常規低位斷扎胸導管預防食管癌術后乳糜胸的應用體會

方衛紅 管福順 趙獻軍 侯建國 連永豐 武亞磊 石力偉

(林州市腫瘤醫院 胸外二科 河南 安陽 456550)

常規低位斷扎胸導管預防食管癌術后乳糜胸的應用體會

方衛紅 管福順 趙獻軍 侯建國 連永豐 武亞磊 石力偉

(林州市腫瘤醫院 胸外二科 河南 安陽 456550)

目的 總結分析常規低位斷扎胸導管預防食管癌術后乳糜胸的應用體會。方法 選取2001年4月至2016年9月林州市腫瘤醫院胸外二科行食管癌切除術的患者2 554例，均于術中常規低位斷扎胸導管，統計患者術后乳糜胸的發生率及預后情況。結果 2 554例患者中，術后并發乳糜胸的有6例，發生率為0.23%，術后每24 h胸腔引流液平均500～1 800 ml，經保守治療后痊愈者3例，行二次開胸手術治愈者3例。結論 食管癌術應用中常規低位斷扎胸導管，操作簡便，效果確切，能降低術后乳糜胸的發生率，值得臨床推廣應用。

食管癌切除術；斷扎胸導管；乳糜胸

乳糜胸是食管癌術后的一種嚴重并發癥，主要由胸導管及其分支損傷造成乳糜液外漏，積聚于胸膜腔內而引起，發生率低，死亡率高[1]。乳糜胸可繼發營養不良、免疫缺陷等疾病，對患者術后的康復進程造成嚴重影響，延長其住院時間，增加經濟負擔，影響生活質量，因此，預防食管癌術后乳糜胸對促進患者術后早期康復、改善預后至關重要[2-3]。目前，臨床尚無統一標準的有效方法可完全避免乳糜胸的發生。本文回顧性分析林州市腫瘤醫院胸外二科行食管癌切除術的患者2 554例的臨床資料，旨在探討常規低位斷扎胸導管預防術后乳糜胸在食管癌術中的應用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 總結2001年4月至2016年9月林州市腫瘤醫院胸外二科2 554例食管癌手術患者，其中男1 815例，女739例；年齡34～82歲，平均(56.48±14.69)歲；腫瘤分期：0期211例，Ⅰ期217例，Ⅱ期804例，Ⅲ期1 269例，Ⅳ期53例；其中頸段42例，胸上段368例，胸中段1279例，胸下段865例；手術切口：左后外開胸一切口851例，左后外開胸、頸部二切口1 630例，右后外開胸、開腹二切口9例，右后外開胸、開腹、左頸三切口64例。本研究經林州市腫瘤醫院倫理協會審核同意。

1.2 手術方法 2 554例食管癌患者術中均常規低位斷扎胸導管，具體如下。左側或右側開胸，食管、胃常規游離成功后，在頸部吻合或主動脈弓上吻合前準備結扎胸導管。可用甲狀腺拉鉤向后牽拉降主動脈，直視下于膈肌上3～5 cm位置或第8～9胸椎前，在奇靜脈與降主動脈、椎體之間，用扁桃鉗仔細分離解剖三者間的疏松結締組織，將束狀組織整束挑起并剪斷，查看胸導管斷端，可有清亮或渾濁液體流出，即證實為準確的胸導管，將剪斷的胸導管連同周圍束狀組織的上下斷端鉗夾，用10號絲線予以結扎，打結要力度均勻、松緊適宜，避免過度用力切割胸導管。結扎完畢后檢查是否仍有乳糜液流出。

2 結果

2 554例患者在食管癌切除術中均常規低位斷扎胸導管，術后并發乳糜胸6例，發生率為0.23%，術后每24 h胸腔引流液平均為500～1 800 ml，其中3例引流液每24 h在500 ml左右，經保守治療后痊愈，另外3例引流液每24 h均在1 000 ml以上，行原切口二次開胸手術治療，術中所見均為胸導管分支漏，仔細縫扎或結扎滲漏處，術后給予抗生素，均痊愈出院。

3 討論

胸導管長約30～40 cm，是收集淋巴液進入淋巴循環的關鍵器官，也是全身最大的淋巴管，發揮著重要的生理功能。由于食管與胸導管在解剖結構上屬毗鄰關系，故行食管癌手術時易損傷胸導管，引發乳糜胸。乳糜胸是食管癌手術常見的并發癥之一，乳糜液中包含電解質、水分、脂溶性維生素、脂肪、蛋白質等，含有大量淋巴細胞(其中約90%為T細胞)，大量丟失后患者可出現代謝紊亂、營養不良、免疫缺陷、多器官功能衰竭，嚴重影響其身心健康。此外，若大量乳糜液積存于胸腔，可壓迫肺組織，導致縱隔移位、肺活量下降，引發呼吸循環功能障礙，此外，手術創傷及術后禁水禁食，易導致患者死亡[4-5]。因此，降低食管癌術后乳糜胸發生率對保證手術治療效果、促進術后康復及改善預后至關重要。

目前，預防性結扎胸導管是臨床預防食管癌術后乳糜胸的重要手段之一，但常規預防性結扎胸導管易受手術體位、肥胖體質、解剖變異等因素影響，導致術中結扎不確切或根本沒有結扎住胸導管，術后引流液較多出現乳糜胸，發生率約為2%～3%[6-7]。本研究結果顯示，2 554例食管癌手術常規行低位斷扎胸導管，術后有6例并發乳糜胸，發生率僅為0.23%，低于文獻報道的乳糜胸發生率，該方法能有效預防食管癌術后乳糜胸。在常規結扎胸導管的部位剪開，能清楚地看到乳糜液流出，再將胸導管兩斷端連同周圍束狀組織一同結扎，直觀且簡便，有效避免了常規結扎法受多種其他因素影響而造成的結扎不確切。本研究結果顯示，常規低位斷扎胸導管并不能完全避免術后乳糜胸的發生，本研究中二次開胸手術治療的患者有3例，在遠離斷扎胸導管主干處存在較小側支或分支裂口漏出乳糜液，形成乳糜胸。分析其可能的原因在于胸導管斷扎處理時，術中出血導致術野模糊，加之術前禁食患者乳糜液清亮而未發現胸導管側支及破損分支所致。因此，在胸導管斷扎處理時，應及時清理術中出血，保證術野清晰，確保胸導管斷扎準確無誤，盡可能發現胸導管側支損傷處，一并處理，降低術后乳糜胸的發生率。此外，二次開胸術中為便于尋找乳糜液滲漏處，可于二次開胸術前1 h或0.5 h給患者鼻飼牛奶300 ml，術中乳糜液即可成為乳白色，以便術中確認漏口，準確縫扎。

綜上所述，食管癌術應用中常規低位斷扎胸導管，操作簡便，效果確切，能降低術后乳糜胸發生率，值得臨床推廣應用。

[1] 鄭春鵬,傅俊惠,吳智勇,等.橄欖油標記胸導管預防腔鏡下食管癌根治術后乳糜胸的發生[J].中華胃腸外科雜志,2014,17(9):936-937.

[2] 姬宇宙,薛霞,王天霞.結扎胸導管預防食管癌術后乳糜胸的臨床研究[J].中國臨床研究,2014,27(7):822-823.

[3] 黃楚堅,李樺,陳于平.老年食管癌患者外科治療的臨床特征及預后因素[J].中國老年學雜志,2016,36(19):4784-4787.

[4] 羅經文,羅紅鶴,古琳,等.注射用生長抑素治療雙側胸導管結扎術失敗的乳糜胸1例[J].廣東醫學,2015,36(4):556.

[5] 陳海為,鄭軼峰,譚群友,等.胸腔鏡經閉式引流管口行胸導管結扎治療肺術后乳糜胸1例[J].第三軍醫大學學報,2015,37(3):210.

[6] 金平芳.食管癌術后并發乳糜胸的護理[J].護士進修雜志,2014,29(8):716-717.

[7] 林一丹,劉先,寇瑛琍,等.預防食管癌術后乳糜胸的新策略初探——判別性胸導管結扎的臨床研究[J].四川大學學報(醫學版),2014,45(5):842-843.

R 735.1

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.13.035

2016-11-19)