1例腦瘤患者PICC置管后并發深靜脈血栓的護理

龔 敏 鄧淑琴

1例腦瘤患者PICC置管后并發深靜脈血栓的護理

龔 敏 鄧淑琴

經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)是一種從周圍靜脈導入且末端位于上腔靜脈的一項由護士執行的置管技術[1]。PICC目前已廣泛應用于臨床，但也存在一些并發癥和危險。其中導管相關性靜脈血栓形成是最嚴重的并發癥之一。PICC相關性靜脈血栓形成是指PICC置入后因穿刺或導管直接損傷血管內膜，患者自身特征等多種因素作用導致PICC導管及所在血管內壁形成血凝塊的過程[2]。一旦確認血栓形成后，給患者帶來身體損害的同時也造成一定的經濟損失[3]。我科于2016年5月收治1例腦瘤術后患者，患者入院后給予置入PICC導管進行輸液治療，于置管后第8天發生靜脈血栓。結合血管外科醫師和靜療專家意見，根據血栓發生的部位、程度、患者出凝血功能，在抗凝治療的同時保留并繼續使用導管，護士做好抗凝治療的同時，加強病情觀察與護理，效果滿意。現將保留導管期間的觀察重點和護理方法報道如下。

1 病例介紹

患者，女，52歲，主因右側額顳葉基底節區星形細胞瘤2級術后半月，為求進一步診治于2016年5月10日9:00入住我科。入院時患者神志清楚，精神尚可，面色紅潤，四肢活動自如，KPS評分80分。既往無高血壓病、糖尿病史，無放療史、血栓形成史、外傷史、血管外科手術史。入院后給予甘露醇、醒腦靜、地塞米松等藥物支持對癥治療，頭枕部放療及替莫唑胺膠囊口服化療。5月26日在超聲引導下行PICC置管，選擇右側肘上貴要靜脈，一次穿刺成功，置入40 cm，導管外露長度0 cm, 導管型號為優力捷前端開口4 Fr，X線透視定位導管前端位于第8胸椎水平。6月3日患者右側上臂出現腫脹，手臂不能抬高，局部皮溫升高，臂圍由之前的29.5 cm增粗至32 cm,穿刺點周圍無紅腫，無滲血、滲液，患者訴脹痛明顯，數字疼痛評分 4分。無胸悶、氣急。PICC管通暢，回抽有血液。立即行血管彩超檢查，示右側上肢貴要靜脈、肱靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈栓子形成。請血管外科醫師和靜療專家會診，建議保留PICC導管，繼續輸液，腦瘤術后禁止溶栓，予低分子肝素鈣4000 IU皮下注射每12 h 1次抗凝治療，上臂局部涂抹喜遼妥軟膏每日2次。右側上臂制動，適當抬高患肢，密切觀察患者病情變化，加強各項護理措施，4 d后右側上肢疼痛漸消失，10 d后臂圍恢復至置管前水平，于6月30日完成治療，計劃性拔管。拔管后50 d血管彩超示右上肢貴要靜脈、肱靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈內徑正常，血流方向正常，管腔壓閉良好，均未見明顯異常回聲。

2 觀察與護理

2.1 患肢的護理 血栓形成后1～2周栓子極易脫落，因此急性期患者應健側位臥床，右側上臂關節制動，并使用醫用三角巾協助固定右上臂關節制動。抬高置管側肢體高于心臟水平20°～30°，向患者強調肢體制動的重要性，班班交接注意觀察。注意保暖，不得按摩熱敷或做劇烈運動，防止一切使靜脈壓增高的因素，以免栓子脫落引起肺栓塞[4]。

2.2 加強導管維護 標準化、同質化導管維護，保持導管連接端口的清潔，采用“A-C-L”維護程序，規范沖封管手法，接頭內如有血液、藥液殘留應及時更換。

2.3 病情觀察

2.3.1 監測臂圍 每天測量患肢、健肢同一水平臂圍，觀察對比患肢消腫情況，觀察患肢皮膚顏色、溫度、感覺及橈動脈搏動，做好記錄及時判斷效果。

2.3.2 觀察有無肺栓塞及其他器官栓塞癥狀 肺栓塞是靜脈血栓最嚴重的并發癥。肺栓塞的臨床表現為突然呼吸困難、胸痛、咳嗽、心悸、咳血等，聽診可聞及肺部啰音，嚴重者休克。一旦發現上述癥狀，需立即高濃度O2吸入，并報告醫師，按急性肺栓塞搶救流程對癥處理。

2.3.3 觀察有無出血傾向 患者本身在行放療和口服替莫唑胺膠囊化療藥，兩者均有骨髓抑制作用。使用抗凝藥物過程中應監測患者血常規、凝血功能。特別注意觀察牙齦及鼻腔有無出血，皮膚有無瘀斑，測血壓袖帶綁扎處有無出血點。保持大便通暢，避免用力大便，用力咳嗽，以免顱內壓升高引起腦出血。

2.4 監測D-二聚體指標 血栓形成時纖溶系統激活，纖溶酶裂解纖維蛋白，產生D-二聚體，因而檢查D-二聚體成為一項有臨床意義的方法。D-二聚體可以反映血栓大小變化，治療期間持續較高說明治療無效，含量再升高預示血栓再形成。

2.5 心理護理 發生血栓患者由于擔心血栓是否會進一步發展及導管能否繼續使用，經常會產生緊張與焦慮心理。我們向患者講明靜脈血栓形成、抗凝治療的原理及需觀察重點，讓患者心里有數，減輕患者焦慮與緊張心理，及時反饋我們對其局部癥狀、體征的評估及B超復查好轉的結果，同時對患者的配合表示肯定，增加患者的信心。

2.6 飲食護理 避免高膽固醇飲食，給予低鹽、低脂富含纖維素飲食，多吃新鮮蔬菜，多飲水，多吃防止血液黏稠食物，如草莓、黑木耳等。

2.7 健康指導 加強手部抓握拳運動促進血液回流。

3 腫瘤患者PICC后易并發深靜脈血栓原因分析

3.1 患者因素 腫瘤患者由于腫瘤組織釋放大量促凝物質及促血小板凝集物，導致血液的高凝狀態，惡性腫瘤患者發生血栓的危險比普通人高。此患者為腦腫瘤術后，活動耐力小，臥床時間長，長期臥床引起血流緩慢，血液黏稠度高，易并發靜脈血栓。

3.2 導管因素 PICC導管作為異物留在血管內致血管內皮損傷，流速下降，血管腔狹窄，可進一步激活凝血系統，促進血栓形成。

3.3 藥物作用 患者使用甘露醇降顱壓脫水藥物，可導致血液高凝狀態及血液濃度增加，使血液更容易在血管內凝聚形成血栓。

4 討 論

惡性腫瘤患者是PICC置管并發靜脈血栓的高危人群，國外研究發現，初次PICC置管癌癥患者靜脈血栓的發生率為23.3%，多次PICC 置管血栓的發生率高達38%[4]。確診PICC血栓后不主張立即拔除導管，在形成血栓后，導管拔除的安全性是過了急性期(14 d后)血栓機化后。Jones等[5]也提出了同樣的觀點。只要導管沒堵塞，PICC導管可以繼續使用。在臨床工作中，我們應加強醫護合作，禁止溶栓的患者根據導管通暢情況可以在抗凝治療的同時繼續保留并使用導管，不建議拔除功能良好且有使用需求的靜脈導管，在抗凝治療的同時監測患者的凝血功能和血管超聲影像，同時做好血栓側肢體的護理，并與患者及家屬做好溝通，減輕患者心理負擔，在保證患者安全的提前下，實現患者最大利益化治療。發生血栓后積極治療和采取恰當的護理措施可取得較好效果。

[1] 錢玉蘭，陸勤美，張蘭鳳，等.延續護理在預防PICC患者血栓形成中的應用效果觀察[J].護理研究，2014，28(10)：3663-3664.

[2] 符 琰，余春華，湯 輝,等.惡性腫瘤患者PICC相關性靜脈血栓的臨床分析[J].四川醫學，2014，35(1)：94-96.

[3] 趙銳祎，申屠英琴，陳春芳. PICC相關性血栓形成后保留導管患者的觀察與護理[J].中華護理雜志，2012，47(11)：1014-1016.

[4] 曾令秀，黃文碧，姜應梅.腫瘤患者置入PICC后并發深靜脈血栓的護理[J].護士進修雜志，2010，25(21)：1982-1983.

[5] Jones MA，Lee DY，Seqall JA,et aI．Characterizing resolution of catheter-associated upper extremity deep venous thrombosis[J].J Vasc Surg，2011，51(1)：108-113．

(本文編輯 崔蘭英)

330002 南昌市 江西省南昌市第九醫院中西醫結合肝病科(龔敏)，江蘇省腫瘤醫院(鄧淑琴)

龔敏:女，本科，主管護師

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.04.069

2016-10-30)