郭登洲教授治療慢性腎臟病的經驗研究*

河北醫科大學研究生學 院 梁 晶 (石家莊 050017)

指 導 郭登洲

名老中醫經驗

郭登洲教授治療慢性腎臟病的經驗研究*

河北醫科大學研究生學 院 梁 晶 (石家莊 050017)

指 導 郭登洲

慢性腎臟病(CKD)屬“水腫”“癃閉”“關格”“虛勞”的范疇，命名為水氣病。基本病機是本虛標實，虛實夾雜，本在脾腎兩虛，標在內生水濕、濁毒、瘀血、敗精及溺毒，導致腎絡瘀阻，其病位在腎在脾，病變涉及肺、肝、三焦、膀胱等多臟腑的功能異常。治療上以標本兼治、補泄同施為治則，以補脾益腎斂精和化濕泄濁解毒為通治法，強調辨證論治與分期論治。

郭登洲；慢性腎臟病；水腫；癃閉；關格；虛勞；水氣病；脾腎兩虛；分期論治

慢性腎臟病(CKD)是腎內科臨床常見病多發病和疑難病，嚴重影響患者的生活質量和生命質量，如何改善患者生活質量和生命質量是臨床研究的重要課題。2002年美國腎臟病基金會(NKF)《腎臟病/透析的臨床實踐指南》(K/DOQI)首次提出慢性腎臟病的概念。該指南根據腎臟病患者預后及生存質量將CKD定義為腎損害和(或)腎小球濾過率(GFR)下降<60mL/(min·1.73m2)持續3個月[1]。腎損害是指腎臟結構或功能異常。腎損害的標志，包括血和(或)尿成分異常和影像學檢查異常，腎組織出現病理形態學改變，指南根據GFR水平將慢性腎臟病分為5期。1期：GFR正常，但可出現腎臟損害的臨床表現(如尿檢異常或腎臟組織學改變)；2期：輕度慢性腎功能受損，GFR68～89mL/(min·1.73m2)；3期：中度慢性腎功能受損，GFR30～59mL/(min·1.73m2)；4期：嚴重慢性腎功能受損，GFR15～29mL/(min·1.73m2)；5期：終末期腎病，應考慮腎臟替代治療，GFR<15mL/(min·1.73m2)。治療上，指南建議CKD1、2期應用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)以控制血壓、降低尿蛋白；3期應糾正貧血，調節鈣磷代謝紊亂以延緩腎臟損傷；4、5期則以腎臟替代治療為主以維持生命。導師郭登洲教授長期從事中醫、中西醫結合慢性腎臟病的臨床研究，在繼承中醫傳統理論的同時，借鑒現代醫學的研究成果，對慢性腎臟疾病的發病機制及診治有著較深刻的認識，以“健脾補腎，化濕泄濁”為基本治療原則，同時結合中醫辨證分型和西醫CKD分期治療CKD，對于延緩病情發展、改善患者生活質量提高患者生存質量，取得較好療效。總結如下。

1 論慢性腎臟病之病名

CKD是由于GFR下降及與此相關的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合癥，主要表現為血和(或)尿成分異常、水-電解質代謝異常及少尿、水腫、嘔吐等。中醫學沒有“慢性腎臟病”的記載，其相關描述散見于“水腫”“癃閉”“關格”“虛勞”等文獻記載。《素問·六元正紀大論》曰：“濕盛則濡泄，甚則水閉胕腫。”《靈樞·水脹第五十七》“水始起也，目窠上微腫，如新臥起狀，其頸脈動，時咳，陰股間寒，足脛腫，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，隨手而起，如裹水狀，此其候也”。《諸病源候論》記載：“水病者，……故水氣盈溢，滲液皮膚，流遍四肢，所以遍身腫也。”《景岳全書·癃閉》“小水不通是為癃閉，此最危最急證也。水道不通，則上侵脾胃而為脹，外侵肌肉而為腫，泛及中焦則為嘔，再及上焦則為喘，數日不通，則奔迫難堪，必致危殆”。《傷寒論·平脈法第二》曰：“關則不得小便，格則吐逆。”《沈氏尊生書·關格》說：“關格，即《內經》三焦約病也，約者不行之謂，謂三焦之氣不得通行也。惟三焦之氣不行，故上而吐逆曰格，下而不得大小便曰關。”《證治匯補·癃閉·附關格》“既關且格,必小便不通,旦夕之間,陡增嘔惡,此因濁邪壅塞三焦，所以關應下而小便閉，格應上而生嘔吐”。前輩醫家從不同角度記載描述了本病初期眼瞼腫，繼之下肢甚至全身水腫、腹水，后期喘呼、不得臥、小便不通甚至無尿，吐逆等臨床表現及預后，比較符合CKD的發生發展規律及其不同程度臨床表現。

導師郭登洲教授指出：古典醫籍中有關“水腫”“癃閉”“關格”“虛勞”等疾病臨床表現的描述與“CKD”極其相似，而“水腫”“癃閉”“關格”“虛勞”諸病是水液運化異常和代謝障礙不同階段的主要臨床表現，其病變實質是“水氣病”，《金匱要略方論》首次提出“水氣病”之病名，并專設 “水氣病脈證并治”篇。因此將CKD命名為“水氣病”可涵蓋因水代謝異常而引起的“水腫”“癃閉”“關格”等疾病，符合中醫傳統理論，又基本體現CKD的發生發展過程及其基本病機。繼承先賢關于“水氣病”的病因病機、治則治法、處方用藥，并加以創新，對于認識和治療CKD具有重要意義。

2 論慢性腎臟病之病因

現代醫學認為CKD是各種慢性腎臟疾病發生發展的最終結局，高血壓、糖尿病、泌尿系感染和結石、腎臟毒性藥物等均可直接引起腎臟損傷，并加速CKD的發生發展。導師郭登洲教授指出CKD屬中醫“水氣病”，其發生發展具有多因性和多臟腑功能損傷。水氣病發病的原因包括先天稟賦不足和后天失養兩方面，與現代醫學CKD發生發展的遺傳因素和條件致病因素的認識是一致的。中醫認為先天稟賦不足和疾病易感性是水氣病發生發展的內因和基礎，六淫外感、飲食不節、情志內傷、勞倦損耗、藥石不當和過敏等則是水氣病發生發展的外因和促發條件。《素問·水熱穴論》曰：“勇而勞甚，則腎汗出，腎汗出逢于風，內不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府，行于皮里，傳為胕腫，本之于腎，名曰風水。”論述了水腫初起的成因是“風邪”侵襲。明·李梴《醫學入門》冒雨涉水，或兼進一步認識到風寒暑氣，或饑飽勞逸，或因產后，或因久病，或瘡毒等均可導致“水腫”的發生。《千金要方·水腫》“慎鹽醬五辛”“始終一切斷鹽”。元代《世醫得效方》“凡水腫唯忌鹽，雖毫米許不得入口……果欲去病，切須忌鹽”。說明鹽與水腫有著明確關系。

導師認為前輩醫家對“水氣病”的病因及促發因素進行了較全面的論述，基本符合現代醫學對CKD發病病因的認識。

3 論水代謝與慢性腎臟病之病機

前輩醫家有關正常水代謝和水代謝異常導致水氣病發生的病機有許多相關論述。

《素問·經脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經并行。合于四時五臟陰陽，揆度以為常也。”《景岳全書·癃閉》“夫膀胱為藏水之府，而水之入也，由氣以化水，故有氣斯有水，水之出也，由水以達氣，故有水始有溺，經曰氣化則能出矣”。《素問·逆調論》“腎者水臟，主津液”。闡釋了生理狀態下水液的代謝和運化、輸布、排泄等涉及多個臟腑的功能相互協調，其中脾腎功能正常在水液正常代謝的重要性。

水氣病的發生與多臟腑功能異常有關，尤其是脾腎二臟的功能異常。《素問·至真要大論》“諸濕腫滿，皆屬于脾”。《素問·水熱穴論》“腎者，胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也。上下溢于皮膚，故為膚腫。膚腫者，聚水而生病也”。《諸病源候論》說：“水病者，由腎脾俱虛故也。腎虛不能宣通水氣，脾虛不能制水，故水氣盈溢，滲液皮膚，流遍四肢，所以遍身腫也。”《景岳全書·腫脹》說：“凡水腫等癥，乃肺脾腎臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎，水化于氣，故其標在肺，水唯畏土，故其制在脾，令肺虛則氣不化精而化水，脾虛土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行。”說明脾腎二臟功能異常導致水代謝異常，水液停聚體內則發生水腫。張景岳把“癃閉”的病因歸納為4個方面，《景岳全書·癃閉》篇曰：“有因火邪結聚小腸膀胱者，此以水泉干涸而氣門熱閉不通，有因熱局肝腎者，則或以精敗，或以槁血，阻塞水道而不通也。”《靈樞·脈度篇第十七》說：“陰氣太盛，則陽氣不能榮也，故曰關，陽氣太盛，則陰氣弗能榮也，故曰格，陰陽俱盛，不得相榮，故曰關格。”《諸病源候論》提到:“關格者,……由陰陽氣不和,營衛不通故也,以陰陽俱盛,不得相榮.曰關格”，《證治匯補·癃閉·附關格》“既關且格,必小便不通,旦夕之間,陡增嘔惡,此因濁邪壅塞三焦，所以關應下而小便閉，格應上而生嘔吐”，《蘭室秘藏》中指出：“病有關,有格,……皆邪熱為病也。”清·何廉飛在《重訂廣溫熱論》認識到“尿毒(溺毒)”,指出“溺毒入血,血毒傷腦之候,頭痛而暈視力朦朧,耳鳴耳聾,惡心嘔吐,呼吸帶有溺臭,間或碎發瘡閉狀,甚或神昏驚厥,不省人事,循衣摸床撮空,舌苔起腐,間有黑點”。

CKD病程較長，郭師認為本病具有多因性、病機復雜、多臟腑損傷等特點，本病發生發展，進行性加重的基礎是“水”代謝異常以及因水代謝異常而產生的病理產物又加重臟腑損傷。腎為先天之本，主水液輸布代謝，司開合；脾為后天之本主運化水谷精微，升清降濁。先天稟賦不足及六淫外感、七情內傷、飲食勞逸、房室不節等各種原因導致脾腎二臟的功能異常及功能衰退。腎氣不足，不能輸布水液，脾氣虛弱，不能運化水濕。脾腎兩虛則水谷精微不能正常運化、疏導和轉輸，精微不運不升反降而漏出，水濕不化不降而停聚，由濕化濁化熱，日久必致濁毒瘀熱膠結。濕熱濁毒壅塞三焦則上格下關。脾腎衰敗，則溺毒內生，敗精壞血、動風動血，終至危候危及生命。濕熱、濁毒不僅是本病的主要病理產物,同時又是病情加重和惡化的主要因素。郭師指出慢性腎臟病病程較長，腎組織的病理改變以及血液、尿液、炎癥、免疫學等指標顯示，本病發生發展過程，腎臟血流灌注障礙、微循環障礙及凝血機制障礙以及腎小球硬化、腎間質纖維化和腎小管萎縮貫穿始終，與中醫腎脈瘀阻、腎絡不通的病機有共通之處。[2-4]因此瘀血貫穿于CKD的病程中。正如《腎虛血瘀論》“久病則虛，久病則瘀，虛可致瘀，瘀可致虛”。因此CKD之基本病機是本虛標實，虛實夾雜，本虛在脾腎兩虛，標實在內生水濕、濁毒、瘀血、敗精及溺毒，其病位在腎在脾，涉及肺、肝、三焦、膀胱等多臟腑的功能異常。

4 慢性腎臟病之治療

基于對CKD病因病機的基本認識，治療上郭師通常以標本兼治、補泄同施為治則，以補脾益腎斂精和化濕泄濁解毒為通治法，同時根據CKD分期和中醫辨證分型隨證加減。

4.1 補脾益腎助正氣 郭師認為脾腎虛衰為CKD的主要病機，因此確立了補脾益腎扶正為CKD的治療根本。如《景岳全書·腫脹》所說：“水腫證以精血皆化為水，多屬虛敗，治宜溫脾補腎，此正也。”脾氣強健，則能運化、固攝水谷精微，腎陽充足，則能溫煦肌體以輸布水濕。郭師多應用黃芪、太子參、茯苓、白術、山藥等補益脾氣，仙靈脾、菟絲子等以溫煦腎陽，生熟地黃、墨旱蓮、女貞子、黃精等填補腎添精。

4.2 利水化濕泄濁毒CKD患者患病日久，脾腎不足，不能運化和排泌水濕，水濕停聚而內停三焦外溢肌膚，形成水腫；水濕內停久而化濁，濕濁日久化熱成瘀，形成濕熱濁毒瘀血，故祛濕泄濁化瘀通絡為治療CKD的常見治法。臨床上以水腫為主癥者，多用茯苓、豬苓、大腹皮等以甘淡疏泄、利水消腫；以惡心，納差，舌苔厚膩濁膩者，多用土茯苓、萆薢等以化濕泄濁；出現口干，口渴，舌苔黃膩者，多為濕濁熱化，多用水牛角絲、黃芩、黃柏、蒲公英、白花蛇舌草、大黃等以清熱解毒化濕泄濁。《神農本草經》記載大黃具有蕩滌腸胃,推陳致新,通利水谷,調中化食,安和五臟的作用。現代藥理研究表明：大黃具有從抑制腎小球系膜細胞增值、調節脂質代謝等多方面減輕腎臟損傷，減緩腎功能惡化，延緩CKD的發展的作用。[5]其作用機理包括降低血肌酐和尿素氮，抑制血管緊張素轉換酶從而降低腎小球高灌注高濾過，降低腎小管高代謝等。

4.3 活血化瘀通腎絡 現代醫學認為在慢性腎臟病發展過程中腎小球硬化、腎間質纖維化和腎小管萎縮逐漸進展和加重，是CKD的病理基礎，基于腎脈瘀阻的認識，郭師重視活血通絡軟堅散結藥物的應用。郭師指出蟲類藥物可善行而通絡，可搜剃腎臟絡脈之頑痰死血，對于改善腎絡瘀阻活血化瘀療效很好。

5 典型病例

李某，女，71歲，初診時間：2015年11月5日，主訴：乏力，腰痛1月余，加重3d。現病史：患者于1月前因乏力、腰痛于當地醫院查腎功能：Cr143μmol/L，UR10.22mmol/L；遂于當地縣醫院查生化全項UR9.5mmol/L，Cr126μmol/L，GLU6.65mmol/L，CHOL5.66mmol/L，TG3.69mmol/L，雙腎彩超示：雙腎實質回聲稍增強，雙腎多發囊腫，患者未行系統治療。3d前患者自覺乏力癥狀加重，故于今日來我門診治療。現主證：一般情況可，久坐后腰痛，乏力，夜尿頻，平素怕冷，手足冷，納食欠佳，夜寐可，大便調，舌暗淡苔白，脈沉細。既往史：既往高血糖病史1年。輔助檢查：腎功能：BUN17.36mmol/L，CREA188.7μmol/L，UA364.7μmol/L。診斷：西醫診斷：慢性腎臟病；中醫診斷：水氣病，脾腎陽虛型。治療：溫補脾腎，化濕泄濁。處方：水牛角絲、茯苓、豬苓、黃芪、土茯苓、白術、當歸、山藥、蒲公英各15g，淫羊藿、巴戟天各10g，菟絲子15g，熟大黃 8g，砂仁 6g，川芎 10g。囑患者預防感冒、忌煙酒，忌辛辣，勿勞累，避免接觸腎毒性藥物，嚴格控制血糖，定期復查腎功能。二診，2015年11月26日，患者腰痛較前減輕，仍乏力，納食好轉，夜寐可，二便調，舌暗淡苔白，脈沉細。予原方加太子參10g，調整黃芪20g，川芎12g，熟大黃10g，加強補脾益腎，化瘀泄濁的功效。三診，2015年12月7日，患者一般情況可，乏力減輕，納寐可，二便調，舌暗淡苔白，脈沉細。復查腎功能：BUN14.6mmol/L，CREA163.7μmol/L，UA354.7μmol/L；血脂：CHOL48mmol/L，TG1.36mmol/L；血糖 6.67mmol/L。予上方熟大黃調整為12g，加強泄濁功效。此后患者持續服用中藥5個月，期間根據病人病情變化調整處方，治則不變，經治療患者病情明顯好轉，血肌酐逐漸降低，2016年5月復查腎功能：BUN12.89mmol/L，CREA96.7μmol/L，UA362.4μmol/L，腎功能恢復正常。

6 體會

隨著現代社會經濟的發展及生活節奏的加快，不健康的生活方式導致慢性腎臟疾病發病率逐年上升，美國學者曾預測終末期腎病的發病率以6%～7%的速率增長，[6]同時慢性腎臟病嚴重影響患者的生活質量，因此，慢性腎臟病越來越引起現代醫學的重視。現代醫學認為，蛋白尿，高血壓，高血脂，高血糖，肥胖等都是影響慢性腎臟病的發生、發展及預后的重要因素。因此，治療上多以控制血壓，降低尿蛋白，調節脂質代謝以延緩腎臟損傷。郭登洲教授認為慢性腎臟病是一組起病隱匿，病程較長的多因性水液代謝異常性疾病，病機復雜，初期腎脾兩虛，隨著病情的演變逐漸出現水濕停聚，濁毒內生，繼之化熱成瘀，甚至動風亂神。治療上必須抓住脾腎虛弱與濕濁、瘀毒內停兩大關鍵環節，補瀉同施，靈活施藥，才能獲得較好療效。

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(2017-02-23 收稿)

*河北省科技廳資助項目：No.16277765D

郭登洲，男，河北中醫學院教授、主任醫師。

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1007-5615(2017)02-0059-04