《人感染H7N9禽流感診療方案(2017年第1版)》解讀

劉耀敏， 李春輝， 張國民

(承德醫學院附屬醫院， 河北 承德 067000)

指南解讀

《人感染H7N9禽流感診療方案(2017年第1版)》解讀

劉耀敏， 李春輝， 張國民

(承德醫學院附屬醫院， 河北 承德 067000)

H7N9; 禽流感； 抗病毒藥

2016年12月以來，我國人感染H7N9禽流感疫情發展迅速，報告病例數明顯高于往年同期水平，新發病例和新發疫情地區持續增加，為有效應對H7N9疫情，做好H7N9醫療救治工作，國家衛生計生委辦公廳于2017年1月24日發出了《關于做好人感染H7N9禽流感醫療救治工作的通知》，2017年2月4日，人感染H7N9禽流感診療方案(2017年第1版)正式發布，此版診療方案較2014年版做了部分更新，現就2017年第1版《人感染H7N9禽流感診療方案》進行解讀。

1 病原學

流感病毒屬正粘病毒科，依據其外膜血凝素(H)和神經氨酸酶(N)蛋白抗原性不同，目前可分為18個H亞型(H1～H18)和11個N亞型(N1～N11)(2014年版分為16個H亞型、9個N亞型)。可感染人的禽流感病毒亞型為H5N1、H7N9、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、H5N6、H10N8等(2014年版無H5N6、H10N8亞型)。

2 流行病學

2.1 傳染源:明確為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類。無持續人際間傳播的證據，但提出了“應警惕醫院感染的發生”。

2.2 傳播途徑:呼吸道傳播或密切接觸感染禽類的分泌物或排泄物而獲得感染，或通過接觸病毒污染的環境感染。

2.3 高危人群:在發病前10d(2014年版為7d)內接觸過禽類或者到過活禽市場者，特別是中老年人(較2014年版增加了“中年人”)。

3 發病機制和病理

人類上呼吸道組織和氣管主要分布有唾液酸α-2,6型受體(人流感病毒受體)；人類肺組織分布有唾液酸α-2,3型受體(禽流感病毒受體)和唾液酸α-2,6型受體。H7N9禽流感病毒可以同時結合唾液酸α-2,3型受體和唾液酸α-2,6型受體，但H7血凝素與唾液酸α-2,3型受體親合力更高，較季節性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮細胞，病毒可持續復制，重癥病例病毒核酸陽性可持續3周以上。

H7N9禽流感病毒感染人體后，可以誘發細胞因子風暴，如干擾素誘導蛋白10(IP-10)、單核細胞趨化蛋白-1、白細胞介素6和8(IL-6,IL-8)等，導致全身炎癥反應，可出現急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、休克及多器官功能障礙綜合征(MODS)。病理檢查顯示肺急性滲出性炎癥改變，肺出血、彌漫性肺泡損傷和透明膜形成等。

發病機制和病理的提出，很好地詮釋了為什么H7N9病例主要表現為肺炎，且病死率高。

4 臨床表現

潛伏期多為7～10d。

4.1 癥狀、體征部分與2014年版基本相同。特別強調了“肺炎為主要臨床表現”，患者常出現發熱、咳嗽、咳痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉或嘔吐等癥狀。重癥患者病情發展迅速，多在發病3～7d出現重癥肺炎，體溫大多持續在39℃以上，出現呼吸困難，可伴有咯血痰。常快速進展為ARDS、膿毒性休克和MODS。少數患者可為輕癥，僅表現為發熱伴上呼吸道感染癥狀。(表明多數患者病情較重)

4.2 病原學及相關檢測方面，特別強調了“對可疑人感染H7N9禽流感病例宜首選核酸檢測”。

4.3 血常規、生化檢查同2014年版。

4.4 胸部影像學檢查。發生肺炎的患者肺內出現片狀陰影。重癥患者病變進展迅速，常呈雙肺多發磨玻璃影及肺實變影像，可合并少量胸腔積液。發生ARDS時，病變分布廣泛。

5 診斷與鑒別診斷

5.1 流行病學史:發病前10d內，接觸過禽類及其分泌物、排泄物，或者到過活禽市場，或者與人感染H7N9禽流感病例有密切接觸史。2014年版為“發病前1周內接觸禽類及其分泌物、排泄物或到過活禽市場”，而“或者與人感染H7N9禽流感病例有密切接觸史”，表明了與人感染H7N9禽流感病例密切接觸時做好防護工作的重要性。

5.2 診斷標準較2014年版更為簡潔、明了。

5.2.1 疑似病例:符合上述流行病學史和臨床表現，尚無病原學檢測結果。

5.2.2 確診病例:有上述臨床表現和病原學檢測陽性。

5.2.3 重癥病例的診斷標準中，具體列出了主要標準和次要標準，使臨床工作中更易于掌握和判斷。

主要標準：①需要氣管插管行機械通氣治療；②膿毒性休克經積極液體復蘇后仍需要血管活性藥物治療。

次要標準：①呼吸頻率≥30次/分；②氧合指數≤250mmHg(1mmHg=0.133kPa)；③多肺葉浸潤；④意識障礙和(或)定向障礙；⑤血尿素氮≥7.14mmol/L；⑥收縮壓<90mmHg需要積極的液體復蘇。

5.3 易發展為重癥的危險因素，包括：①年齡≥65歲(2014年版為≥60歲)。②合并嚴重基礎疾病或特殊臨床情況，如心臟或肺部基礎疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤、免疫抑制狀態、孕產婦等。③發病后持續高熱(T≥39℃)。④淋巴細胞計數持續降低。⑤CRP、LDH及CK持續增高。⑥胸部影像學提示肺炎快速進展。

6 治 療

6.1 有關抗病毒治療原則中，特別強調“抗病毒藥物應盡早使用，無需等待病原學檢測結果”。

6.2 抗病毒藥物:應選擇神經氨酸酶抑制劑，包括①奧司他韋②帕拉米韋和③扎那米韋。因離子通道M2阻滯劑耐藥，故不建議使用金剛烷胺和金剛乙胺。

7 重癥病例的治療

主要強調采取：抗病毒、抗休克、糾正低氧血癥、防治MODS和繼發感染、維持水電解質平衡等綜合措施。對出現呼吸功能障礙者給予吸氧及其他相應呼吸支持,發生其他并發癥的患者應積極采取相應治療。

7.1 患者病情出現下列情況之一,應進行氧療:①吸空氣時SpO2<92%。②呼吸頻率增快(呼吸頻率>24次/分),呼吸困難或窘迫。

7.2 呼吸功能支持。機械通氣:患者經氧療2h ,SpO2仍<92%,或呼吸困難、呼吸窘迫改善不明顯時,宜進行機械通氣治療。可參照ARDS機械通氣的原則進行治療。ARDS治療中可發生縱隔氣腫、呼吸機相關肺炎等并發癥,應當引起注意。無創正壓通氣:出現呼吸窘迫和(或)低氧血癥、氧療效果不佳的患者,可早期嘗試使用無創通氣,推薦使用口鼻面罩。無創通氣治療1～2h 無改善,需及早考慮實施有創通氣。有創正壓通氣：運用ARDS保護性通氣策略,采用小潮氣量，合適的呼氣末正壓通氣(PEEP)，積極的肺復張，嚴重時采取俯臥位通氣。有條件的可根據病情選擇體外膜氧合(ECMO)。

8 醫院感染預防與控制

根據呼吸道及密切接觸傳播途徑采取預防和控制措施，加強個人防護。在疾病的不同階段，針對不同的有創操作，采取相應措施，預防繼發感染。具體措施參考國家衛生計生委制定的人感染H7N9禽流感醫院感染預防與控制技術指南等相關技術方案執行。

9 解除隔離標準

人感染H7N9禽流感住院患者，間隔24h 病毒核酸檢測2次陰性，解除隔離。

[1] 人感染H7N9禽流感診療方案[M].2014．

[2] 人感染H7N9禽流感診療方案[M].第1版.2017.

1006-6233(2017)06-0881-02

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.06.001