施光其教授痹治心法

河北中醫學院2016級研究生陳泳淼 馬二衛(石家莊 050091)

指導 施光其△

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名老中醫經驗

施光其教授痹治心法

河北中醫學院2016級研究生
陳泳淼 馬二衛△(石家莊 050091)

指導 施光其△

施光其教授擅長治療痹病，風濕免疫性疾患中類風濕關節炎(RA)居多，臨證診治有獨到之處。將本病分為新病和痼疾，循證辨治體會到新病由風寒濕熱屬實，痼疾是氣少血虧屬虛。病理為外邪壅經滯絡、成痰變瘀，四肢九竅、血脈相傳，內入肝腎肺臟，虛實夾雜，百癥叢生。治法為祛風補氣為主，佐以蟲類，隨證遣方，匯通中西，療效肯定，安全易行。

施光其；痹病；類風濕關節炎；風濕免疫性疾病；關節疼痛；功能障礙；祛風補氣

痹病也稱痹證，是以關節腫痛功能受限為主癥的一類疾病，由風寒濕熱痹阻經絡影響氣血引起，及時治療預后良好，失治誤治則發生關節畸變、臟腑受累，影響壽命。中西醫對照，本病與類風濕關節炎(RA)等互相涵蓋交叉，診治互參。施光其教授為中西醫結合專業碩士研究生導師，河北省中西醫結合學會風濕免疫專業委員會副主任委員，師承《金匱》專家陳紀藩教授，臨床科研均有論述，[1-6]診治痹病方面有著豐富的經驗。意會言傳，受教頗豐，有所心得，粗述如下。

1 溯本求源

中醫文獻早有論述，如：《黃帝內經》記載：“風寒濕三氣雜至，合而為痹。”《金匱要略·中風歷節病篇》載：“諸肢節疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐者，桂枝芍藥知母湯主之。” “病歷節，不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之。”《血痹虛勞病篇》載“血痹陰陽俱微，寸口關上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。”此皆經典名方，歷久彌新。浩海文獻，方論總總。中西醫對照，本病與RA等互相涵蓋交叉，目前RA的病因和發病機制尚未完全明確，感染及自身免疫反應為其發病主要環節，免疫紊亂是其主要發病機制，尤其與B細胞的介導作用和自身抗體的產生，以及T細胞、巨噬細胞等相互作用，導致關節炎癥反應，受環境職業、飲食地理、多基因遺傳等影響的全身免疫性疾病，[7]滑膜炎是其基本病理改變，系統受累時出現血管炎、肺間質纖維化。

2 簡明診治

痹本診斷不難，以關節疼痛功能障礙為主，無外傷史，基本可定，對照RA87ACR,或ACR/EULAR2009標準(其他如骨關節病、強直性脊柱炎等本篇不作為重點),實也簡明。痹在關節，由外而致，百病之長風邪挾寒濕，化痰瘀、入臟腑、毀筋骨、殘關節，患病率在0.3%以上，危害嚴重。依據病程、癥狀可分為新病和痼疾2類，治療上有針對性選擇祛風補氣之品，配合辨證，可以達到臨床治愈。RA常用的3類化學藥品(非甾體類抗炎藥、免疫抑制劑、糖皮質激素)并用不悖，但需監測，其他如針刺艾灸、手法按摩、穴位帖敷外治有益。

2.1 新病 此類病程在3個月以內，手腕、掌指、指間關節受累，主癥疼痛、腫脹，惡風寒，可見壓痛、紅腫，關節梭形腫大(典名鼓槌風),血沉(ESR)大于30 mm/h，C反應蛋白(CRP)平行升高，關節X線改變在2級以下，心肺等無受累。證屬風寒濕熱外邪入侵痹阻經絡所致，以祛風為主，方選桂枝芍藥知母湯隨證加減。若紅腫不著，便溏苔膩、脈濡數，治當祛風散寒除濕，通絡止痛，處方：防風30 g，羌活、獨活、薏苡仁各15 g，蒼術10 g，甘草、麻黃各9 g，桂枝、川烏各15 g，當歸10 g，川芎15 g，1周調方；若紅腫明顯，關節痛有積液、低熱、胸悶、納差、舌質紅、苔黃膩、脈滑，當祛風清熱除濕，通絡止痛，處方為：防風、防己各10 g，石膏30 g，知母、黃柏各15 g，連翹、桂枝各10 g，杏仁9 g，薏苡仁、滑石各20 g，赤小豆、蠶砂各10 g，1周調方。關節腫脹加萆薢、木通，肌膚麻木加海桐皮、豨薟草，小便不利、水腫加茯苓、澤瀉，皮膚紅斑加牡丹皮、赤芍，發熱惡風咽痛加荊芥、牛蒡子，口渴心煩加玄參、麥冬，身冷明顯加巴戟天、骨碎補，口渴甚可加梔子、連翹等，此皆常法可用。

2.2 痼疾 此類病程長，在2年以上，起病緩，關節腫脹壓痛較輕，多有功能障礙，關節畸變,腕掌指間關節骨破壞、融合、天鵝頸畸形、鈕扣畸形，尺側偏斜，肺間質纖維化等，此為氣血不足，陰陽兩虛，生痰化瘀所致，以補氣為主，方選黃芪桂枝五物湯，隨證加減。若無臟腑受累，疾在皮腠肌骨，關節刺痛，皮下結節，關節變形，舌淡，苔白，脈細。治當益氣養血，和營通絡，處方：黃芪20 g，桂枝、芍藥各15 g，大棗、生姜、全蝎各10 g，蜈蚣2條，2周調方；若內入臟腑，氣短喘息，腰膝酸軟明顯，苔白膩，脈沉細弱，治當補肝肺腎，通絡止痛，處方：熟地黃、肉蓯蓉、五味子各15 g，鹿茸12 g，菟絲子10 g，牛膝15 g，杜仲、桑寄生各10 g，天麻、木瓜各6 g，川貝母、黃芪、甲珠、僵蠶各10 g。若有皮下結節加膽南星、天竺黃，關節腫大畸形加三七、地鱉蟲，疼痛不已加甲珠、全蝎，烘熱加黃柏、牡丹皮，若有肢體拘攣加仙靈脾、木瓜，若關節僵硬、畸形可加枸杞子、黨參，腰膝酸軟加鹿角霜、狗脊，畏寒肢冷加附子、干姜，低熱心煩加龜板、女貞子等，有癥選藥便是。

綜上所述，本病風邪發病，氣虛引邪入里，病在肺肝腎筋骨關節，祛風益氣為治則，近世加蟲類搜絡可用。此外，加強加強病人教育，增加依從，做到適當休息、飲食清淡、保溫保暖、功能鍛煉、戶外曬日、心情愉悅，患者自信，事半功倍，療效增強。

3 典型病案

例1 王某，女，28歲，病案號：1016888。主因四肢關節腫痛、屈伸不利、晨僵2個月入院，緣于2月前，產后受涼(哺乳中)，出現關節腫痛，未引起重視，逐漸加重，雙手關節屈伸活動不利，近端指間關節梭形腫大，雙腕、雙肩、雙膝關節腫痛，關節屈伸活動不利，行走困難，就診于當地醫院，查：類風濕因子(RF)46.5 IU/mL↑，CRP 12.28 μg/L↑,ESR 43 mm/h,抗CCP抗體(+)，給予對癥治療，患者自覺癥狀改善不明顯，現患者雙手關節、雙膝、雙肘多關節對稱性腫痛，夜間甚不能寐，關節屈伸功能障礙，行走活動極為不利，腰膝酸軟，為求系統診治，遂來我院就診，以“類風濕關節炎”收入院。現主證四肢關節腫痛，晨僵，關節屈伸活動不利，雙手關節腫大，行走困難，惡風寒，小便清長，納差，舌淡、苔白、脈遲緩。中醫辨為痹證新病，風寒濕痹型，給予祛風散寒除濕薏苡仁湯加減。處方： 防風30 g，薏苡仁20 g，薄荷、荊芥、蟬蛻各10 g，蜈蚣2條，蒼術10 g，柴胡15 g，黃連、茯苓各10 g，黨參20 g，黃芪30 g，炒白扁豆20 g，藿香、防己各15 g 。斷乳，加常規量慢作用藥，2周后, 患者精神狀況可，四肢關節腫痛較前明顯減輕，晨僵，雙手、雙肩、雙膝關節腫痛明顯減輕，關節屈伸活動不利明顯減輕，納食可，夜寐安，二便可。舌質暗、苔薄白，脈沉細。查體：體溫:36.2℃，脈搏:76次/分,呼吸19次/分，血壓120/80 mmHg，心肺(-)。復查：RF 26 IU/mL，CRP 6 μg/mL，ESR 21 mm/h，抗CCP抗體(+)。患者病情減輕，囑患者慎起居避風寒，中醫治療繼續祛風散寒除濕，配合慢作用藥，好轉出院，門診調理。

例2 張某，女，69歲，病案號：0038281。主因四肢關節腫痛變形20年，加重1周入院。患者緣于20年前勞累后出現周身多關節疼痛，未引起重視，逐漸加重，出現雙側指間關節天鵝頸畸形，掌指關節尺側偏斜，腕關節融合，診為RA，間斷服用“止痛藥”病情時輕時重，1周前，患者勞累后出現周身關節疼痛較前加重，雙下肢乏力，活動受限，行動緩慢，發熱就診于當地醫院，查：CRP 60 μg/mL，ESR 40 mm/h↑，RF 66 IU/mL，體溫37.7～38.6℃之間，對癥治療后，療效不理想。為求進一步系統診治，遂來我院，門診以RA收入院。現患者周身多關節疼痛，偶有發熱，雙下肢乏力，活動受限，行動緩慢，雙手指指間關節疼痛，腫脹，偶有起身時喘息，噴嚏及呵欠時肋間疼痛，納食、夜寐可，二便調，舌黯，苔少，脈遲緩。辨為痹證痼疾，正虛邪瘀。給予扶正祛邪，搜通化散之法。處方：防風、羌活、獨活各10 g，熟地黃15 g，鹿角粉4 g，肉蓯蓉、五味子各15 g，菟絲子、荊芥、黨參、黃芪、 茯苓、白術各10 g，蟬蛻6 g，扁豆15 g，蒼術10 g，黃柏6 g，蜈蚣 2條，全蝎3 g，夏天無2 g。日1劑，水沖服，分早晚2次溫服。 2周后,患者周身多關節疼痛較前明顯緩解，雙下肢乏力好轉，活動較前靈活，雙手指指間關節疼痛、腫脹較前減輕，噴嚏及呵欠時肋間疼痛不明顯，納食可，夜寐可，二便調。舌質黯紅，苔色白，苔質薄，脈象沉細。查體：體溫:36℃，心肺(-)脊柱無畸形，雙下肢無水腫，四肢肌力及肌張力正常,右側MCP、PIP尺側偏。RF 40 IU/mL。ESR 17 mm/h，CRP<6 μg/mL 。患者病情減輕，囑患者慎起居避風寒，中醫治療繼續祛風散寒除濕，配合慢作用藥，好轉出院，門診調理。

4 圓機活法

痹病若能導引吐納、針灸理療，功能鍛煉，不藥而愈，可為上策，圣人預知微，得早從事，非初學可致；若以化學藥品甚至生物制劑等治療，偶然得效，可算下策，普通可為，病雖減，其害何止五端；傳統中藥辨證治療，分類簡明，具體通用，既有章可循，又隨證遣藥，可收可放，實乃中策，本篇細論，略有所得：新病患者紅腫熱痛，癥狀重而易，用藥中節，能迅速緩解炎癥，急則治標；痼疾患者多有畸變或入臟腑，體征多而難，可從長改善功能，久圖見功，緩則治本。陰陽并，氣血不定時，圣訓“夫病痼疾加以卒病，當先治其卒病后乃治痼疾也”固遵，更須隨機而行。謹記：手痛晨僵先由風，皮腠肌骨入臟中，祛風益氣加蟲類，新病痼疾辨分明。

[1]施光其.成人斯蒂爾病三焦辨證經驗[J].中醫雜志，2005，46(9):666

[2]施光其.類風濕肺間質纖維化衛氣營血辨證經驗[J].四川中醫，2007,25(12): 26

[3]施光其,陳國會,孫仁.加減桂枝芍藥知母湯合益腎除濕丸治療類風濕性關節炎38例[J].新中醫,2009,41(4)：70

[4]施光其.益腎除濕法治療免疫性疾病臨床應用舉隅[J].浙江中醫雜志, 2009, 44(4):301

[5]施光其.祛風湯治療RS3PE的經驗[J].陜西中醫,2011，32(8):1 072

[6]施光其,陳國會,劉春燕,等.祛風方對佐劑性關節炎大鼠滑膜白細胞介素-1β、白細胞介素-6基因表達的影響[J]. 中醫雜志,2011,52(13):1 138

[7]王安宇，梁清華，李春燕，等.膠原誘導性關節炎大鼠滑膜基因表達譜的cDNA微陣列研究[J].中華風濕病學雜志，2005,9(1):31

(2017-04-05 收稿)

施光其，男，主任中醫師，碩士生導師。

R249.855.6

A

1007-5615(2017)03-0043-03

△河北省中醫院(石家莊 050011)