與聲門最佳對合的概率,從而提高喉罩正壓通氣的成功率。雖然受牙齒狀況影響(如恒牙尚未長成、牙齒缺如或脫落),其運用有一定的局限性,但是以成人最常用的4號喉罩作為基準劃定不同型號的選擇標準,方法簡單可靠,具有較強的臨床實用性。

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Clinical feasibility method to select laryngeal mask airway based on the space between second molars in adults

CHEN Chun-huan1, JIN Jian-hua1, TANG Jun2△, ZHANG Kun1

(1DepartmentofAnesthesia,JinshanHospital,FudanUniversity,Shanghai201508,China;2DepartmentofAnesthesia,theFifthHospitalofShanghai,FudanUniversity,Shanghai200240,China)

Objective To introduce a new method to select laryngeal mask airway (LMA) size,which is based on the space between bilateral distolingular cusps of mandibular second molars,and to investigate the clinical feasibility of the new method. Methods Sixty-eight patients undergoing selective operation under general anesthesia were included and assigned randomly to 2 groups.LMA sizes in group B were selected by the standard body weights of patients,and it in group D were selected by the distance between bilateral distolingular cusps of mandibular second molars.All patients were inserted LMA after routine general anesthesia induction.Air leak and fibreoptic evaluation were placed after the insertion of LMA.Mechanical ventilation was executed after a series of tests completed and satisfactory results achieved.LMAs were removed when patients wake postoperatively.Blood stain on removed LMA and postoperative pharyngolaryngeal complications were observed and recorded.Results Fibreoptic laryngeal view scoring grade 3 and 4,in group D (n=32) were significantly more than those in group B (P<0.05).In all groups,8 patients with fibreoptic laryngeal view scoring grade 1 and 2 were succeeded in positive pressure ventilation with LMA,but 2 patients with the same grades were failure.All 58 patients with fibreoptic scoring grade 3 and 4 were succeeded in positive pressure ventilation with LMA.There was a good correlation between fibreoptic scoring and the success rate of positive pressure ventilation with LMA (P<0.05).When selected size were not meet the other method,only 1 case in group B was fibreoptic scored 3 or 4,while all cases in group D were grade 3 or 4.There was significant statistical differences between the two groups (P<0.05). ConclusionsLaryngeal The size of LMA selected by the distances between bilateral distolingular cusps of the mandibular second molars get a more appropriate location of LMA and successful positive ventilation than the method of the standard body weight,which is feasible in clinical practice.

laryngeal mask airway; size; standard body weight; second molar; distolingular cusp

R614.2+1

A

10.3969/j.issn.1672-8467.2017.01.009

2016-03-16;編輯:段佳)

△Corresponding author E-mail:mdtangj@sina.com