集束化管理策略在重癥監護病房手衛生管理中的應用

戴麗華+陸燕玲

【摘要】 目的：探討集束化管理策略在重癥監護病房（ICU）醫務人員手衛生管理中的應用效果。方法：通過現狀和問卷調查，找出重癥監護病房醫務人員手衛生依從性低的原因，并針對原因采取集束化管理策略進行管理。結果：醫務人員手衛生知識總得分、依從率分別由干預前的（12.73±4.45）分、37.28%提高至干預后的（17.70±2.10）分、75.78%，手衛生認知率也提高，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：集束化管理策略能有效提高重癥監護病房醫務人員手衛生知識的水平、手衛生認知率和依從率

【關鍵詞】 集束化管理策略； 重癥監護病房； 醫務人員； 手衛生； 管理

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.3.086 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）03-0155-03

【Abstract】 Objective：To explore the effect of cluster management strategy on hand hygiene management of medical staff in ICU.Method：The reasons for low compliance of hand hygiene of medical staff in ICU were found out through investigation of current situation and questionnaire，and cluster management strategy based on the reasons was applied to the management.Result：Medical staffs total score of hand hygiene knowledge and their compliance rate of hand hygiene were raised to （17.70±2.10） points and 75.78% respectively after intervention，compared with （12.73±4.45） points and 37.28% before intervention，awareness rate of hand hygiene knowledge was also improved，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Cluster management strategy can significantly improve medical staffs awareness of hand hygiene knowledge and their compliance of hand hygiene.

【Key words】 Cluster management strategy； ICU； Medical staff； Hand hygiene； Management

First-authors address：Hospital of Traditional Chinese Medicine of Qidong City，Qidong 226200，China

醫務人員的手是醫院感染中最重要的傳播媒介之一，有效執行手衛生是預防與控制醫院感染最經濟、最簡單、最有效的方法[1-2]。國外流行病學調查結果顯示，醫務人員手衛生依從性為5%～81%[3]。而國內相關研究顯示，醫務人員手衛生依從性為33.17%～62.30%，手衛生狀況不容樂觀[4-5]。重癥監護病房（ICU）收治的多為病情危重患者，侵入性操作和護理多，醫務人員直接接觸患者的機會就多。作為與患者接觸最直接的醫務人員，其手衛生的好壞與患者的康復有著直接關系。如醫務人員手衛生執行率差，會引起交叉感染，甚至引起多重耐藥菌（MDRO）爆發或難治性感染疾病，這是ICU患者病死的高危因素之一。因此，必須高度重視ICU醫務人員的手衛生管理。集束化管理策略是汲取“集束化干預策略”的理念，應用一組管理措施，其中每項措施都經臨床證實能提高管理結局，通過多項措施共同實施來更好地提高管理效果[6]。鑒于此，自2015年5月起，筆者所在醫院感染管理科采用集束化管理策略對25名ICU醫務人員的手衛生進行管理，取得了良好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫院綜合重癥監護病房里的全體醫務人員共25名作為研究對象。其中，醫生8名，護理人員17名。 1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 2015年3-4月實施集束化管理策略前（干預前）進行第一次手衛生知識認知率和手衛生依從率的資料收集，同時收集影響醫務人員手衛生依從性的原因。2016年3-4月（干預后）進行第二次手衛生知識認知率和手衛生依從率的資料收集。具體方法：醫院感染管理科參照《WHO醫療機構手衛生指南》標準自行設計《手衛生監測記錄表》，采用隱蔽式現場觀察的方法，收集醫務人員在接觸患者前、無菌操作前、接觸患者后、接觸患者血液體液后及接觸患者周圍環境后有無進行手衛生（洗手或衛生手消毒）。每次觀察30～60 min，觀察2個月。根據《醫務人員手衛生規范》自行設計《手衛生知識問卷》，問卷包括：手衛生方式、手衛生指征、衛生手消毒原則及六部洗手方法和洗手所需時間五個方面內容。根據《衛生保健工作者手衛生感知問卷》[7]，制訂了《手衛生感知問卷》，包括：醫務人員對手衛生的態度、對手衛生措施有效性的評價及手衛生重要性的認識三個方面內容。發放上述兩張問卷收集醫務人員的手衛生知識掌握情況及其對手衛生的認知情況。通過訪談方式，收集影響醫務人員手衛生依從性的原因。

1.2.2 集束化管理策略的擬定與實施 針對ICU醫務人員手衛生知識認知率低、依從性差的情況，自2015年5月起，采取集束化管理策略對25名ICU醫務人員的手衛生進行管理。首先擬定集束化管理策略，該策略由ICU的主任、護士長、感控醫生和護士及院感科正副科長，根據ICU實際情況及影響手衛生依從性的原因，共同討論擬定。策略包括以下5項措施：（1）強化培訓與考核；（2）加強檢查與督導；（3）定期監測；（4）運用PDCA模式對存在的問題進行持續質量改進；（5）定期召開院感科與ICU聯合會議。具體做法：（1）制訂手衛生知識及醫務人員防護知識的教學培訓與考核計劃，每季度培訓與考核各1次；由院感科副科長負責培訓，并組織考試；做到人人知曉和掌握。（2）每星期一上午，由院感科和ICU的感控人員，采用隱蔽式現場觀察的方法，觀察醫務人員手衛生執行情況，對沒有進行手衛生的行為及時記錄，觀察結束后，立即向責任人反饋，并要求其改正；在ICU張貼手衛生指征提示語、每個洗手池旁張貼洗手方法的步驟圖。通過反饋、改正及提示，達到反復強化醫務人員的手衛生意識及指征和正確的洗手方法。同時，要求每位醫務人員隨身攜帶速干手消毒劑，方便衛生手消毒。（3）每月采樣監測醫務人員手衛生情況，對不合格的查找原因，并針對原因采取相應的整改措施，直至采樣合格為止。（4）每季度召開一次院感科與ICU聯合會議，對存在的問題運用PDCA模式進行持續質量改進。（5）與后勤聯系，采購含植物精華、護膚不傷手的速干手消毒液。干預12個月后，再次發放《手衛生知識問卷》《手衛生感知問卷》，并于2016年3-4月采用隱蔽式現場觀察的方法，再次收集干預后醫務人員手衛生（洗手或衛生手消毒）依從性情況。

1.3 觀察指標及評價標準

用《手衛生知識問卷》了解研究對象手衛生知識掌握情況，包括手衛生方式、手衛生指征、手衛生消毒原則、六步洗手方法和洗手所需時間等基本概念和知識；共5個大題（19個小題），每個小題答對計1分，答錯計0分，滿分為19分，得分越高，表明醫務人員手衛生知識掌握程度越好。

用《手衛生感知問卷》了解研究對象對手衛生的認知情況，包括醫務人員對手衛生的態度、對手衛生措施有效性的評價及手衛生重要性的認知。對執行手衛生的態度好、認為手衛生措施能有效預防或控制相關醫院感染及認為手衛生是非常重要的被認為有認知者，反之認為無認知者。

用《手衛生監測記錄表》了解研究對象的手衛生依從性情況，將“手衛生時刻”[即接觸患者前、無菌（清潔）操作前、接觸患者體液后、接觸患者后和接觸患者周圍環境后]作為依據，記錄醫務人員在醫療護理工作中手衛生指征出現的次數以及手衛生（包括洗手或干式洗手）執行情況。“手衛生時刻”每出現1次即記為1次手衛生指征。如果手衛生指征出現時未執行，則記為“未采用”；如果未出現手衛生指征，而采取了手衛生措施，則不記錄。記錄內容包括觀察日期和時間、觀察對象代號、手衛生指征及執行方式等。手衛生依從率=執行手衛生次數/應執行手衛生次數×100%。

1.4 統計學處理

應用SPSS 17.0軟件對數據進行分析，計量資料以（x±s）表示，比較用t檢驗，計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 問卷收回情況

發放《手衛生知識問卷》和《手衛生感知問卷》各25份，收回有效問卷50份，問卷收回率及有效率均為100%。

2.2 影響手衛生依從性的原因

影響ICU醫務人員手衛生依從性的主要原因見表1。

2.3 手衛生知識掌握情況

ICU醫務人員手衛生知識總分由干預前的（12.73±4.45）分提高至干預后的（17.70±2.10）分，差異有統計學意義（P=0.011）。其中，干預前后手衛生方式、手衛生指征、手衛生消毒原則、六部洗手法和洗手所需時間的得分比較，差異均有統計學意義（P<0.01），見表2。

2.4 手衛生認知情況

執行手衛生態度好、認為手衛生措施有效、認為手衛生是非常重要的由干預前的9、13、16名分別增加至干預后的24、21、24名，各項比較差異均有統計學意義（P<0.01），見表3。

2.5 手衛生依從性情況

干預前，手衛生的依從率為37.28%；干預后，手衛生的依從率提高至75.78%，差異有統計學意義（P<0.001）。其中，醫務人員在接觸患者前、無菌操作前、接觸患者后、接觸患者體液后、接觸患者周圍環境后手衛生依從率由干預前的24.00%、52.08%、32.26%、70.73%、24.59%分別提高至干預后的67.29%、92.06%、67.86%、89.47%、75.00%，差異均有統計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

3.1 集束化管理策略的優點

集束化管理策略是一種有效的管理方法，更是一種質量管理的理念[6]。筆者將培訓與考核、檢查與督導、監測、運用PDCA模式對存在的問題進行持續質量改進、召開院感科與ICU聯合會議這5項管理措施歸納起來，使管理具有系統性；并結合了筆者所在醫院ICU自身的特點及影響25名醫務人員手衛生依從性的原因，使管理具有獨特性和針對性。同時，通過每季度1次的院感科與ICU聯合會議，促進了兩科室間的溝通、協調和合作，從而增強了管理的實效。

3.2 集束化管理策略應用效果分析

ICU醫務人員手衛生管理是一個多人員、多部門共同協作采用多項措施進行管理的過程，任何一個環節的脫節都有可能引起醫務人員的手衛生知識水平及認知率低，進而導致其手衛生依從性差。資料表明，無正確的手衛生知識，難于形成正確的手衛生行為[8-9]。通過本次研究也得到了一致結果，干預前，ICU醫務人員的手衛生知識掌握不夠全面、準確率低，總得分只有（12.73±4.45）分；并且他們執行手衛生的意識不強、對手衛生的有效性和重要性認識不足，因此工作中常常忽視手衛生，所以其手衛生依從率較低只有37.28%，這與醫務人員缺乏手衛生相關知識及監督管理有關。為此，筆者根據ICU醫務人員洗手指征不清、防護意識淡薄、工作太忙沒有時間、擔心頻繁手衛生會傷害皮膚等影響其手衛生的原因，制訂了相應的管理策略，包括建立培訓和考核、監督和監測、反饋和改正、提示和規范手衛生機制、持續質量改進等多項措施，實現了有效的手衛生管理，提高了ICU醫務人員的手衛生知識水平及手衛生的認知率和依從率，最終降低了ICU醫院感染的發生率，2014年5月-2015年4月ICU醫院感染的發生率為8.7%，實施集束化管理策略后，2015年5月-2016年4月ICU醫院感染的發生率為5.3%。因此，集束化管理策略不僅提高了ICU醫務人員的手衛生知識水平及手衛生的認知率和依從率，而且降低了ICU醫院感染的發生率，值得在ICU醫務人員手衛生管理中推廣應用。

綜上所述，筆者將集束化管理策略應用到ICU醫務人員手衛生管理中，取得了一定的成效。但由于本研究的局限性，研究對象僅局限在ICU醫務人員，缺少其他科室醫務人員的研究數據，有待今后進一步去探討。

參考文獻

[1]孫伯英，吳修榮.影響醫務人員手衛生依從性相關因素的研究[J].中華醫院感染學雜志，2010，20（9）：1276-1278.

[2] Allegranzi B，Pitter D.Role of hand hygiene in healthcare-as-sociated infection prevention[J].J Hosp Infect，2009，73（4）：305-315.

[3] Pitter D.Improving adherence to hand hygiene practice：a multidisciplinary approach[J].Emerg Infect Dis，2001，7（2）：234-240.

[4]曾濤，許寶華，史俊林，等.2011年宜昌市37所醫院執行手衛生現狀調查[J].中國感染控制雜志，2012，11（6）：425-429.

[5]沈燕，胡必杰，周晴，等.上海市66所醫院手衛生依從性現狀調查[J].中華醫院感染學雜志，2012，22（12）：2585-2587.

[6]黃琴紅，王芳.集束化管理策略在呼吸機安全管理中的應用[J].中華護理雜志，2012，47（2）：165-166.

[7]翁衛群，徐旭娟，劉經緯，等.醫院優質護理示范病區護理人力配置研究[J].實用臨床醫藥雜志，2013，17（4）：107-110.

[8]劉玉琳.我國護理人員手衛生研究進展[J].護理實踐與研究，2012，9（10）：108-110.

[9]林家誼，吳熹.外科洗手法光盤提高手術室醫務人員洗手質量的效果[J].解放軍護理雜志，2010，27（12B）：1902.

（收稿日期：2016-09-26）