導尿管相關尿路感染危險因素及風險評估研究進展

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導尿管相關尿路感染危險因素及風險評估研究進展

郭偉紅，徐建萍，王樂

綜述了導尿管相關尿路感染(CAUTI)的診斷標準、流行病學研究、危害、危險因素及風險評估，提示明確危險因素，推廣科學、可操作的CAUTI早期預警評分十分必要。

導尿管相關尿路感染；危險因素；風險評估；護理

留置導尿管術是在導尿后將導尿管保留在膀胱內引流尿液的方法[1]。使用導尿管最重要的不良反應是感染[2]。導尿管相關尿路感染(catheter associated urinary tract infection，CAUTI)主要是指病人留置導尿管后，或者拔除導尿管48 h內發生的泌尿系統感染[3]。

1 CAUTI概述

1.1 CAUTI診斷標準 衛生部2010年頒布《導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南》中關于CAUTI[3]診斷標準如下：病人出現尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或者有下腹觸痛、腎區叩痛，伴有或不伴有發熱，并且尿檢白細胞男性≥5個/高倍視野，女性≥10個/高倍視野，留置導尿管者應當結合尿培養結果。病原學診斷是在臨床診斷的基礎上，符合以下條件之一:清潔中段尿或者導尿留取尿液(非留置導尿)培養革蘭陽性球菌菌落數≥104cfu/mL，革蘭陰性桿菌菌落數≥105cfu/mL；恥骨聯合上膀胱穿刺留取尿液培養的細菌菌落數≥103cfu/mL；新鮮尿液標本經離心應用相差顯微鏡檢查，在每30個視野中有半數視野見到細菌；經手術、病理學或者影像學檢查，有尿路感染證據。

1.2 流行病學研究 美國疾病預防與控制中心報道，尿路感染的發生率在醫院感染中占第1位，約占所有醫院感染病人的40%，留置導尿管引起的尿路感染占尿路感染的70%～80%[4-6]。醫院成人住院病人中有12%～16%病人在入院后的某些時間段需要使用導尿管[7]。2011年，美國醫療衛生安全網(NHSN)報告的CAUTI發生率為(0.2～4.8)例/1 000插管日[8]。數據顯示，美國平均每年使用3 000萬根導尿管，使用過程中會導致100萬例病人發生CAUTA[9]。全美每年罹患CAUTI 病人超過100萬例[10]。國內報道，尿路感染占醫院感染的20.8%～31.7%，僅次于呼吸道感染[11]，且75%～80%的感染與使用導尿管有關[12]。上海醫院感染質控中心監測顯示，CAUTI發生率為(4～8)例/1 000插管日，高于美國發病率。有研究表明，留置導尿管1 d～3 d,CAUTI發生率為10.3%,留置導尿管≥10 d,CAUTI發生率為97.6%[13]。 一項病例對照實驗納入6 046例研究對象，116 例發生CAUTI，感染人數占導尿人數的2.75%，發病率為5.21例/1 000插管日[14]。

1.3 危害 CAUTI一旦發生，勢必導致住院時間延長、醫療成本增加、死亡率上升，且會加重病人病情，影響病人的預后和生活質量，延長住院時間，增加醫療負擔，造成醫療資源的浪費[14-15]。 研究表明，CAUTI導致平均住院時間延長1 d～2 d[16]。如果感染導致復雜的菌血癥，更會導致住院時間延長2.4 d～4.5 d[17]。據統計，CAUTI 1年平均消耗4.5億～5.7億美元治療費[18]。Linda等[19]研究表明，如果采取推薦的預防措施，17%～69%CAUTI是可以預防的，即全美每年CAUTI相關的380 000例感染和9 000例死亡是可以避免的。因此，有效預防和控制CAUTI的發生，是亟待解決的問題。

2 CAUTI危險因素

甄別住院病人中具有高危留置導尿管伴隨性感染因素是關鍵[20]，多位學者對CAUTI發生的危險因素進行了大量的、深入的研究。美國醫療保健流行病學會2014年更新的《導尿管相關泌尿道感染的預防策略》中指出，導尿管留置時間是感染發生最重要的危險因素，其他危險因素包括女性、老年和沒有維持封閉式引流[21]。美國醫療感染控制措施咨詢委員會2010年更新的《導尿管相關性尿路感染預防指南》對這一問題的證據包括11個隨機對照研究及37個觀察性研究，其系統評價結果為低質量證據表明性別、年齡、長期置管、免疫力受損以及缺乏抗菌治療是危險因素，非常低質量證據表明導管堵塞和低清蛋白水平是危險因素[22]。Maki等[23]的系統評價結果表明，留置尿管>6 d、女性、手術室外置管、泌尿科疾病、其他部位活動性感染、糖尿病、營養不良、氮質血癥、輸尿管支架、尿量監測、抗菌藥物治療為CAUTI危險因素。

2010年我國衛生部頒布的《導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南》指出，病人方面的危險因素主要包括年齡、性別、基礎疾病、免疫力和其他健康狀況等；導尿管置入與維護方面的危險因素主要包括導尿管留置時間、導尿管置入方法、導尿管護理質量和抗菌藥物臨床使用等[3]。該指南未給出制定方法及循證依據。徐光琴等[14]進行的6 046例研究對象病例對照實驗結果顯示，不同性別病人CAUTI發生率比較差異無統計學意義；不同年齡、留置時間、科室CAUTI發生率比較差異有統計學意義。劉丁等[24]采用前瞻性隊列研究顯示，CAUTI的獨立危險因素為性別、導尿期間抗菌藥物的持續沖洗、導尿管的留置時間、抗菌藥物使用種類。袁迎霞等[25]對3 232例病人對照研究表明，年齡、導管留置時間、侵入性操作、白細胞數是導致留置尿管病人尿路感染獨立危險因素。 陳紅花[26]研究顯示，CAUTI的發生率與性別有關,女性病人明顯多于男性;長時間留置導尿是引發CAUTI的重要因素,CAUTI發生還與某些基礎疾病有關。陳曉華等[27]的病例對照研究多因素分析篩選出獨立危險因素為留置尿管時間≥20 d、大便失禁、糖尿病、入住ICU 時間≥20 d，保護因素為24 h尿量≥3 000 mL。

3 CAUTI感染風險評估

CAUTI是美國護理質量指標數據庫的敏感指標之一[2]，Nazarko[28]強調護士有責任為病人提供有效的循證護理措施預防CAUTI。我國2016年建立國家護理數據庫，收集護理敏感性指標，其中包括CAUTI發生率[29]，以定量評價和監測留置導尿的護理服務及護理管理質量[30]。 前瞻性的感染風險評估對臨床操作有指導意義，對提高護理質量、完善護理管理流程具有重要作用[20]。研究顯示，護士根據CAUTI危險因素制定干預計劃并實施，可有效控制CAUTI[31]。美國醫療保健流行病學會《導尿管相關泌尿道感染的預防策略》中指出，應對CAUTI進行風險評估，識別出需要監測的病人。 針對CAUTI，目前臨床上多為經驗性的風險評估，無針對性，缺乏循證護理的依據，而且因專業水平不同而有差別。研究表明，風險護理能預防留置導尿病人尿路感染的發生[27]。Maki等[23]系統評價并列舉出危險因素，指出相關危險因素多的病人，CAUTI發生風險隨之增高。黃明喜等[32]研制長期留置導尿管相關泌尿道感染高危險因子評估量表，其研究針對65歲以上的高齡病人114例。 帖鵬等[33]建立及驗證泌尿外科病人尿路感染風險評分系統，以470例住院病人作為研究對象，通過病例對照實驗獲得風險因素，構建風險評分系統。楊青蘭等[34]編制重癥病人導管相關性尿路感染影響因素觀察表，通過文獻回顧和頭腦風暴法形成初始調查條目，結合專家訪談及專題小組討論確定重癥病人導管相關性尿路感染影響因素觀察表最終條目。

4 小結

有效預防和控制CAUTI的發生是臨床亟待解決的問題。CAUTI危險因素的研究在病例選擇、樣本量、對CAUTI概念界定、實驗類型、評價指標等方面變異較大，實驗結果不盡一致，結論不盡相同。有必要采用Meta分析全面評價多位學者進行過的尿路感染危險因素的研究。推廣科學、可操作的CAUTI早期預警評分，將其應用于留置尿管的病人，早期評估尿路感染的風險，盡早進行干預，從而降低尿路感染的發生率，減少病人不必要的痛苦，改善預后，進一步降低病人住院費用，節約衛生資源成本。同時改善臨床經驗性護理現狀，培養護士運用循證證據管理病人的系統思維，幫助護士識別高風險病人，以提高護理質量及工作效率，減少護士不必要的工作時間和護理服務中的風險。

[1] 李小寒，尚少梅.護理學基礎[J].北京:人民衛生出版社,2012:304.

[2] Burton DC，Edwards JR，Srinivasan A,etal.Trends in catheter-associated urinary tract infections in adult intensive care units—united states,1990—2007[J].Infection Control & Hospital Epidemiology,2011,32(8):748-756.

[3] 中華人民共和國衛生部.導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南(試行)[S].2010-11-29.

[4] Anon.National Nosocomial Infections Surveillance(NNIS) system report，data summary from January 1992 through June 2004[J].Am J Infect Control,2004,32(8):470-485.

[5] Saint S，Chenoweth CE.Biofilms and catheter-associated urinary tract infections[J].Infect Dis Clin North Am,2003,17(2):411-432.

[6] Weber DJ,Sickbertbennett EE,Gould CV,etal.Incidence of catheter-associated and non-catheter-associated urinary tract infections in a healthcare system[J].Infect Control & Hospital Epidemiology,2011,32(8):822-823.

[7] Weinstein JW,Mazon D,Pantelick E,etal.A decade of prevalence surveys in a tertiary-care center:trends in nosocomial infection rates,device utilization,and patient acuity[J].Infection Control and Hospital Epidemiology,1999,20(8):543-548.

[8] Centers for Disease Control and Prevention(CDC).National Healthcare Safety Network (NHSN) report,data summary for 2011，device-associated module[EB/OL].[2013-11-28].http://www.cdc.gov/nhsn/PDFs/dataStat/NHSN-Report-2011-Data-Summary.pdf.

[9] Nicolle LE，Bradley S，Colgan R，etal.Infectious diseases society of america guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in aults[J].Clinical Infectious Diseases,2005,40(5):643-654.

[10] Jacobsen SM,Stickler DJ,Mobley HL,etal．Complicated catheter-as sociated urinary tract infections due to escherichia coli and proteus mirabilis[J]．Clin Microbiol Rev，2008，21(1):26-59.

[11] 劉振生，金大鵬，陳增輝．醫院感染管理學[M].北京：軍事醫學科學出版社，2002：485-496．

[12] 袁望舒，劉忠良，張海娜,等．導尿管相關尿路感染的防治現狀及展望[J]．中華醫院感染學雜志,2011，21(9)：1936-1938.

[13] 李毅萍,謝艷華,郭健凌,等.導尿管相關尿路感染的原因分析及對策[J].中華醫院感染學雜志,2009，19(23):3204-3206.

[14] 徐光琴,彭澤萍,杜迎春,等.導尿管相關尿路感染的監測及分析[J].中國感染控制雜志,2016，15(7):495-497.

[15] 陳曉紅,彭根英,吳金香.神經內科病房導尿管相關尿路感染的目標監測及護理[J].護士進修雜志，2011,26(24):2292-2294.

[16] Chen YY,Chi MM,Chen YC，etal．Using a criteria-based reminder to reduce use of indwelling urinary catheters and decrease urinary tract infections[J]．American Journal of Critical Care，2013,22(2)：105-114．

[17] Burnett KP，Erickson D,Hunt A,etal.Strategies to prevent urinary tract infection from urinary catheter insertion in the emergency department[J].Journal of Emergency Nursing,2010，36(6):546.

[18] Kevin JR．Decreasing urinary tract infections through staff development，outcomes，and nursing process[J]．J Nurs Care Qual,2006,21(3):272-276.

[19] Linda A，Mary HW，Pam H．Preventing catheter-associated urinary tract infections in acute care the bundle approach[J].Journal of Nursing Care Quality,2012,27(3)：209-217．

[20] 沈辛酉,陳文婷,孫曉,等.留置導尿管伴隨性感染危險因素的病例對照分析[J].護理學報，2015，22(5):9-12.

[21] Lo E，Nicolle LE，Coffin SE，etal.Strategies to prevent catheter-associated urinary tract infections in acute care hospitals:2014 update [J].Infection Control & Hospital Epidemiology，2008,29(Suppl 1):S41-S50.

[22] Gould CV，Umscheid CA，Agarwal RK,etal.Guideline for prevention of catheter-associated urinary tract infections 2009[J].Infect Control Hosp Epidemio1,2010,31(4):319-326.

[23] Maki DG，Tambyah PA.Engineering out the risk for infection with urinary catheters[J].Emerging Infectious Diseases,2001,7(2):342.

[24] 劉丁,陳萍,成瑤,等.留置導尿管患者泌尿道感染前瞻性研究[J].中國感染與化療雜志,2007，7(6):432-434.

[25] 袁迎霞,程袁園,袁黎麗.留置尿管患者尿路感染的危險因素及預防[J].中華醫院感染學雜志,2013，23(17):4137-4138.

[26] 陳紅花.導尿管相關尿路感染危險因素調查分析[J].中華醫院感染學雜志,2008,18(9):1276-1278.

[27] 陳曉華,李武平,劉冰,等.導管相關性尿路感染危險因素分析及干預效果研究[J].全科護理,2016，14(16):1628-1631.

[28] Nazarko L.Evaluating clinical indications for continued catheterisation[J].Nurs Residential Care,2012,14(9)：450-455.

[29] 簡偉研,周宇奇,吳志軍,等.護理敏感質量指標的發展和應用[J].中國護理管理,2016，16(7):865-869.

[30] Lsis M.The national database 0f nursing quality indicators(NDNQl) escherichia coli and proteus[J].Online J Issues Nurs,2007,12(3):7.

[31] 陳月祿，李美榮,胡趙紅,等.風險護理預防腦卒中導尿管留置患者尿路感染的效果分析[J].河南醫學研究,2016,25(8):1521-1522.

[32] 黃明喜,黃子庭,陳志道,等.長期留置導尿管相關泌尿道感染高危險因子評估量表的發展與測試[J].長期照護雜志,2016,20(2)：149-165.

[33] 帖鵬，段萬里.泌尿外科患者尿路感染風險評分系統的建立及驗證[J].中國感染控制雜志，2016，15(11)：830-833.

[34] 楊青蘭，曾登芬，劉蕾，等.重癥患者導尿相關性尿路感染影響因素觀察表的編制及信效度檢驗[J].中國實用護理雜志，2016，36(16):1233-1236.

Researchprogressonriskfactorsandriskassessmentofcatheterassociatedurinarytractinfection.

GuoWeihong,XuJianping,WangLe
(Nursing College of Shanxi Medical University,Shanxi 030001 China)

R472

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.36.009

1009-6493(2017)36-4619-03

郭偉紅，護士，碩士研究生在讀，單位：030001，山西醫科大學護理學院；徐建萍(通訊作者)、王樂單位：030012，山西省人民醫院。

信息郭偉紅，徐建萍，王樂.導尿管相關尿路感染危險因素及風險評估研究進展[J].護理研究，2017，31(36)：4619-4621.

2017-05-12；

2017-09-26)

(本文編輯 張建華)