根本原因分析法在婦產(chǎn)科尿管誤入陰道案例中的應(yīng)用

劉玲珍，曹岳蓉，袁瑞芳，楊麗君

（東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院，江蘇 無錫 214400）

根本原因分析法（Rootcauseanalysis，RCA）為回溯性失誤分析工具，經(jīng)回溯性調(diào)查過程，廣泛收集各種主、客觀證據(jù)，并區(qū)分出近端與遠(yuǎn)端原因，以了解造成失誤的真正原因[1]，從而制定有效的防范措施并組織實(shí)施，以促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量提高。筆者采用RCA對2014年1～10月發(fā)生在婦產(chǎn)科5例留置導(dǎo)尿管誤入陰道的不良事件，特別是2014年7月連續(xù)發(fā)生的2起留置導(dǎo)尿管誤入陰道不良事件進(jìn)行回顧性分析，找出根本原因，制訂落實(shí)防范措施，避免了類似事件的發(fā)生，現(xiàn)報(bào)道如下。

l 典型案例資料

1.1 病例1

顧某，24歲，因“停經(jīng)53天，下腹痛陰道少量出血1天，加重2 h”，于2014年7月10日12:10入院，查體：神志清、痛苦面容，T 36.8℃、P 90次/min、BP 100/60 mmHg，急診B超：宮腔內(nèi)見33×19 mm的回聲絮亂區(qū)，右側(cè)附件區(qū)48×29 mm的液性暗區(qū)，內(nèi)見18×11 mm不規(guī)則混合性暗區(qū)，子宮直腸陷窩見深約12 mm的液性暗區(qū)，后穹窿穿刺抽出2 mL不凝血，診斷“異位妊娠”，患者訴已禁食、禁水6 h以上，醫(yī)囑立即腹腔鏡下探查術(shù)，術(shù)前留置尿管。中午班護(hù)士立即根據(jù)醫(yī)囑建立靜脈通道、采集血標(biāo)本、備皮等準(zhǔn)備工作，并于12:30在無菌操作下行留置導(dǎo)尿術(shù)，操作中護(hù)士插入尿管后見少量淡黃色液體（可能為后穹窿穿刺時(shí)殘留碘伏消毒液）誤認(rèn)為尿液，護(hù)士了解患者晚餐后一直未進(jìn)食、進(jìn)水，主觀認(rèn)為患者尿少，即固定尿管，連接集尿袋，直接由手術(shù)室工人接入手術(shù)室，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)引流袋內(nèi)無尿液，檢查發(fā)現(xiàn)尿管誤入陰道內(nèi)，立即拔管后更換導(dǎo)尿管重新留置尿管。

1.2 病例2

丁某某，女，26歲，因G3P1孕38周+3、臍帶繞頸、巨大兒、疤痕子宮于2014年7月17日08:10入院準(zhǔn)備行剖腹產(chǎn)，入院前已經(jīng)做好各項(xiàng)常規(guī)檢查，11:00醫(yī)囑立即行術(shù)前準(zhǔn)備備皮、留置導(dǎo)尿，責(zé)任護(hù)士11:10在無菌操作下行留置導(dǎo)尿術(shù)，操作中護(hù)士將尿管插入后未見尿液流出，詢問孕婦回答剛解過小便，護(hù)士認(rèn)為膀胱已排空，沒有認(rèn)真查證，即生理鹽水10 mL注入氣囊，固定尿管，連接集尿袋，直接由手術(shù)室工人接入手術(shù)室，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)引流袋內(nèi)無尿液，檢查發(fā)現(xiàn)尿管誤入陰道內(nèi)，立即拔管后更換導(dǎo)尿管重新留置尿管。

2 根本原因分析法應(yīng)用

2.1 成立RCA小組

成員包括護(hù)理部、科護(hù)士長、發(fā)生事件二個(gè)病區(qū)護(hù)士長、三級崗護(hù)士及當(dāng)事護(hù)士共9個(gè)人員，均接受過RCA培訓(xùn)，有利事件調(diào)查。

2.2 召集小組成員收集資料

通過人員訪談了解事件過程。訪談對象為：五名當(dāng)事護(hù)士、病區(qū)護(hù)士長、患者及家屬。訪談后原因匯總：①患者方面：5例患者均為年輕女性，1例異位妊娠，患者初次懷孕心理緊張、缺乏相關(guān)知識，而且當(dāng)時(shí)疼痛、出血，告知“異位妊娠”需要急診手術(shù)，患者存在擔(dān)心、恐懼心理。調(diào)查者取得患者及家屬同意，查看此患者會陰局部，發(fā)現(xiàn)陰道外口左上方約5 mm處有一不規(guī)則凹陷，存在尿道口異位現(xiàn)象。正常尿道口位于陰蒂下方，會陰部中間陰道口前方（9.01±1.61）mm[2]。1例孕婦因臍帶繞頸、巨大兒、疤痕子宮需要剖腹產(chǎn)同樣存在緊張、擔(dān)心心理。孕婦肥胖，操作時(shí)會陰暴露不充分。其余3例經(jīng)產(chǎn)婦孕婦肥胖，操作時(shí)同樣會陰暴露不充分。②護(hù)士方面：5名護(hù)士均為3年內(nèi)年輕護(hù)士，臨床經(jīng)驗(yàn)欠缺，操作過程中未嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)流程對患者進(jìn)行全面評估，未根據(jù)患者特殊情況請求幫助，操作過程中未能嚴(yán)格按要求進(jìn)行尿管位置確認(rèn)，操作后未按照要求觀察患者情況及導(dǎo)尿管引流情況，未能按護(hù)士條例嚴(yán)格對患者履行保護(hù)職責(zé)，未能掌握留置尿管的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)案，護(hù)士基礎(chǔ)知識不扎實(shí)，對女性尿道解剖走行方向及尿道外口異位等知識未掌握，主觀意識過強(qiáng)，缺乏評判性思維能力。③病房環(huán)境：5例患者操作均在病床上進(jìn)行，2例患者病房為2人間，3例患者為3人間，雖有床簾隔開，但仍然有其他不相關(guān)人員，而且時(shí)間為白天未開日光燈，因有床簾相隔光線相對較暗。④科室管理：專科未對年輕護(hù)士導(dǎo)尿術(shù)專門培訓(xùn)、考核，科室未有針對特殊患者如：肥胖、尿道外口異位等情況患者進(jìn)行培訓(xùn)，未制定導(dǎo)尿相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)案流程。醫(yī)院人力資源配備不到位，科室中午人力資源安排不合理，與相關(guān)科室合作不夠，交接班不到位。護(hù)理記錄簡單未描述導(dǎo)尿過程及結(jié)果。

2.3 分析主觀、客觀原因

根據(jù)上述5次事件發(fā)生的經(jīng)過，通過頭腦風(fēng)暴找出發(fā)生問題的各種因素，進(jìn)行原因分析，分析主觀、客觀原因。對各種因素進(jìn)行歸類確認(rèn)，利用魚骨圖FiveWhy技術(shù)進(jìn)行根本原因的確認(rèn)。見圖1

2.4 確認(rèn)根本原因

科室相關(guān)制度不完善，沒有制定導(dǎo)尿相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案級處理流程；科室對女性尿道解剖走行方向及尿道外口異位等基礎(chǔ)知識及培訓(xùn)不夠，尤其是低年資護(hù)士的培訓(xùn)；科室落實(shí)交接班制度不到位；人力搭配不合理；護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，主觀意識過強(qiáng)，缺乏評判性思維能力。

2.5 制定落實(shí)改進(jìn)措施

針對根本原因，深入反思，制定并落實(shí)整改措施。

圖1

2.5.1 各科加強(qiáng)導(dǎo)尿術(shù)的培訓(xùn)、考核，特別對1～3年內(nèi)護(hù)理人員加強(qiáng)導(dǎo)尿術(shù)規(guī)范流程的培訓(xùn)、考核；實(shí)習(xí)護(hù)理人員在專人帶教下進(jìn)行，并有帶教老師確認(rèn)尿道口正確時(shí)方可進(jìn)行導(dǎo)尿管插入步驟。

2.5.2 改善系統(tǒng)和護(hù)理工作流程，對各類制度和流程進(jìn)行梳理，對手術(shù)患者交接程序進(jìn)行改善，完善留置導(dǎo)尿操作流程，導(dǎo)尿過程中特殊情況除教課書上步驟外，增加導(dǎo)尿后檢驗(yàn)?zāi)蚬苁欠裨诎螂變?nèi)流程，方法一：固定尿管前，用注射器從尿管注入50 mL的無菌生理鹽水，如果能回抽，證明在膀胱內(nèi)，如果生理鹽水馬上從尿管周圍溢出，證明誤入陰道。方法二：按照操作流程安置尿管見尿后再送入尿管2 cm，即向氣囊注水，并向外牽拉尿管至不能拉動(dòng)為止，因?yàn)殛幍劳饪跊]有括約肌，容易將尿管拉出。并制定導(dǎo)尿相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案及處理流程，并在片區(qū)組織學(xué)習(xí)后推廣執(zhí)行。

2.5.3 嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，做到問清、看清、交清、接清，對各種管道認(rèn)真查看有無移位、脫落及引流是否通暢。護(hù)士長及護(hù)理骨干應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理工作各環(huán)節(jié)的管理。

2.5.4 完善護(hù)理記錄要求，規(guī)定導(dǎo)尿術(shù)后護(hù)理記錄中詳細(xì)記錄尿液顏色、量及性狀，有利交接班。

2.5.5 合理配置人力資源，護(hù)士長根據(jù)工作量實(shí)行彈性排班，特別中午、夜間依據(jù)各科實(shí)際工作量合理調(diào)配護(hù)理人員,并注意新老搭配、能力互補(bǔ)，確保護(hù)理安全。

2.5.6 加強(qiáng)年輕護(hù)士基本知識、基本技能培訓(xùn)，明確規(guī)定對新定科人員做好定人帶教并進(jìn)行專科相關(guān)基本操作的培訓(xùn)、考核。定期對3年內(nèi)護(hù)士進(jìn)行制度、流程、預(yù)案理論聯(lián)系專科特點(diǎn)進(jìn)行培訓(xùn)，同時(shí)進(jìn)行專科案例分析，增強(qiáng)護(hù)士評判性思維能力。如本報(bào)道中尿道外口異位情況時(shí)，應(yīng)指導(dǎo)護(hù)士若在正常位置找不到尿道外口時(shí)，應(yīng)首先考慮到尿道外口異位的可能性，切勿盲目試插導(dǎo)尿管，以免給患者造成痛苦，或誤入陰道增加感染率[3]。

2.5.7 組織全科護(hù)士學(xué)習(xí)《患者十大安全目標(biāo)》、《護(hù)理不良事件分級標(biāo)準(zhǔn)》、《護(hù)理不良事件防范及應(yīng)急處理流程》、《根本原因分析法實(shí)施步驟》等以增強(qiáng)護(hù)理人員安全護(hù)理意識，減少護(hù)理不良事件的發(fā)生。

2.5.8 發(fā)生護(hù)理不良事件后的處理，一旦發(fā)生護(hù)理不良事件，應(yīng)積極采取有效措施，將不良事件造成的傷害降到最低限度。同時(shí)護(hù)士長應(yīng)第一時(shí)間到現(xiàn)場.調(diào)查不良事件發(fā)生的經(jīng)過，與患者及家屬溝通，防止護(hù)患糾紛，并積極向上級部門匯報(bào)。

2.5.9 科內(nèi)組織全體護(hù)理人員對所發(fā)生的事件進(jìn)行討論、分析、總結(jié)，制定相關(guān)的防范措施，并將本文案例通過護(hù)理部作為典型案例在全院護(hù)士中分賞，防止類似事件發(fā)生，效果良好。

3 結(jié) 果

通過運(yùn)用根本原因分析法進(jìn)行分析并干預(yù)，婦產(chǎn)科尿管誤入陰道不良事件由2014年1～10月的發(fā)生率0.5%，下降到2015年1～10月的0%。

4 討 論

RCA是指針對發(fā)生的傷害事件，找出造成潛在執(zhí)行偏差的最基本或有因果關(guān)系的程序。以系統(tǒng)改善為目的，著眼于整個(gè)系統(tǒng)及過程面的探究，而非個(gè)人執(zhí)行上的咎責(zé)[4]。

導(dǎo)尿術(shù)是在嚴(yán)格無菌操作下，用導(dǎo)尿管經(jīng)尿道插入膀胱引出尿液的技術(shù)[5]，是臨床常用的基礎(chǔ)操作技術(shù)。但臨床上時(shí)有發(fā)生女患者導(dǎo)尿時(shí)導(dǎo)尿管誤人陰道未及時(shí)發(fā)現(xiàn)的情況，給患者帶來痛苦，甚至產(chǎn)生嚴(yán)重后果。本研究發(fā)生在婦產(chǎn)科導(dǎo)尿管誤入陰道不良事件5例，其中3例有實(shí)習(xí)生在帶教老師指導(dǎo)下操作，當(dāng)即發(fā)現(xiàn)，立即處理，2例為3年內(nèi)年輕護(hù)士操作，由于臨床經(jīng)驗(yàn)欠缺，且未嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范及交接班制度而造成。傳統(tǒng)的管理理念常將護(hù)理不良事件發(fā)生的原因直接歸咎于護(hù)理人員個(gè)人行為，然而絕大多數(shù)護(hù)理不良事件的發(fā)生不是孤立的，是眾多環(huán)節(jié)因素中某一個(gè)或幾個(gè)因素發(fā)生改變所致：既有個(gè)人原因，也有系統(tǒng)原因[6]。

應(yīng)用根本原因分析法有利于臨床找出導(dǎo)致護(hù)理不良事件發(fā)生的直接原因，有利于臨床針對性分析和討論，從而制定有效的防范措施并組織實(shí)施，對減少護(hù)理不良事件的發(fā)生，保證患者安全有著重要的作用，所以根本原因分析法是提高護(hù)理安全管理的有效措施之一。

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