鼻內鏡下治療鼻出血313例臨床分析

崔粲+任金龍+王銀霞

【摘要】 目的：探討鼻出血的好發部位、易發人群、高發季節，總結治療鼻出血的經驗。方法：回顧性分析313例鼻出血病例資料，得出結論。結果：鼻出血好發部位依次為利特爾區（49.5%）、嗅裂區（15.3%）、下鼻道后穹隆（5.8%）。≥40歲人群易發（83.4%）且心血管疾病患者比例較高（54.4%），以冬春季發病為主。所有患者經內鏡下填塞或單極電凝治療后病情均得到控制。結論：患者鼻腔出血點不易見時，內鏡下應循出血好發部位全面尋找，40歲以上尤其合并有心血管疾病人群應注意季節性地做好該病的預防工作。

【關鍵詞】 鼻出血； 鼻內鏡； 填塞止血； 單極電凝

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.3.049 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）03-0090-02

【Abstract】 Objective：To investigate the predilection site，prone group，high-occurrence season of epistaxis，and to summarize the experience of the treatment of epistaxis.Method：A retrospective study of case reports about 313 patients with epistaxis was made for a conclusion.Result：Predilection sites of epistaxis were little area（49.5%），olfactory cleft area（15.3%） and nasal passages under the posterior fornix（5.8%）.Apt age group of epistaxis was more than 40 years old（83.4%），they were with high rates of cardiovascular disease（54.4%）.Winter and spring had a high morbidity.All patients who were treated by tamping hemostatic or monopolar electrocoagulation had been cured.Conclusion：When the nasal bleeding point is not easy to see，to find the bleeding site can give priority to explore the above-mentioned place.People who were more than 40 years old with cardiovascular disease shall pay attention to the seasonal diseases prevention work.

【Key words】 Epistaxis； Nasal endoscopy； Tamping hemostatic； Monopolar electrocoagulation

First-authors address：Graduate School of Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China

鼻出血是耳鼻喉科常見急癥之一，出血量可從幾毫升到幾百毫升不等，病情嚴重者可導致失血性休克。處理不及時或不妥當可能增加患者痛苦，或引起嚴重并發癥，盡快找到出血點，有效止血，穩定病情是鼻出血治療的關鍵。通過回顧性分析2012年1月1日-2016年1月1日經筆者所在科收治的313例鼻出血病例資料，探討鼻出血的好發部位、易發人群、高發季節，總結治療經驗，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月1日-2016年1月1日在山西醫科大學附屬汾陽醫院耳鼻咽喉科住院治療的單側鼻出血患者313例，其中男187例，女126例。男女比例1.48∶1。年齡5～88歲，平均54歲。

1.2 治療方法

患者取仰臥位，先用1%丁卡因腎上腺素棉片（0.1%腎上腺1 ml+4 ml生理鹽水+丁卡因粉針劑50 mg）收斂鼻腔黏膜2次，在鼻內鏡下用吸引器邊吸血邊尋找出血點，找到出血點后于相應位置填塞高分子止血綿壓迫止血。若出血部位不詳，在鼻內鏡下根據血流方向大致填塞，填塞后靜滴抗生素預防感染和凝血酶促凝治療，鼻腔填塞物每3天更換1次。對于多次鼻腔填塞無效，且出血點明確的病例，局麻下行單極電凝止血，術后創面涂紅霉素眼膏，視創面滲出情況決定是否進行填塞。

2 結果

2.1 出血好發部位

出血好發部位依次為：利特爾區（49.5%）、嗅裂區（15.3%）、下鼻道后穹隆（5.8%）、鼻中隔中下部（5.1%）等，且男女好發部位基本相同，見表1。

2.2 易發人群及高發季節

<40歲鼻出血患者占全部患者16.6%（52/313）；≥40歲患者占83.4%（261/313），是患病主要群體，且有較高的心血管疾病罹患率（54.4%，142/261），而伴隨有鼻中隔偏曲、Ⅱ型糖尿病、慢性鼻竇炎等疾病的患者明顯較少，見表2。患病人群中男性多于女性，考慮與生活方式、職業等因素有關。季節分布特點為：冬季38.0%（119/313），春季29.1%（91/313），秋季16.9%（53/313），夏季16.0%（50/313）。

2.3 治療情況

283例出血部位明確者經過止血海綿填塞或多次填塞無效單極電凝止血法治療后均獲得治愈。30例出血部位不明者，經過凝血酶促凝和反復鼻腔填塞治療病情均得到控制。

3 討論

鼻出血的治療要求及時有效止血，其關鍵在于迅速準確地找到出血點。關于鼻出血的常見部位，本組研究分析發現鼻出血部位主要位于利特爾區（49.5%），而嗅裂區鼻中隔面（15.3%）、下鼻道后穹窿部（5.8%）、鼻中隔中下部（5.1%）發病率亦不可忽視，統計結果同李海洲等[1]的報道基本相符。≥40歲病例中未發現出血部位在吳氏鼻-鼻咽靜脈叢區者，與黃選兆等[2]報道吳氏鼻-鼻咽靜脈叢區為中老年患者鼻出血易發部位不符。經分析后認為，老年人此處的靜脈叢常常呈擴張狀，當發生鼻出血尤其出血部位靠后不易辨認時很容易給人以該部位出血的假象，以致很多報道認為老年人在吳氏鼻-鼻咽靜脈叢區易發生出血。以往文獻[3]報道高血壓病患者出血部位主要集中在中鼻道，筆者對本組病例中所有高血壓患者的出血部位進行統計，發現利特爾區和嗅裂區出血更為多見。分析認為利特爾區及嗅裂區的動脈血管吻合支豐富，長期的血壓高值狀態促使小動脈血管內膜下玻璃樣變、小動脈血管管腔狹窄，進而血管壁纖維素樣壞死形成，進而導致出血。呼吸時氣流直接刺激利特爾區，篩前、篩后動脈及蝶腭動脈在利特爾區交錯縱橫，血管迂曲受血液沖擊力大也可能與該部位出血好發有關。

回顧性分析發現，≥40歲人群易發鼻出血且該類人群往往有較高的心血管疾病患病率（54.4%）。而<40歲鼻出血人群占全部患者比例16.6%（52/313），心血管疾病患病率也相對較低（23.1%）。現已有明確研究證實心血管疾病為鼻出血事件發生的主要誘因，本組病例分析結果與研究報告相一致。

分析本組病例，冬、春季鼻出血發病率明顯高于其他季節，且冬春季發病人群占67.1%。可能與山西地區冬春季空氣干燥、多風、氣溫低、晝夜溫差大、暖氣供暖導致室內外溫差大，血管脆性增加有關，同時冬春季是變應性鼻炎高發季節，鼻腔黏膜的水腫、充血狀態可能加重出血。

治療時，首先鼻內鏡指引下循出血點好發部位全面尋找出血點，并同時進行表面麻醉收斂黏膜血管，不僅可加快急診病情處理速度，還可培養年輕醫師處理急診疾病的臨床思維。鼻內鏡的應用有助于直視下精確操作，簡便易行，止血準確迅速，止血效果好。很多時候避免了不必要的后鼻孔填塞，患者痛苦較小[4]。填塞治療失敗時，出血點明確者選用單極電凝止血法。Liu等[5]報道鼻內鏡下電凝術是治療頑固性鼻出血的一線方法。張維天等[6]認為經歷一次規范的前后鼻孔填塞，仍未能控制的頑固性鼻出血，如果內鏡檢查未發現明確出血點即可考慮施行蝶腭動脈電凝術。孟粹達等[7]認為隱蔽性鼻出血絕大部分為蝶腭動脈供應，熟悉蝶腭動脈的解剖特點對于治療隱蔽性鼻出血非常重要，鼻內鏡下查找出血部位并采用射頻治療隱蔽性鼻出血效果確切。本組病例中有30例出血部位不明的患者，經過凝血酶促凝和反復鼻腔填塞治療病情均得到控制，張維天等[6]的結論需待進一步證實。鼻腔出血往往為動脈性出血且患者年齡往往較大，出血量過多也易導致失血性休克等并發癥的發生，所以鼻出血疾病重在預防。有學者建議戒掉煙酒及辛辣刺激性食物，多吃新鮮蔬菜水果，補充維生素C和E，以增強血管的彈性，防止破裂出血的情況發生[8]。高患病率人群及反復性鼻出血患者更應在寒冷季節做好鼻腔保健工作，預防鼻腔出血事件的發生。

參考文獻

[1]李海洲，那學武，朱麗明，等.鼻出血部位及出血原因的研究及鼻內鏡下治療體會[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2014，28（20）：1608-1610.

[2]黃選兆，汪吉寶，孔維佳，等.實用耳鼻咽喉頭頸外科科學[M].北京：人民衛生出版社，2008：124-125.

[3] Padgham N.Epistaxis：anatomical and clinical correlates[J].J Laryngol Otol，1990，104（4）：308-311.

[4]韓德民，周兵.鼻內鏡外科學[M].北京：人民衛生出版社，2012：258-260.

[5] Liu Y，Zheng C，Wei W，et al.Management of intractable epistaxis：endoscopy or nasal packing[J].J Laryngol Otol，2012，126（5）：482-486.

[6]張維天，王磊，于棟禎，等.鼻內鏡下蝶腭動脈電凝術治療頑固性鼻出血[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，23（8）：343-345.

[7]孟粹達，朱冬冬，高鴿，等.隱蔽性鼻出血的臨床分析[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2010，17（2）：85-87.

[8]陳婷麗.鼻出血患者出血部位及病因分析[J].中外醫學研究，2012，10（19）：140-141.

（收稿日期：2016-09-07）