橈骨柵欄狀截骨及尺骨中段截骨治療兒童先天性尺橈骨近端連接的術中配合

孫楊丹 夏元喜 田 磊 張溪英 唐 進

※手術室護理

橈骨柵欄狀截骨及尺骨中段截骨治療兒童先天性尺橈骨近端連接的術中配合

孫楊丹 夏元喜 田 磊 張溪英 唐 進

目的：探討橈骨遠端柵欄狀截骨及尺骨中段截骨治療兒童先天性尺橈骨近端連接的術中配合。方法：2010年1月～2012年6月我院對18例先天性尺橈骨近端骨性連接患兒實施尺骨中段截骨、克氏針內固定、橈骨遠端柵欄狀截骨手術治療的術中配合,包括術前準備、術中配合等。結果：先天性尺橈骨近端連接患兒經尺骨中段截骨、橈骨遠端柵欄狀截骨治療，15例17個前臂達優級，3例4個前臂達良級。尺橈骨截骨愈合時間42～56 d，切口愈合良好，無矯形喪失現象，日常生活達到功能要求。結論：先天性尺橈骨近端連接患兒術中配合至關重要，準確的手術配合可以明顯縮短手術時間，減輕手術打擊，提高手術的成功率，促進患兒術后的功能恢復。

尺橈骨近端連接; 柵欄狀截骨;術中配合

兒童先天性尺橈骨連接通常以前臂固定性旋前畸形，妨礙進食、書寫和洗臉等日常生活對手的使用為特征。當前臂固定性旋前畸形>60°時，將嚴重影響患側手的使用功能，因此需要矯形外科治療。矯形外科治療可分為兩類：一類為尺橈骨纖維或軟骨連接切除和脂肪筋膜瓣填塞，重建前臂旋轉功能[1]；另一類為尺橈骨旋轉性截骨，矯正固定性前臂旋前畸形[2]，以改善手在日常生活中的使用。我院借鑒Haas多個縱向線形截骨即柵欄狀截骨技術，設計橈骨遠端柵欄狀截骨和尺骨中段橫行截骨治療兒童先天性尺橈骨連接[2]，具有操作簡便，矯形效果確切，并發癥發生率低等優點[3]。現將此手術的術中配合總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇 2010年1月～2012年6月，我院對先天性尺橈骨近端骨性連接患兒18例21側實施橈骨遠端柵欄狀及尺骨中段橫行截骨，其中男16例，女2例。左側12例，右側3例，雙側3例。年齡1歲10個月～12歲2個月。前臂旋前角度均>60°，旋前60°～80° 。麻醉方式：靜吸復合全麻或/和臂叢麻醉。

1.2 手術方式 將患兒置于仰臥位，于上臂近端縛扎充氣止血帶。先在尺骨中段做2 cm長的縱行切口，骨膜下顯露尺骨中段，用微型電動骨鋸橫行截斷尺骨，從尺骨鷹嘴向髓腔順行置入1根直徑1.5～2.5 mm克氏針至尺骨遠端骺板近端2 cm，其尾端留在皮膚之外。另在前臂遠端橈掌側做長約5 cm長的縱切口，分離肱橈肌與橈側腕屈肌間隙，骨膜下顯露橈骨遠端1/3，注意保護橈動脈和橈神經淺支。從橈骨遠端骺板近端2 cm開始，縱向切開骨膜5 cm，仔細將骨膜向兩側剝離，顯露橈骨掌側面。接著用記號筆從橈骨遠端向近端方向，標記數條相互平行的縱向截骨線，每個截骨線間隔2～3 mm。沿著標記的截骨線，再用微型電動骨鋸從掌側面向背側面截斷橈骨雙側骨皮質，產生柵欄狀或蘆葦樣兩端連接的多個縱向骨條。根據術前矯形計劃，一手固定前臂近端，另一手握持橈骨遠端徐緩向旋后方向轉動，直至實現滿意的旋轉，且橈骨遠端旋后之后不出現反彈現象。放松止血帶，證實橈動脈搏動正常后，徹底止血和分層縫合切口，并常規放置負壓引流。在麻醉清醒之前，應用長臂管型石膏于肘關節屈曲60°、前臂分別于旋前20°(優勢側)或旋后10°(非優勢側)固定。

1.3 結果 15例17個前臂(81%)在治療結果評定中評定為優級，3例4個前臂(19%)在治療結果評定中評定為良級。尺橈骨截骨愈合時間為42～56 d， 平均48 d 。平均旋后70°(40°～90°)，其中優勢側旋后50°(40°～60°)，非優勢側旋后80°(60°～90°)；拆除石膏后，優勢側前臂平均旋前10°(0°～20°)，非優勢側前臂平均旋后10°(8°～15°)，切口均愈合良好,未發現有矯形丟失現象，日常生活達到功能要求。患兒父母對手術結果表示滿意。

2 手術配合

2.1 術前準備

2.1.1 術前訪視 于手術前1 d對患兒進行常規訪視和專科訪視以全面了解患兒的病情，根據患兒的個體差異進行針對性的訪視：(1)與患兒家長、手術醫師一起確認手術的具體部位及其周圍的皮膚情況。(2)靜脈穿刺應避免在患側。(3)交代患兒及家長術前禁食禁飲的事宜及注意事項。

2.1.2 心理護理 因家長對此手術有擔心和焦慮的情緒，因此我們需對患兒及其家長進行安撫，向患兒解釋手術的重要性以及只有手術才能恢復手功能的必要性，并且列舉成功手術案例消除患兒家長對手術效果的疑慮和擔憂，減輕他們的心理負擔。

2.1.3 特殊設備、物品準備 除準備手術常規器械外，應再準備骨科器械包、微型電鉆、不同型號的鋸片(8 cm×2.3 cm，6.5 cm×1.8 cm，4.3 cm×1.3 cm，4.3 cm×0.9 cm)、1.5～2.5 mm克氏針、無菌記號筆等，都需高溫高壓蒸汽滅菌備用。特殊設備如C型臂、高頻電刀以及氣壓止血帶等應完好處于備用狀態。選擇配套的微型電鉆及充電電池，預先充足電。

2.2 術中配合

2.2.1 巡回護士的術中配合

2.2.1.1 嚴格實施查對制度 巡回護士、手術醫師、麻醉醫師應與患兒家長一起核對患兒基本情況，是否有過敏史、確定手術部位及禁食禁飲的時間等。

2.2.1.2 建立靜脈通道，協助麻醉醫師實施麻醉 患兒手術部位多在上肢患側，因而輸液部位的選擇一般在健側上肢，若患兒雙側上肢均需進行手術，可在下肢建立靜脈通路。巡回護士協助麻醉醫師對患兒進行麻醉誘導，及時更換液體，調整輸液滴速，維持患兒術中循環穩定。

2.2.1.3 氣囊止血帶綁扎方法[4]及壓力要求 應提前測量患兒的體重，止血帶的綁扎方法因患兒的體重和年齡而異，選擇大小合適的止血帶袖帶，綁扎于患兒患側上肢上1/3處，綁扎時應注意皮膚表面應墊以襯墊，包扎時應平整、無皺折，松緊適宜，若過松很可能無法阻斷血流，由于患兒皮膚嬌嫩，過緊又易起水皰。將患兒患側上肢止血帶壓力調節至150～200 mmHg，阻斷時間一般不超過60 min，最長不超過90 min。充氣時應盡快達到所需壓力，以免在動脈血流被阻斷前造成淺靜脈充盈；放氣應緩慢，放氣過快，可使流注到肢體的血量驟增，導致血壓下降。

2.2.1.4 體位 取仰臥位，將患兒患側上肢置于合適的托架上，便于手術操作。健側上肢置于手術床上，妥善固定。將一次性電刀負極板貼緊患兒腿部肌肉豐滿處，保持所貼電刀負極板的皮膚處干燥，避免灼傷。待患兒的體位能夠充分顯露手術視野后，即可開始手術。

2.2.1.5 術中保暖措施 術中手術床上鋪保溫毯保暖，將手術間室內溫度維持在24～26 ℃，除手術視野外的其他身體部位應注意包裹，以維持體溫。

2.2.1.6 嚴格的無菌技術操作和核對制度 手術臺上、臺下人員均需嚴格執行無菌技術操作，以防患兒術中感染。與器械護士共同清點器械、敷料、縫針等數目并記錄，以防止有任何手術用物遺留在患兒體內。

2.2.1.7 術中嚴密觀察病情 觀察患兒生命體征，如心率、呼吸、血壓、血氧飽和度變化，嘴唇有無發紺，一旦患兒出現異常應及時采取有效措施進行搶救。術中進行C臂透視時，及時提醒手術相關人員采取防輻射措施。

2.2.2 器械護士的配合要點

2.2.2.1 做好術前準備，嚴格執行無菌技術操作和查對制度 于手術前1 d詳細了解患兒病情和手術方案，明確術中所需的器械及用物，提前準備齊全并滅菌消毒好。保持器械臺和手術區整潔、無菌、干燥，嚴格執行查對制度，以防異物遺留在患兒體內。

2.2.2.2 根據手術進展及需要，主動、迅速、準確傳遞所需手術器械及物品 (1)協助醫師驅血。(2)顯露尺骨中段。先后傳遞切皮刀及有齒鑷、分離至骨膜處換成小圓頭刀及整形有齒鑷，切開骨膜后，遞骨膜剝離子，剝開骨膜顯露尺骨中段。(3)尺骨中段截骨。先遞微型電鉆及鋸片(8 cm×2.3 cm或6.5 cm×1.8 cm)橫行截斷尺骨，再遞1根直徑1.5～2.5 mm克氏針從尺骨鷹嘴向髓腔順行置入，至尺骨遠端垢板近端2 cm，其尾端留在皮膚之外，將留在皮膚之外的克氏針折彎留約1 cm，遞克氏針剪剪斷多余的克氏針，套上克氏針帽。(4)顯露橈骨掌側面。所需用物與顯露尺骨中段所用的用物相同。(5)橈骨柵欄狀截骨。遞無菌記號筆標記數條間隔2～3 mm相互平行的縱向截骨線，再遞微型電鉆及鋸片(4.3 cm×1.3 cm或4.3 cm×0.9 cm)沿著標記的截骨線，從掌側面向背側面截斷橈骨雙側骨皮質，產生柵欄狀兩端連接的多個縱向骨條。(6)手法矯正橈骨畸形至不出現反彈現象。巡回護士將C型臂推至指定位置，使用X線照射確認矯形是否到位。(7)松氣壓止血帶。(8)徹底止血和分層縫合切口，并常規放置負壓引流。

2.2.2.3 注意事項 (1)患兒一般年齡較小，操作時勿使器械壓迫患兒身體，用完的手術器械應及時放回器械臺上。(2)截骨所用的鋸片應遵醫囑給予寬窄合適，有利于截骨。(3)行C臂透視時，用無菌巾覆蓋保護切口，預防感染。

3 小 結

先天性尺橈骨連接的手術目的是改善手的使用功能，尺橈骨旋轉截骨是改善前臂異常體位的有效方法[5]。橈骨柵欄狀截骨及尺骨中段截骨治療兒童先天性尺橈骨近端連接取得了良好的療效，完善周密的手術配合是手術成功必不可少的條件之一。隨著治療兒童先天性尺橈骨近端連接手術方式的不斷改良，對手術配合也提出了更高要求，因此，手術室護士應加強學習，以便更好地配合手術。

[1] Chen CL，Chen CC，Chen HC，et al.Long-term follow-up of microvascular free tissue transfer for mobilization of Congenital radioulnar synostosis[J].J Plast Reconstr Aesthet Surgery，2012，65(12)：363-365．

[2] 唐 進，梅海波，劉 昆，等.橈骨遠端柵欄狀截骨及尺骨中段截骨治療兒童先天性尺橈骨近端連接[J]．臨床小兒外科雜志，2014,13(1)：30-33.

[3] Dror L,Alan A，Leonel C.The Haas procedure for the treatment of tibial torsional deformities[J]．Pediatr Orthop B，2007,16(2)：120-124.

[4] 李 思.手術室專科護理[M]．長沙：湖南科學技術出版社，2010：425-426.

[5] 曹 江，俞 松，楊小紅.先天性尺橈骨近端骨性連接的手術體會[J].醫藥前沿，2015,5(15)：137-138.

(本文編輯 陳景景)

410007 長沙市 湖南省兒童醫院麻醉手術科

孫楊丹:女，本科，護師

2016-10-14)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.04.029