前庭神經炎的頸-眼誘發肌源電位臨床研究

陳 哲，饒任東，孫 勍，彭 新，劉金梅，梁旭暉，單希征

論 著

前庭神經炎的頸-眼誘發肌源電位臨床研究

陳 哲，饒任東，孫 勍，彭 新，劉金梅，梁旭暉，單希征

目的 評估前庭神經炎(vestibular neuritis,VN)的臨床分類及前庭上神經(superior vestibular nerve,SVN)和下神經(inferior vestibular nerve,IVN)的受累情況。方法 選擇本院60例診斷為前庭神經炎的患者(前庭神經炎組)和30例健康人(健康對照組)行頸肌前庭誘發肌源電位(ervical vestibular evoked myogenic potential,cVEMP)、眼肌前庭誘發肌源電位(ocular vestibular evoked myogenic potential,oVEMP)、前庭雙溫試驗檢查。雙溫試驗用于評估水平半規管，oVEMP用于評估橢圓囊及前庭上神經功能，cVEMP用于評估球囊及前庭下神經功能。結果 前庭神經炎組中，前庭上神經炎46例，前庭下神經炎12例，全前庭神經炎2例，VEMPs異常率較對照組明顯增高，兩組相比異常率差異有統計學意義(P<0.05)。前庭上神經患者患側oVEMP潛伏期與健康對照組比較，差異無統計學意義，振幅及不對稱比差異有統計學意義，而健側與健康對照組比較，差異無統計學意義，雙溫試驗與健康對照組差異有統計學意義；前庭下神經炎患者oVEMP潛伏期及振幅與健康對照組差異均無統計學意義；前庭下神經炎患者oVEMP振幅及不對稱比與對照組比較，差異無統計學意義。前庭雙溫試驗CP值與前庭神經無明顯相關。前庭雙溫試驗前庭cVEMP異常的患者oVEMP及前庭雙溫試驗結果正常時代表前庭下神經。結論 前庭神經炎主要表現前庭上神經炎，部分可累及前庭下神經，cVEMP和oVEMP及雙溫試驗提供更詳細的前庭神經損傷定位。

前庭神經炎；頸肌前庭誘發肌源電位；雙溫試驗；眼肌前庭誘發肌源電位

前庭神經炎是一種常見的外周性眩暈疾病，臨床表現為突發的眩暈，伴惡心、嘔吐等自主神經反射，持續數天，無耳蝸及中樞神經系統癥狀和體征[1]。目前，頸肌前庭誘發肌源電位(cVEMP)臨床上在胸鎖乳突肌上記錄的肌電活動，已經用于前庭-丘反射(vestibulo-collic reflex)通路，尤其是球囊-前庭下神經傳入通路[2]。近年來，眼肌前庭誘發肌源性電位(oVEMP)通過耳ACS及BCV刺激[2-4]，于對側收縮的眼外肌記錄到短潛伏期的肌電反應，oVEMP主要反映的是前庭-眼動反射(vestibulo-oscular reflex)通路，尤其是橢圓囊-前庭上神經反射通路。本研究旨在通過cVEMP和oVEMP檢查評估前庭神經受累情況，為臨床治療提供依據。

1 對象與方法

1.1 對象 收集60例來自我院眩暈病研究所住院診斷為前庭神經炎的患者，女31例，男29例，年齡19～57歲，平均(40.33±9.30)歲。納入標準：(1)符合前庭神經炎的診斷標準；(2)發病在1周以內；(3)能積極配合體格檢查、前庭雙溫試驗、cVEMP、oVEMP檢查；(4)獲取患者及家屬知情同意。排除標準：排除其他嚴重顱內疾病及其他耳源性眩暈疾病。60例診斷為前庭神經炎的患者為前庭神經炎組，選擇30名健康體檢者為健康對照組。

1.2 檢查方法 前庭神經炎組及健康對照組均行純音測聽、前庭雙溫試驗和前庭誘發肌源電位(vestibular evoked myogenic potential,VEMPs)檢查。

1.2.1 前庭交替雙溫試驗 患者平臥于暗室內，頭抬高30°，分別用30 ℃及44 ℃水灌注檢測耳，每次灌注40 s，灌注后觀察眼震60 s，通過視頻眼罩記錄下患者的眼震。灌注設備為德國ATMOS Varioair型前庭雙溫試驗儀器。眼震記錄分析采用美國智聽公司紅外眼震記錄分析系統。半規管輕癱(canal paresis,CP)值≥25%被視為異常，提示同側水平半規管功能減弱。

1.2.2 oVEMP (1)操作方法： 采用GN OTOMETR ICS A/S公司生產的聽覺誘發電位儀(ICS Charte EP型)進行oVEMP測試。測試前先行電耳鏡、純音測聽等檢查。測試于安靜的電屏蔽室內進行，受檢者取端正坐位，刺激聲為95 dBnHL、500 Hz短純音，記錄參數為：刺激重復率5.1次/s，累加次數200次，記錄時窗50 ms，帶通濾波10～1000 kHz。使用插入式耳機給聲刺激。電極安放位置: 清潔面部相應部位皮膚后，參考電極置于下頦中央[5]；接地電極置于眉間，記錄電極交叉置于下眼瞼中央下方。囑受試者于給聲刺激時雙眼以30°的視角向上注視約2 m遠的固定目標點，盡量避免眨眼及閉眼，以維持穩定的眼外肌張力。(2)參數分析：oVEMP波形可見在約10 ms出現的負波(N1)及約在15 ms出現的正波(P1),要求相同刺激下，波形重復性較好視為引出；無重復性或無有效波形引出視為oVEMP未引出(正常波形如圖1A，一側未引出波形如圖1B)。oVEMP記錄參數包括N1、P1潛伏期(ms)，P1-N1間期(ms)，P1-N1振幅(μV)及兩耳間振幅的不對稱比AR。N1、P1潛伏期為測試開始至N1波谷、P1波峰之間的間隔時長(ms)，P1-N1間期為N1波谷至P1波峰間隔時長(ms)，P1-N1振幅為P1波峰至N1波谷間垂直距離(μV)；不對稱比為兩耳的振幅差絕對值比兩耳的振幅之和，記為：|右耳-左耳|/(右耳+左耳)×100%。oVEMP異常的判斷：根據解放軍總醫院實驗室健康對照組得出數據，(1)采用雙側不對稱比>31%[6]；(2)未引出。

1.2.3 cVEMP 雙側胸鎖乳突肌中點表面放置雙導盤形肌電記錄電極，胸骨上端放置參考電極，前額正中接地極。囑患者仰臥，測試時頭部抬高20°～30°以激活胸鎖乳突肌，使其保持一定時間的強直收縮狀態，記錄雙側短聲刺激條件下的cVEMP。刺激聲為0.1 ms短聲，刺激強度100 dBnHL，刺激率為5次/s，帶通濾波的范圍是10～1000 Hz,疊加100次。記錄到得波形按照Yoshie等[7]的建議分別命名為P13(在潛伏期13 ms左右出現的正波)和N23(在潛伏期23 ms左右出現的負波)(正常波形如圖2A,一側未引出波形如圖2B)。本研究采用聽覺誘發電位測試儀(Chartr EP,Otometrics公司)。cVEMP異常的判斷：(1)雙側振幅比>1.60或雙側不對稱比>29%為一側低振幅[8]；(2)未引出。

1.3 分組標準 前庭上神經炎評估標準包括：(1)急性發作性眩暈；(2)表現為水平扭轉混合眼震；(3)受累水平半規管雙溫試驗反應降低或消失；(4)cVEMP正常，oVEMP異常；(5)無聽覺及神經系統癥狀[9]。

前庭下神經炎評估標準：(1)急性發作性眩暈；(2)表現為垂直或扭轉眼震；(3)受累水平半規管雙溫試驗正常；(4)cVEMP異常，oVEMP正常；(5)無聽覺及神經系統癥狀。

前庭全神經炎評估標準：(1)急性發作性眩暈；(2)表現為扭轉或水平混合眼震；(3)受累水平半規管雙溫試驗正常、反應降低或消失；(4)cVEMP異常，oVEMP異常；(5)無聽覺及神經系統癥狀。

圖1 oVEMP檢測結果

圖2 cVEMP檢測結果

2 結 果

根據cVEMP、oVEMP及前庭雙溫試驗結果將60例單側前庭神經炎患者分為前庭上神經炎46例，前庭下神經炎12例，全前庭神經炎2例。

2.1 引出情況及異常率 前庭神經炎患者VEMPs引出情況如下，cVEMP和oVEMP均未引出的只有1例，均正常的有2例(表1)；健康對照組oVEMP異常率為6.67%,而前庭神經炎組oVEMP異常率較之明顯升高，其異常率為76.67%(表2)。健康對照組cVEMP異常率為3.33%,而前庭神經炎組cVEMP異常率也較之升高23.33%。兩者相比差異有統計學意義(χ2=39.375，P=0.000,χ2=6.053，P=0.014)。

表1 前庭神經炎組oVEMP和cVEMP引出情況

表2 前庭神經炎組和健康對照組oVEMP、cVEMP異常率比較

2.2 前庭上神經炎

2.2.1 潛伏期 由表3可見，前庭上神經炎患側與健側P1、N1 潛伏期及P1-N1間期均值差異均無統計學意義(t=0.959，P=0.348；t=0.610，P=0.588；t=-1.692,P=0.106)；前庭上神經炎患側和健康對照組P1、N1 潛伏期及P1-N1間期均值差異均無統計學意義(t=0.206，P=0.838；t=0.205，P=0.839；t=-1.225,P=0.832)；前庭上神經炎健側和健康對照組P1、N1 潛伏期及P1-N1間期均值差異均無統計學意義(t=-1.573，P=0.120；t=-681，P=0.498；t=-0.1.225,P=0.224)。

表3 前庭神經炎組和健康對照組oVEMP各波潛伏期間期比較 (±s；ms)

2.2.2 振幅及其不對稱比 由表4可見，前庭上神經炎患者cVEMP引出，而oVEMP可引不出，可振幅降低。為方便統計，未引出側振幅記為1 μV。前庭上神經炎組患側與健側、健康對照組振幅均值差異有統計學意義(t=2.434 ，P=0.024；t=-2.105，P=0.039)；而健康對照組耳與健側均值差異均無統計學意義(t=-1.045，P=0.299)。患者兩耳不對稱比與健康對照組不對稱比，兩者相比差異有統計學意義(t=-7.834，P=0.000)。

表4 前庭神經炎組和健康對照組oVEMP振幅及不對稱比比較 (±s)

2.2.3 前庭雙溫試驗 2例oVEMP、cVEMP正常，而雙溫試驗異常。健康對照組與前庭上神經炎組的雙溫試驗CP均值分別為(15.267±3.713)%，(63.345±25.862)%，對比差異有統計學意義(t=10.077，P=0.000)。

2.3 前庭下神經炎 前庭神經炎組中12例為前庭下神經炎， 12例oVEMP均引出，振幅及不對稱比與健康對照組比較，無統計學差異(t=0.642，P=0.523，t=-1.545，P=0.132)，前庭雙溫試驗均正常，而cVEMP均為異常(4例低振幅，8例未引出)。

2.4 全前庭神經炎 前庭神經炎組中2例為全前庭神經炎,其中1例顯示oVEMP波形消失，1例波幅降低。結合前庭雙溫試驗1例正常，1例異常。2例cVEMP波形均消失。

2.5 前庭雙溫試驗CP值與前庭上、下神經炎(VEMPs)相關性分析 對前庭神經炎組行前庭雙溫試驗，結果發現雙溫試驗CP值與oVEMP、cVEMP患側振幅、不對稱比(asymmetry ratio,AR)無相關性，差異無統計學意義(表5)。

表5 雙溫試驗CP值與前庭上、下神經炎(VEMPs)相關性分析

3 討 論

前庭神經炎主要表現為急性發作的嚴重眩暈和惡心持續數天至數周，不伴有耳部癥狀及中樞神經系統癥狀，是一種臨床常見的前庭性外周性眩暈，被認為是病毒選擇性地侵入前庭神經，可分為前庭上神經炎、前庭下神經炎和全前庭神經炎[10]。 本研究60例前庭神經炎患者中前庭上神經占46例，所占比例與以往的其他急性前庭神經炎臨床研究結果一致[11,12]。不少研究者認為,可能是由于前庭上、下神經在解剖學上的差別，使得前庭上神經容易被侵犯[13,14],解剖研究表明，前庭上神經的骨性通道比前庭下神經長7倍以上，比單通道長3倍以上[13]，在前庭神經炎中由于受到病毒侵襲，前庭上神經在骨室腫脹，更容易造成前庭功能損傷[9]。

近年來,關于前庭下神經的損害也開始報道。在本研究中，和前庭上神經相比，下神經在這項研究中較少，僅為12例占所有病例數的20%，其他研究報告這種亞型構成比高達51%[15,17]，可能由于本研究下神經例數較少。一直以來前庭下神經炎由雙溫試驗正常和cVEMP異常判斷[15，18],現在隨著oVEMP研究深入，Chiarovano等[19]發現單側前庭上神經功能障礙患者oVEMP異常，而前庭下神經cVEMPs異常，提示臨床上前庭上神經炎oVEMPs與cVEMPs兩種檢查是橢圓囊和球囊功能檢查的相互補充。前庭上神經支配水平半規管、上半規管、橢圓囊和部分球囊，前庭下神經支配大部分球囊及后半規管。

本研究發現，前庭上神經炎患者患側oVEMP異常率升高，潛伏期延長，振幅降低、兩耳間不對稱比值增大乃至波形消失，本研究的異常率為76.67%，與Shin等[9]報道的73.2%基本相同，稍低于Murofushi等[20]的研究。本研究所得引出率較先前報道相差不大。本研究雙溫試驗患側大多減弱，雙側cVEMP正常。前庭下神經炎oVEMP、雙溫試驗均正常，而cVEMP未引出，或較對照組振幅降低、兩耳間不對稱比值增大，乃至波形消失。全前庭神經炎即oVEMP、cVEMP均未引出。本研究表明，前庭上神經炎患側oVEMP未引出而cVEMP正常；相反前庭下神經元炎，患側oVEMP引出而cVEMP未引出，與以往的研究類似[15,16,21-25]。

本研究觀察到，前庭上神經炎患者健側oVEMP潛伏期與健康對照組比較，差異無統計學意義,此與Byoung等[9]研究結果一致。而患側振幅及不對稱比較健康對照組有明顯差異，而健側無明顯差異。AR在以往的研究中，單側前庭功能喪失的患者AR顯著大于健康對照組[ 26]。在本研究中，VN AR與以前的研究類似[27,28]。此外，本研究中發現雙溫試驗與前庭神經炎患側oVEMP、cVEMP振幅及不對稱比無明顯相關，與Shin等[9]研究結果相似。

總之，本研究通過對前庭神經炎組及健康對照組oVEMP、cVEMP及分析，反映了前庭神經炎組患側、健側的前庭神經及橢圓囊、球囊受累情況，且oVEMP是一項無創性檢查技術，操作較為簡便，患者較容易配合。因此，氣導oVEMP可用于評估前庭上神經橢圓囊功能，能夠客觀反映前庭-眼反射通路，氣導cVEMP可用于評估前庭下神經球囊功能，提供前庭-脊髓通路，進一步明確前庭神經受累部位情況。

[1] 易 洋,付青梅,李 昊.常見頭暈、眩暈的分類與診斷[J].武警醫學,2015,26(12):1269-1272.

[2] Murofushi T.Clinical application of vestibular evoked myogenic potential(VEMP)[J].Auris Vasus Larynx, 2016,43(4):367-376.

[3] Todd N P, Rosengren S M,Aw S T,etal. Ocular vestibular evoked myogenic potentials (OVEMPs)produced by air- and bone-conducted sound[J]. Clin Neurophysiol,2007,118:381-390.

[4] Chihara Y,Ushio M,Iwasaki S,etal.Vestibular evoked extraocular potentials by air-conducted sound:another clinical test of the vestibular function[J]. Clin Neurophysiol, 2007,118(12):2745-2751.

[5] Piker E G, Jacobson G P, Mccaslin D L,etal. Normal characteristics of the ocular vestibular evoked myogenic potential[J]. J Am Acad Audiol,2011,22(4):222-230.

[6] 徐志偉,趙 鵬,楊 旭,等.原發性良性陣發性位置性眩暈的聽力及前庭誘發肌源電位研究[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2015,29(1):20-22.

[7] Yoshie N,Okudaira T.Myogenic evoked potential responses to clicks in man [J].Acta Otolaryngol Suppl,1969，252:89-103.

[8] Zhou Na,Wu Ziming,Zhang Suzhen,etal.Characteristics of the response of vestibular evoked myogenic potentials to different stimulus modes[J].Chinese J Clin Otorhinolaryngol Head Neck Surg,2004,39(8):483-485.

[9] Shin B S, Oh S Y, Kim J S,etal. Cervical and ocular vestibular evoked myogenic potentials in acute vestibular neuritis[J]. Clin Neurophysiol, 2012,123(2):369-375.

[10] Taylor R L, McGarvie L A,Reid N.Vestibular neuritis affects both superior and inferior vestibular nerves[J].Neurology,2016,87(16):1704-1712.

[11] Lesmas M J, Perez H, Morera C,etal.Contribution of the vestibular evoked myogenic potentials to the study of the vestibular neuritis[J]. Acta Otorrinolaringol Esp,2009,60(1):49-53.

[12] Viciana D, Lopez-Escamez J A. Vestibular evoked myogenic potentials and health-related quality of life in patients with vestibular neuritis[J]. Otol Neurotol,2010,31(6):954-958.

[13] Gianoli G，Goebel J，Mowry S，etal.Anatomic differences in the lateral vestibular nerve channels and their implications in vestibular neuritis[J].Otol Neurotol,2005,26(3):489-494.

[14] Goebel J A，O’Mara W，Gianoli G.Anatomic considerations in vestibular neuritis[J].Otol Neurotol，2001,22(4):512-518.

[15] Halmagyi G M, Karlberg M, Curthoys I S,etal. Inferior vestibular neuritis[J]. Ann N Y Acad Sci,2002,956:306-313.

[16] Walther L E,Repik I.Inferior vestibular neuritis: diagnosis using VEMP[J].HNO,2012,60(2):126-131.

[17] Zhang D, Fan Z, Han Y,etal. Inferior vestibular neuritis: a novel subtype of vestibular neuritis[J].J Laryngol Otol,2010,124(5):477-481.

[18] Monstad P,Okstad S,Mygland A.Inferior vestibular neuritis:3 cases with clinical featuers of acute vestibular neurtitis,normal calorics but indicate of saccular failuer[J].BMC Neurol,2006,6:45.

[19] Chiarovano E,Zamith F,Vidal P P,etal.Ocular and cervical VEMPs: a study of 74 patients suffering from peripheral vestibular disorders[J].Clin Neurophysiol,2011,122(8):1650-1659.

[20] Murofushi T.Vestibular evoked myogenic potential [J].Otolaryngol Head Surg,2003,75:165-169.

[21] Iwasaki S, Chihara Y, Smulders Y E,etal. The role of the superior vestibular nerve in generating ocular vestibular-evoked myogenic potentials to bone conducted vibration at Fz[J]. Clin Neurophsiol,2009,120(3):588-593.

[22] Manzari L,Burgess, A M, Curthoys I S, Dissociation between cVEMP and oVEMP responses: different vestibular origins of each VEMP?[J].Eur Arch Otorhinolaryngol，2010,267(9):1487-1489.

[23] Xie S J.Comment on:Dissociation between cVEMP and oVEMP responses: different vestibular origins of each VEMP? [J].Eur Arch Otorhinolaryngol,2011,268(1):157.

[24] Manzari L, Burgess A M, McGarvie L A,etal. Ocular and cervical vestibular-evoked myogenic potentials to 500 Hz Fz bone-conducted vibration in superior semicircular canal dehiscence[J]. Ear Hear，2012,33(44)：508-520.

[25] Curthoys I S, Iwasaki S, Chihara Y,etal. The ocular vestibular-evoked myogenic potential to air-conducted sound;probable superior vestibular nerve origin[J]. Clin Neurophysiol,2011,122(3): 611-616.

[26] Manzari L, Burgess A M, Curthoys I S. Effect of bone conducted vibration of the midline forehead (Fz) in unilateral vestibular loss (uVL). Evidence for a new indicator of unilateral otolithic function[J]. Acta Otorhino- laryngol Ital, 2010,30(4):175.

[27] Govender S, Colebatch J G. Ocular vestibular evoked myogenic potential (oVEMP) responses in acute vestibular neuritis[J]. Clin Neurophysiol,2012,123(5):1056-1057.

[28] Iwasaki S, Smulders Y E, Burgess A M,etal. Ocular vestibular evoked myogenic potentials in response to bone-conducted vibration of the midline forehead at Fz. A new indicator of unilateral otolithic loss[J]. Audiol Neurotol,2008,13(6):396-404.

(2016-10-20收稿 2016-11-10修回)

(責任編輯 郭 青)

Cervical and ocular vestibular-evoked myogenic potentials in acute vestibular neuritis

CHEN Zhe, RAO Rendong, SUN Qing, PENG Xin, LIU Jinmei, LIANG Xuhui，and SHAN Xizheng.

Institute of Dizziness, General Hospital of Chinese People’s Armed Police Force, Beijing 100039，China

Objective To evaluate the classification of vestibular neuritis (VN) and involvement of the superior vestibular nerve (SVN)and inferior vestibular nerve (IVN).Methods Sixty patients diagnosed with vestibular neuritis in our department and 30 normal persons as healthy control group were included in our study. Ocular vestibular-evoked myogenic potential (oVEMP) test，cervical vestibular-evoked myogenic potential (cVEMP) test and caloric test were carried out in all the patients and healthy control group. Caloric test was used to measure the horizontal semicircular canal, oVEMPs were used to measure the function of the utricular and superior vestibular nerve, while cVEMPs were used to evaluate the function of the saccule and inferior vestibular nerve.Results VN selectively involved the superior vestibular nerve in 46 patients, affected the inferior vestibular nerve in twelve and damaged both superior and inferior vestibular nerve branches in two. The abnormal extraction rate of VEMPs of vestibular neuritis group was higher than in control group, and the difference was statistically significant. There was no significant difference in the latency of oVEMPs between patients in superior vestibular nerve group and healthy control group, whereas the amplitude and asymmetry ratio were significantly different. There was no significant difference between the healthy side and the healthy control group, but the difference was statistically significant in caloric test. However, there was no significant difference in the latency and amplitude of oVEMPs between patients in inferior vestibular nerve group and healthy control group. There was no correlation between the CP value of caloric test and the vestibular nerve. Patients with abnormal cVEMPs and normal oVEMPs and caloric test represented the inferior vestibular nerve.Conclusions Vestibular neuritis mostly involves the superior portion of the vestibular nerve. cVEMPs, oVEMPs and caloric test can provide more detailed localization of vestibular nerve damage.

vestibular neuritis; cervical vestibular evoked myogenic potential;caloric test;ocular vestibular evoked myogenic potential

陳 哲，碩士研究生。

100039 北京，武警總醫院眩暈病研究所

單希征，E-mail: sxzent@163.com

R276.1