椎間孔鏡技術治療腰椎間盤突出癥的近期療效分析

龍行春+崔丙軍+楊磊+崔文峰+郝成俊

【摘要】 目的：探討經皮椎間孔鏡技術（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PTED）治療腰椎間盤突出癥患者的近期療效。方法：回顧性分析本院2014-2015年25例行椎間孔鏡治療的腰椎間盤突出癥患者，手術方式均采用PTED技術中的TESSYS技術，術后1周、1個月及12個月采用視覺模擬（Visual Analogue Scale/ Score，VAS）評分法和改良MacNab療效評定標準評價其手術效果。結果：所有患者均獲得1年的隨訪，均未發生神經損傷等嚴重并發癥，術后1周及術后1個月、12個月的VAS評分分別為（2.35±0.58）分、（1.79±0.48）分及（1.35±0.58）分，均顯著低于術前的（8.22±0.63）分，手術前后比較差異有統計學意義（P<0.05）。根據改良MacNab療效評定：優20例，良3例，可1例，差1例。術后復發1例，1例一過性下肢疼痛，經積極治療均獲得滿意恢復。結論：椎間孔鏡技術治療腰椎間盤突出癥創傷小、恢復快、并發癥少，近期療效可靠，是治療腰椎間盤突出癥的一種安全、有效的方法。

【關鍵詞】 腰椎間盤突出癥； 椎間孔鏡； 微創； 髓核摘除術

【Abstract】 Objective：To analysis the recent curative effect of percutaneous endoscopic lumbar discectomy on protrusion of lumbar intervertebral disc.Method：25 cases with lumbar mirror holes for treatment of lumbar disc herniation were retrospectively analyzed from 2014 to 2015，they were given TESSYS technology in PTED surgical methods，the surgery effects of postoperative 1 week， 1 month and 12 months were evaluated by visual analogue scale score method and modified MacNab criteria.Result：All patients were obtained 1 year of follow-up，there were no serious complications such as nerve injury.Postoperative 1 week， 1 month and 12 months the VAS scores were respectively （2.35±0.58）scores，（1.79±0.48）scores and （1.35±0.58） scores were significantly lower than preoperative （8.22±0.63） scores，the differences were statistically significant（P<0.05）.According to the improved MacNab efficacy evaluation：excellent in 20 cases，good in 3 cases， fair in 1 cases and poor in 1 cases. Postoperative recurrence in 1 case，1 case of postoperative pain in the lower extremities，after active treatment to obtain satisfactory recovery.Conclusion：The PTED treatment of lumbar intervertebral disc herniation is a safe and effective method，with less trauma，faster recovery， less complication and reliable curative effect.

【Key words】 Protrusion of lumbar intervertebral disc； Intervertebral foramen； Minimally invasive； Excision of nucleus pulposus

First-authors address：Huaiyin Peoples Hospital，Huaian 223300，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.34.033

伴隨著人口老齡化社會的來臨，腰椎間盤突出癥已逐漸成為一種日常生活中的常見病和多發病[1]。對癥狀嚴重者而言，常需手術治療。隨著科技的發展，微創脊柱外科手術近年也得到了突飛猛進的發展，經皮椎間孔鏡技術（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PTED）正逐漸成為一種治療腰椎間盤突出癥的新方法[2-3]，傳統的外科手術切口大、創傷大、術中出血多、術后康復時間長[4]，而椎間孔鏡技術也逐漸從盤內摘除、間接減壓的楊氏（Yeung endoscopic spine system，YESS）技術發展到通過靶向穿刺、椎間孔擴大成形、直接摘除突出的椎間盤髓核減壓技術（transforaminal endoscopic spine system，TESSYS）?；仡櫺匝芯勘驹旱?5例患者，均為單節段腰椎間盤突出癥行經皮椎間孔鏡椎間盤切除術，通過評價其近期效果，分析其有效性和可行性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2014-2015年單節段腰椎間盤突出癥患者25例，其中男13例，女12例；年齡35～75歲，平均年齡55歲。采用經皮椎間孔鏡TESSYS技術治療，術后隨訪1年，所有患者均行腰椎動力位片證實無手術節段腰椎不穩，所有患者均為單節段腰椎間盤突出，病程4個月～5年，L3/L4間盤突出者3例，L4/L5間盤突出者18例，L5/S1間盤突4例。入組標準：單側腰腿痛病史，有明顯的神經根性癥狀，包括神經支配區疼痛、麻木、無力等；影像學證實腰椎間盤突出明確，無合并同側腰椎管狹窄，且椎間盤無嚴重鈣化；腰椎峽部裂滑脫、不穩，腰椎感染，脊柱畸形等為手術禁忌證；經嚴格的3個月以上非手術治療療效不確切者，術前視覺模擬評分法（visual analogue scal，VAS）評分4～10分，平均（8.22±0.63）分。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 患者俯臥位，腹部予以懸空，記號筆標記出患者的棘突中線以及雙側髂棘線。C型臂X光機透視正位，確定椎間隙水平，經過髂嵴線近側約1 cm處至目標椎間隙標記為穿刺方向，再行側位透視，標記目標椎間隙處的關節突關節線，確定其為安全線，再標記經過髂嵴線近側約1 cm至目標椎間隙的上關節突尖部前緣的穿刺方向。安全線偏后側約2 cm水平，確定兩個方向的交叉點，即為穿刺進針點。

1.2.2 手術步驟 手術方式采用PTED技術中TESSYS技術，按照標準操作流程，消毒鋪巾，在確定進針點后逐級經皮放置穿刺針、導桿、套管、環鋸，直至放置7.5 cm工作套管，C型臂透視確認。工作通道放置的標準位置為正位正對靶點，側位在完全椎管內，最后連接椎間孔鏡光源及攝像系統。環鋸去除小關節突增生的骨贅和部分上關節突，擴大椎間孔，放入椎間孔鏡，對于某些嚴重的椎間孔狹窄患者，可應用8.5 mm環踞再次行椎間孔成形。髓核鉗取出向椎管內突出的髓核組織，根據實際情況可采用不同形狀及角度的髓核鉗，顯露神經根，探查并松解，用射頻消融處理肉芽，局部止血和髓核碎片組織，椎間盤消融減壓并使纖維環破口處皺縮，仔細觀察神經根及硬膜囊，保持其完整，突出的髓核組織完全摘除，神經根隨水流自由搏動，徹底止血，退出工作套管，縫合切口，創面內置硅膠引流管1根，無菌敷料覆蓋。

1.2.3 術后處理 術后不限制活動，次日即可佩帶腰圍下床活動，術后2～3 d出院，3個月內避免重體力勞動及劇烈運動。術后隨訪12個月，用VAS評估疼痛程度：0為無痛，10為極度疼痛。根據MacNab標準評定療效：優：術后患者癥狀完全消失，基本恢復原來工作和生活；良：偶有疼痛或疼痛不明顯，可從事較輕工作；可：癥狀減輕但仍有疼痛，不能工作；差：有神經根受壓表現，需進一步手術治療。

1.3 統計學處理 使用SPSS 19.0統計軟件進行分析，計量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組患者均未發生神經損傷等嚴重并發癥，所有患者均得到12個月的隨訪，平均手術時間55 min，平均術中出血量5 mL，平均臥床時間12 h，平均住院時間3 d，所有患者的術前、術后1周、術后1個月、術后12個月VAS評分分別為（8.22±0.63）分、（2.35±0.58）分、（1.79±0.48）分及（1.35±0.58）分，術后VAS評分與術前VAS評分比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。術后1個月根據改良療效評定MacNab標準，優20例，良3例，可1例，差1例，優良率為92.00%。1例患者術后1個月復發，復發率為0.40%，予以行后路顯微內鏡椎間盤手術治療后獲得滿意恢復，無術后感染、腦脊液漏等的發生。無患者術后出現諸如脊柱不穩、神經根損傷、椎間隙感染、大血管損傷和硬脊膜囊撕裂等并發癥。

3 討論

腰椎間盤是脊柱結構的關鍵組織，腰椎間盤突出癥也是臨床上的常見病和多發病。近年來，在人群中發病率逐漸增高，影響患者的生活質量，而隨著醫療技術的進步，以及人民生活水平的提高，患者的要求也越來越高，這種高預期也給醫療工作者提出了更高的要求。傳統的手術即開放手術，為了顯露突出的椎間盤組織，必須要以剝離和切斷椎旁肌肉、切除部分椎板和黃韌帶為代價，來顯露并牽開硬膜囊和神經根[5]，創傷大、出血量多、并發癥多、患者痛苦大，傳統手術難以防止病情復發，也難以維持較好的遠期療效[6]。并且在術中牽開神經根時也會加重神經根的損傷，而術后硬膜囊和神經根周圍會形成一系列的瘢痕組織及粘連，并且開放手術在向腹側摘除髓核時還存在損傷腹側大血管的風險[7]。而與傳統開放手術相比而言，經皮椎間孔鏡技術（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PTED）則是采用經皮的一種全新的微創技術[8]，這種技術與開放手術相比，有以下優勢：手術在局麻下操作，術中可隨時與患者保持交流，減少了硬膜囊、神經根損傷的概率[9]；因為是經皮的微創入路，腰椎重要的骨關節韌帶結構并沒有遭到干擾及破壞，因此不影響術后腰椎的穩定性[10]，手術切口小，術后患者切口疼痛輕微，對神經根以及椎管內組織結構干擾小，一般不容易形成較小的瘢痕組織，且也不易形成粘連；手術時間短、術后恢復快、住院時間相對較短，這也減輕了患者的經濟負擔[11-12]。所以，這種微創技術近年來較快發展，也逐漸被外科醫生所重視[13]。經皮椎間孔鏡技術，采用的是解剖工作通道，實現了真正意義上的微創理念，這種微創技術目前也逐漸成為國內外最為人們關注的脊柱外科領域。

目前臨床最常采用的PTED技術為間接減壓的楊氏（Yeung endoscopic spine system，YESS）技術[14]和直接摘除突出的椎間盤髓核減壓技術（transforaminal endoscopic spine system，TESSYS）[15]。雖然這兩種技術均為經皮入路的微創腰椎間盤切除，但其在手術理念、入路方法和工作通道的位置等方面區別較大。YESS技術手術操作相對簡單，強調由盤內至盤外的減壓，對于腰椎間盤突出來說，無明顯移位的椎間孔內或椎間孔外突出是手術適應證，不易損傷椎管內的神經根、硬脊膜囊和血管，即先行椎間盤內減壓，由椎間盤由內向外逐步切除椎間盤組織，因此適合初期開展微創手術的醫生。而TESSYS技術是用環鋸逐級擴大椎間孔，其是一種由外向內的技術，在顯露椎管內神經、完整摘除突出髓核后直接到達突出椎間盤內，處理終板及后側松動的椎間盤，也無需牽拉神經根和硬膜囊，神經暴露范圍小、出血少，也能減少瘢痕形成和粘連[16]。相對YESS技術而言，TESSYS技術在椎間盤領域有著更廣泛的手術適應證，其對于治療移位的中央型突出以及合并神經根管狹窄的患者有著理性的效果，而且工作通道安置在椎管內，可直接摘除突出髓核組織，減壓、顯露并松解神經根，效果確切[17]。經通道內鏡下的操作可明顯減少手術的創傷，但PTED技術手術原理與傳統手術相比而言，同樣存在椎板開窗、牽拉神經、硬膜外粘連的問題，不可忽視。

PTED技術治療椎間盤突出癥手術并發癥發生率相對較少，當仍然存在一些并發癥，諸如神經損傷、椎間盤突出復發、椎間隙感染、術后椎間盤假性囊腫，殘留、腹腔臟器損傷等，綜合各文獻報道，其最常見的并發癥是下肢麻木和痛覺過敏，薛祥云等[18]報道其發生率約為3.5%。而常見的日光燒灼綜合征主要發生在YESS技術中，常為一過性出現，患者術后數日或數周內易發，經過脫水、消炎鎮痛、營養神經及對癥治療，4～6周后一般均可恢復。本組患者雖然未發生神經損傷等嚴重并發癥，但有文獻[19]報道結果術后患者出現下肢神經癥狀發生率約為2.85%，并發癥出現的主要原因可能與早期椎間孔內鏡技術學習曲線陡峭，手術操作不熟練，病例選擇不當以及解剖結構辨認不明確等有關，而后期隨著操作者技術成熟及熟練，并發癥可明顯減少[20]。術者體會應注意以下幾點：（1）術前對每位患者病情仔細評估，認真閱片，設計路線，通過精確的靶向穿刺到達突出部位，尤其對其椎間孔相應結構和安全三角小心仔細評估，而且穿刺時實際旁開距離需要根據患者的體形作適當調整，肥胖、椎間孔狹小者旁開的距離要適當加大，這將決定椎間孔鏡的安全性和有效性。（2）環鋸擴大椎間孔應避免突然捅入椎管而內損傷神經，必要時可用錘子逐步敲擊，需在X線透視監測下進行，避免猛烈敲擊環鉆尾端而造成大塊骨劈裂，形成醫源性損傷。（3）椎間孔鏡下視野狹小，且不易辨認器械深度，術者必須熟悉解剖結構，尤其是椎間孔結構和安全三角，建立解剖結構的立體概念。（4）針對出血、水霧等對視野干擾，可及時調整水壓、吸引器壓力和通道位置。射頻止血雖可保持術野清晰，但不可盲目操作而傷及神經根和血管。（5）在開展早期，應慎重選擇相對容易操作的患者，并認真準備手術方案。對于向下游離較遠的椎間盤髓核組織，進入點須偏向頭側；對于椎間盤突出伴鈣化、側隱窩狹窄和椎管狹窄大的患者，可采用磨鉆仔細處理；對于脫出型及中央型椎管狹窄，可通過調整工作通道而不打磨關節突進入椎管；對于復發性腰椎間盤突出癥，應當謹慎操作，應由椎間孔入口處開始逐步松解瘢痕組織而進入椎管。

PTED由于它的諸多優越性，創傷小、效果好，恢復快、并發癥少，已逐漸成為治療腰椎間盤突出癥的一種重要方法，由于其本身的快速發展及成熟，既往的禁忌證隨著新的技術及方法的出現，轉而變為適應證，其進一步發展應該是與新材料結合完成人工髓核、人工椎間盤置換，配合經皮技術進行融合與內固定等，但需要嚴格把握手術適應證，其遠期療效仍需進一步觀察，對此，筆者將不斷地探索與學習。

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