頸動脈超聲預測冠心病的研究現狀

閆虹宇， 郭靖濤， 周 江， 王 洪， 盧 歡

(承德醫學院附屬第二臨床醫院心內科， 河北 承德 067000)

文獻綜述

頸動脈超聲預測冠心病的研究現狀

閆虹宇， 郭靖濤*， 周 江， 王 洪， 盧 歡

(承德醫學院附屬第二臨床醫院心內科， 河北 承德 067000)

頸動脈超聲； 冠心病； 綜 述

冠心病的臨床診斷依據包括：患者具有明顯的心肌缺血癥狀、心電圖提示心肌缺血樣改變、血清生化類檢驗學指標高于正常等，但上述診斷方法對冠狀動脈病變的嚴重程度評估不足，對無癥狀性心臟病診斷不理想。因此，冠心病診斷的金標準是冠脈造影，但冠狀動脈造影有自身的局限性，其為有創操作，可重復性低，需在有條件的大醫院開展，對硬件和醫務人員都有較高要求[1]。超聲檢測簡便、安全、無創，相比冠狀動脈造影有獨特的優勢，同時人們對頸動脈超聲預測冠心病的研究也取得了一定的成果，現將其綜述如下：

1 動脈硬化與大中動脈硬化的分析

隨著年齡增長，動脈出現退行性和增生性改變，屬于非炎癥性病變，動脈管壁逐漸增厚、彈性減低，動脈逐漸出現硬化，動脈血流量隨之減少，最終導致臟器缺血性病變。在動脈粥樣硬化類的血管病中，最經常發現、最受重視的是動脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)，這是動脈血管系統性、進展性的病理生理學過程。動脈粥樣硬化在任何類型的動脈都可以發生，最多發生于大動脈和中動脈的中內膜。對于動脈粥樣硬化的發生，當今大部分學者支持1993 Ross提出的"內皮損傷反應學說"[2]。在1999年，Ross又提出了"動脈粥樣硬化-慢性炎癥學說"[3]。現代的細胞和分子生物學技術也證實動脈粥樣硬化時出現巨噬細胞的游走，平滑肌細胞的增生樣改變，結締組織基質的形成(膠原纖維、彈力纖維和蛋白多糖等的增多)，細胞內脂質、細胞外脂質積聚。隨著動脈粥樣硬化的發生發展，動脈內斑塊出現損傷，斑塊損傷處血栓形成，當血栓形成到一定程度，組織出現缺血、缺氧，最終導致血栓所在的的心、腦、腎及周圍血管等器官出現臨床綜合癥[4]。

由于有相同的解剖學基礎和病理病生機制，頸部動脈粥樣硬化與主動脈粥樣硬化的發生發展大致在同一時間,冠狀動脈粥樣硬化的發生發展比其二者要晚一些；有研究顯示，頸動脈粥樣硬化越重的患者，其冠狀動脈粥樣硬化程度越重，其急性冠狀動脈事件發生的概率越高[5]。因此，是否可由頸動脈粥樣硬化情況預測冠心病的嚴重程度，通過探討頸動脈粥樣硬化的程度來預測和評估冠心病已成為當今的研究熱點。

2 超聲對頸動脈粥樣硬化診斷意義的評價

2.1 超聲常規檢測:頸動脈位置表淺，與皮膚走形一致，頸部超聲檢查時，常規囑患者取仰臥位，頭偏向受檢部位對側,頸部過伸，此時聲速與血流夾角小于60度。探頭自鎖骨上窩沿胸鎖乳突肌順血管走向進行掃查，著重關注頸總動脈遠段(頸動脈膨大部近端)1cm，分叉處及分叉處遠端頸內動脈等位置，隨后將探頭轉動90度，自下而上橫向掃查，盡可能掃查到頸部最高位置,觀察血管走行、管腔、管壁、內中膜厚度、有無斑塊形成、斑塊形態等。分別檢查雙側頸動脈，并通過彩色多普勒觀察腔內血流狀態及血管通暢情況。高頻探頭(頻率>7MHz的探頭)適于評價斑塊的形態及測量內中膜厚度；低頻探頭(頻率<7MHz的探頭)側重于觀察血流狀態、管腔通暢情況。頸動脈斑塊檢測分為定性評價和定量評價，定性評價是對各型斑塊進行描述,比如斑塊的性質、大小等，定量評價是將斑塊的某一性質進行量化、評分。

2.2 頸動脈狹窄程度的超聲診斷:頸動脈狹窄分為四級，輕度狹窄(頸動脈內徑小于50%)，中度狹窄(頸動脈內徑介于50%～69%)，重度狹窄(頸動脈內徑介于70%～99%)和閉塞。頸動脈狹窄的二維圖像診斷標準以歐洲頸動脈外科手術實驗為標準。二維超聲能清晰地顯示血管的形態、輪廓、內徑、內膜變化，顯示血管橫斷面、縱向剖面，三維超聲可重建血管圖像，顯示清晰、直觀、立體的圖像，同時可多維度、多角度旋轉，顯示出血管的形態結構、位置關系等。由于三維超聲對硬件超聲設備的要求高，應用并不廣泛[6]。頸動脈超聲在臨床上是檢查頸動脈狹窄的主要方法。如上研究顯示年齡大于或等于60歲、冠心病均是頸動脈狹窄的危險因素。Chiadoni L等的研究結果表明，超聲檢測外周血管粥樣硬化可一定程度上提示冠狀動脈早期病變，還可在某些層面預測冠狀動脈病變的嚴重程度及患者預后[7]。

2.3 頸動脈內中膜厚度測定:Ward的研究顯示頸動脈內中膜厚度(inti ma-media thickness,IMT)可以作為反映全身動脈粥樣硬化的"窗口"[8]。Chiadoni L[9]的研究顯示頸動脈IMT可作為粥樣硬化的早期標志。Conde L[10]等的研究認為，頸動脈IMT不僅反映頸動脈動脈粥樣硬化的程度，也是反映全身動脈粥樣硬化的早期評價指標。把超聲顯示的頸部IMT圖像和用病理組織方法對同一部位切片比較，顯示出這兩種方法測量的IMT無明顯差別，此結果可以說明超聲圖像能較準確的測量與反映頸動脈IMT。以上多項研究證實：隨著頸動脈內-中膜的增厚，冠心病的發生率隨之升高，隨著冠狀動脈粥樣硬化病變嚴重程度的加重，頸動脈粥樣斑塊的檢出率也明顯增高，這樣的正反研究一致的結論都說明了頸動脈IMT與冠心病的嚴重程度密切相關。

2.4 Crouse積分法建立和應用:Crouse積分法，是將頸動脈IMT≥1.4mm即定為斑塊，不考慮斑塊的長度,將各個斑塊的最大厚度(mm)相加,即為plaque積分。既往研究結果顯示如根據患者頸動脈彩超結果及根據內膜及斑塊情況進行分組，可發現，當頸動脈斑塊形成時，無論斑塊性質(軟斑、硬斑、混合斑)，冠心病發生率均較內膜增厚組顯著升高[11]。Crouse積分的優點是受操作者主觀影響較小，不同操作者間具有可比性，可以定量的反映頸動脈粥樣硬化與冠狀動脈病變嚴重程度的相關性。同時，它雖不能對斑塊的形態學特征進行描述，但它仍可較精確的定量反應頸動脈粥樣硬化的程度，目前是預測冠脈病變嚴重程度較受認可的指標。

2.5 等級積分:等級積分應用半定量法分4個等級，0分：無斑塊；1分：僅1處斑塊且斑塊厚度<2.0mm；2分：2處斑塊但厚度均<2.0mm或1處斑塊但厚度>2.0mm；3分：2處斑塊，1處厚度>2.0mm；4分：兩處以上斑塊且厚度>2.0mm。隨冠狀動脈病變程度增加。

3 展 望

在頸動脈粥樣硬化與冠狀動脈粥樣硬化病變發展過程中，二者具有共同的病理基礎和相似的高危因素，而且，冠心病患者相較于無冠心病患者頸動脈粥樣硬化后中內膜厚度進展會更快。因此，近年來都在圍繞著兩者之間的相關性進行不斷的探討。CrouseJR[12]在2001年指出大樣本人群研究雖顯示IMT與冠心病事件相關，但單靠測量IMT預測心臟病事件是不完善的。他指出IMT進展程度較之單純測量IMT預測冠心病事件更為可靠。這為頸動脈IMT提供了新方向。心腦血管事件的發生不僅因為頸動脈粥樣硬化斑塊引起的管腔狹窄，也可由于易損斑塊的破裂導致血管栓塞，探討斑塊的易損性與冠心病的發生也是當前研究的新方向。綜上，頸動脈超聲檢查對預測冠狀動脈粥樣硬化性心臟病有一定的參考價值并可間接反映冠心病的嚴重程度及預后，對疑似冠心病的患者及高危人群可做早期篩查，對這類人群的早預防、早發現、早診斷、早治療有一定的參考價值。然而，頸動脈超聲檢查時具體應用哪些超聲參數，這些參數評價的準確度及相關性都需要進一步深入探討，也還有很大的潛力可以挖掘和探討。同時，頸動脈血管超聲檢測之所以未得到更廣泛的臨床應用，主要是不同人群、不同地區中的診斷標準不一，還需要大樣本、大規模的臨床研究進一步證實頸動脈病變與冠脈病變的發生、發展的關系。伴隨著超聲診斷新技術的不斷發展，相信動脈硬化早期預測性診斷終會實現。超聲具有的便捷、無創、可重復性強的優點，一定會引起臨床醫師越來越依賴于應用頸動脈超聲技術診斷冠心病和評估預后，令其在動脈粥樣硬化性疾病中的應用領域得到更寬廣的拓寬。總之,頸動脈超聲預測冠心病程度的價值有待進一步挖掘。

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1006-6233(2017)06-1031-03

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10.3969/j.issn.1006-6233.2017.06.047

*【通訊作者】郭靖濤