3C方案用于糖尿病患者圍手術(shù)期的療效觀察

吳躍冠+趙凡+李糧

【摘要】 目的：采用3C方案的實時動態(tài)胰島素泵系統(tǒng)治療圍手術(shù)期糖尿病患者，觀察其療效，提高糖尿病患者圍手術(shù)期的血糖綜合管理水平。方法：選擇2015年9月-2016年9月本院外科住院患者120例，均患有糖尿病。采用隨機方法等分為3C組（采用實時動態(tài)胰島素泵系統(tǒng)治療）、單C組（采用單純胰島素泵治療）、皮下注射組（采用多次皮下胰島素注射治療），各40例，觀察三組治療方法對糖尿病患者圍手術(shù)期各項臨床指標(biāo)的影響。結(jié)果：治療后，3C組的空腹血糖、餐后2 h血糖水平均優(yōu)于單C組與皮下注射組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。3C組的低血糖發(fā)生率為0，單C組與皮下注射組血糖低于3.9 mmol/L的AUC與3C組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。3C組的血糖達(dá)標(biāo)時間、住院時間均短于單C組與皮下注射組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。3C組傷口感染發(fā)生率為0，與單C組、皮下注射組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：3C方案對糖尿病患者圍手術(shù)期血糖治療效果更佳，低血糖反應(yīng)少，宜于臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 3C方案； 糖尿病； 圍手術(shù)期； 胰島素

【Abstract】 Objective：To use the 3C therapy of real-time dynamic insulin pump system treatment of perioperative patients with diabetes，to observe the curative effect，improve diabetes perioperative blood glucose comprehensive management level.Method：120 patients with diabetes in our hospital from September 2015 to September 2016 were selected，according to different insulin injections，they were randomly divided into 3C group（used real-time dynamic insulin pump system），single C group（used insulin pump therapy）and subcutaneous injection group（used multiple subcutaneous insulin injection），40 cases in each group，the effects of three groups of treatment on the perioperative clinical indicators of patients with diabetes mellitus were observed.Result：After treatment，the FPG，2 h PG of 3C group，were better than the single C group and subcutaneous injection group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The incidence of hypoglycemia in the 3C group was 0，the the blood glucose below 3.9 mmol/L AUC in single C group and subcutaneous injection group compared with 3C group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The blood glucose standards time，hospitalization time in 3C group were shorter than those in single C group and subcutaneous injection group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The incidence of wound infection in group 3C was 0，compared with those in single C group and subcutaneous injection group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The effect of 3C therapy on perioperative blood glucose in diabetic patients is better，less hypoglycemia，suitable for clinical application.

【Key words】 3C therapy； Diabetes； Perioperative period； Insulin

First-authors address：The Peoples Hospital of Jiangmen，Jiangmen 529000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.36.033

外科患者中，約有20%患有糖尿病[1]，手術(shù)與血糖相互影響，手術(shù)刺激可使機體對葡萄糖清除下降[2]，血糖短時間內(nèi)升高明顯，酮癥酸中毒及低血糖發(fā)生率增高。而高血糖可使外科患者傷口難以愈合，酸堿失衡，感染機會增加等[3]。更好地控制血糖，減少外科手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生成為外科和內(nèi)分泌科醫(yī)生共同努力的方向。近年來，3C方案得到一定程度推廣，實時動態(tài)的胰島素和血糖管理為血糖控制帶來極大程度的便利[4]，本研究擬比較3C方案與單C方案、多次皮下胰島素注射，觀察3C方案療效，現(xiàn)報道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年9月-2016年9月本院外科住院患者120例。所有擬行手術(shù)患者均根據(jù)文獻(xiàn)[5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，OGTT試驗空腹血糖大于7.0 mmol/L，或糖化血紅蛋白大于9%。采用隨機方法等分為3C組（采用實時動態(tài)胰島素泵系統(tǒng)治療）40例，單C組（采用單純胰島素泵治療）40例，皮下注射組（采用多次皮下胰島素注射治療）40例。3C組：男21例，女19例，年齡47～79歲，平均（60.11±10.10）歲；單C組：男22例，女18例，年齡44～78歲，平均（61.27±11.89）歲；皮下注射組：男20例，女20例，年齡45～80歲，平均（62.34±10.67）歲。三組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合1型或2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，處于外科圍手術(shù)期的患者。（2）自愿入組研究，配合檢查及治療的患者。（3）簽署患者知情同意書，并經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理會鑒定同意開展研究，研究藥物安全，不涉及個人隱私。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）病情緊急需急診手術(shù)的圍手術(shù)期患者。（2）病情危重，有多臟器功能障礙的患者。（3）正在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等對血糖有干擾的圍手術(shù)期患者。（4）應(yīng)激性血糖升高的患者。（5）不配合研究或中途退出的患者。

1.4 方法 三組患者入院均由專科護(hù)士測量身高、體質(zhì)量，計算體質(zhì)量指數(shù)（BMI），檢測靜脈空腹血糖、糖化血紅蛋白等指標(biāo)進(jìn)行患者評估[6]。均進(jìn)行糖尿病飲食控制和健康教育[7]，術(shù)前均停用口服降糖藥物。初始胰島素劑量根據(jù)入院前降糖用藥情況、血糖水平、體質(zhì)量指數(shù)等指標(biāo)綜合估算確定。

1.4.1 3C組 采用美國美敦力公司生產(chǎn)的Minimed 722型實時動態(tài)胰島素泵系統(tǒng)，裝泵胰島素選擇丹麥諾和諾德公司生產(chǎn)的門冬胰島素，皮下針頭埋置于腹部皮下、臍周或上臂皮下。置針部位與手術(shù)部位錯開，接連接導(dǎo)管持續(xù)泵入基礎(chǔ)胰島素，同時植入傳感器探頭接小貝殼發(fā)送器，根據(jù)實時動態(tài)血糖監(jiān)測提供的血糖圖譜、每天（6∶00、11∶00、17∶00、22∶00）4次指測血糖校正和糖尿病管理軟件提供的多種信息包括血糖信息、胰島素輸注信息和碳水化合物攝入信息等來指導(dǎo)胰島素劑量調(diào)整，對于高低血糖報警給予及時干預(yù)，直至血糖達(dá)標(biāo)。

1.4.2 單C組 采用712型胰島素泵或丹納胰島素泵持續(xù)泵入胰島素。

1.4.3 皮下注射組 使用門冬胰島素30（丹麥諾和諾德公司）每日2～3次餐前皮下注射或甘精胰島素（法國賽諾菲公司產(chǎn)）睡前聯(lián)合門冬胰島素三餐前每日4次皮下注射，術(shù)中術(shù)后未進(jìn)食階段予葡萄糖液加普通胰島素，靜脈點滴。

1.5 觀察指標(biāo) 治療前后三組均檢測空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 h PG），記錄并比較血糖達(dá)標(biāo)時間、治療血糖低于3.9 mmol/L的曲線下面積、術(shù)后傷口感染率、住院時間等。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 用SPSS 16.0軟件包進(jìn)行分析和數(shù)據(jù)統(tǒng)計，計量資料用（x±s）表示，三組數(shù)據(jù)比較用方差分析ANOVA檢驗、F檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者治療前后FPG、2 h PG及血糖低于3.9 mmol/L的AUC比較 治療前，三組患者的FPG、2 h PG比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，3C組的FPG、2 h PG均優(yōu)于單C組與皮下注射組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。3C組的低血糖發(fā)生率為0，單C組與皮下注射組血糖低于3.9 mmol/L的AUC與3C組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 三組患者治療血糖達(dá)標(biāo)時間和住院時間比較 3C組的血糖達(dá)標(biāo)時間、住院時間均短于單C組與皮下注射組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 術(shù)后三組傷口感染率比較 3C組傷口感染發(fā)生率為0，與單C組、皮下注射組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

糖尿病圍手術(shù)期患者容易出現(xiàn)血糖不穩(wěn)、難以控制等情況，對手術(shù)造成影響。其原因可能包括：（1）應(yīng)激、感染、創(chuàng)傷、疼痛等一系列手術(shù)過程引起的身體應(yīng)激反應(yīng)[8-10]，產(chǎn)生大量胰島素拮抗激素：胰高血糖素、腎上腺皮質(zhì)激素、兒茶酚胺、生長激素等[11]。（2）也產(chǎn)生大量炎癥因子，高血糖趨化中性粒細(xì)胞，免疫失衡[12]。（3）應(yīng)激狀態(tài)下骨骼肌對胰島素敏感性下降[13]。（4）高血糖使血管內(nèi)皮功能下降，皮膚膠原蛋白合成減少，傷口不愈[14]。（5）吞噬細(xì)胞功能減弱或受損，防御功能下降，易出現(xiàn)繼發(fā)感染[15]。這一切，有賴于血糖的管理。

3C方案由三部分組成：實時動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)（Guardian? RT CGMS）、胰島素泵持續(xù)皮下注射系統(tǒng)（CSII）、監(jiān)護(hù)系統(tǒng)（CARELINK）[16]，為最新一代的糖尿病血糖管理系統(tǒng)。胰島素泵能人工智能的控制胰島素輸入，持續(xù)皮下輸注胰島素，最大程度的模擬其生理狀態(tài)分泌模式，根據(jù)飲食、基礎(chǔ)量、運動量等實時調(diào)節(jié)胰島素用量，從而將血糖控制在理想范圍內(nèi)[17]。實時動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)則通過探頭監(jiān)測組織間液葡萄糖濃度并實時顯示在泵屏幕上，取其5 min平均值，可根據(jù)20 min內(nèi)的血糖變化信息預(yù)測血糖變化走勢，結(jié)合血糖報警功能及時發(fā)現(xiàn)低血糖和嚴(yán)重高血糖，及時調(diào)整治療方案[18]；用大劑量向?qū)Чδ軅€體化地給出大劑量的建議量；Carelink監(jiān)護(hù)系統(tǒng)可打印圖譜，分析了解血糖的變化與胰島素及運動的聯(lián)系，指導(dǎo)控制血糖方案[19]。

本研究結(jié)果顯示，3C方案在圍手術(shù)期的應(yīng)用效果好，空腹血糖、餐后2 h血糖、低血糖發(fā)生率、血糖達(dá)標(biāo)時間、住院時間、繼發(fā)感染發(fā)生率均優(yōu)于單C組與皮下注射組（P<0.05），其原因首先是3C智能系統(tǒng)使血糖波動少[20]，更加平穩(wěn)，低血糖發(fā)生率低，醫(yī)生可以大膽地調(diào)整血糖方案[21]，避免高血糖的出現(xiàn)，患者獲益。其次，實時的血糖監(jiān)測更安全的前提下，減少了患者頻繁測指尖血糖的痛苦，舒適性更好。最后，血糖的24 h平穩(wěn)給術(shù)前患者的準(zhǔn)備、術(shù)后創(chuàng)口的愈合都帶來了好處，能縮短住院時間、減少經(jīng)濟負(fù)擔(dān)等。因此，3C方案件在圍手術(shù)期應(yīng)用合理，有條件的醫(yī)院宜推廣應(yīng)用。endprint

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（收稿日期：2016-10-17） （本文編輯：張爽）endprint