小兒氣管及支氣管異物的護理

謝春華 梁桂珍 李杏粉

小兒氣管及支氣管異物的護理

謝春華 梁桂珍 李杏粉

目的：探討小兒氣管及支氣管異物的護理措施。方法：選擇我院2015年12月～2016年12月收治小兒氣管及支氣管異物患兒45例，總結護理方法，歸納搶救措施，觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。結果：45例患兒經(jīng)過及時治療和護理后都順利將異物取出，患兒沒有出現(xiàn)氣胸、氣管切開等并發(fā)癥發(fā)生。結論：在對小兒氣管、支氣管異物患兒進行治療時，充分的準備工作和細致的護理措施可以提升治療有效率。

小兒；氣管及支氣管異物；護理

小兒氣管及支氣管異物是耳鼻喉科一種常見的危急癥，多發(fā)于兒童。由于小兒呼吸道還沒有發(fā)育好，咳嗽反射力量比較弱，無法將異物自動排出。另外，由于小兒磨牙還沒有萌出，并且小兒的咀嚼功能還不完善，喉部保護功能還不完善，在進食或者口中含有小物品時，經(jīng)常會因為打鬧、哭鬧、跌倒等將口含物吸入到支氣管中。再加上小兒氣管長度短、內(nèi)徑小，吸入異物后處理起來非常困難，輕者會損害小兒的肺部，嚴重時會導致小兒猝死[1]。現(xiàn)對我院收治的小兒氣管、支氣管異物的護理方法報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2015年12月～2016年12月共收治的小兒氣管、支氣管異物患兒45例。其中男25例，女20例。年齡9個月～10歲，患兒異物停留時間1 h～40 d。吸入異物類型主要有植物性異物38例(如葵花籽、花生米、黃豆等)、碎骨片2例、塑料筆帽4例，小圖釘1例。臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性嗆咳、咳喘、呼吸困難、發(fā)熱等癥狀。

1.2 方法 對小兒氣管及支氣管異物患兒入院時的情況進分析，分別在全麻、局麻、無麻的情況下使用鉗子將異物取出。本組有3例患兒氣管異物伴重度呼吸困難，立即在無麻的情況下進行氣管鏡檢查，并進行異物取出術。其他患兒入院后拍攝胸片，充分了解患者肺部情況和異物存留的位置。手術采取經(jīng)纖維支氣管鏡取異物術，使用OlympusB260F型的纖維支氣管鏡進行手術，選用4.0 mm氣管鏡。術前30 min肌內(nèi)注射阿托品，2%利多卡因氧氣霧化。以提升局部氣道的麻醉效果，降低氣道反應。靜脈注射力月西、芬太尼及丙泊酚。麻醉好后用喉罩加復蘇囊抱球進行取異物。根據(jù)患者手術操作情況和手術時間，在手術后和手術中靜脈滴注地塞米松5 mg，防止患兒喉部出現(xiàn)水腫[2]。用喉鏡將聲門暴露出來，在直視下使用1%丁卡因對氣管和聲門區(qū)進行噴霧麻醉，消除患兒氣管和喉部痙攣。靜脈滴注琥珀膽堿、丙泊酚進行全麻，支氣管異物需要將支氣管鏡插入檢查，將異物找出后，使用鉗夾后隨鏡退出，氣管異物可以使用鉗子夾出。手術過程中，利用支氣管鏡側孔高頻噴射供氧，將SaO2保持在95%以上。

2 護 理

2.1 手術前護理

2.1.1 準備好搶救物品 在手術前準備好氧氣、氣管切開包、心電監(jiān)護儀、吸引器，并根據(jù)患兒的年齡情況選擇長度和管徑合適的吸痰管和氣管套管等搶救物品。

2.1.2 保持患兒安靜 在患兒入院后，立即將患兒安排到便于觀察搶救的房間，并引導患兒保持安靜，以免患兒活動、哭鬧等增加氧耗，加重患兒的心臟和肺部的負擔。使患兒保持半臥位或直立位，降低對患兒造成的疼痛刺激，防止異物在患兒氣管處活動卡在聲門處，使患兒窒息。

2.1.3 觀察患兒病情和生命體征 (1)全程使用心電監(jiān)護儀、血氧儀等對患兒的心率、面色、血氧飽和度(SaO2)進行密切觀察。若SaO2小于94%(PaO2小于9.3 kPa)，及時給予術中吸氧，直至PaO2達到正常。操作時若SaO2達70%(PaO2為5.1 kPa)，必須立即通知醫(yī)師退出氣管支氣管鏡，同時給予有效通氣支持。術中吸痰的壓力控制在0.03～0.04 MPa，每次吸引時間不超過10 s。(2)要密切觀察患兒的咳嗽情況和呼吸情況，分析異物所在位置的運動情況，觀察患兒的神志、面色、呼吸情況、生命體征，并要求患兒家屬不能將患兒帶離病區(qū)，避免異物隨著患兒的呼吸嵌入到聲門處，使患兒出現(xiàn)窒息[3]。當異物進入到氣管中，患兒會出現(xiàn)憋氣、劇烈咳嗽、作嘔等情況，如果異物比較大患兒出現(xiàn)窒息或者呼吸困難的情況，當異物進入到聲門下和喉部時，患兒會出現(xiàn)喉喘鳴、嗆咳、發(fā)紺、聲嘶、吸入性呼吸困難等情況，會使患兒在幾分鐘內(nèi)產(chǎn)生窒息。當有異物在支氣管處停留時，會使下部阻塞，導致患側出現(xiàn)肺不張或阻塞性肺氣腫。當異物位于患兒兩側主氣管時，會導致患兒窒息死亡。臨床治療時，需要根據(jù)患兒的癥狀情況作出準確判斷，以便可以給予及時有效的治療。由于患兒呼吸困難，患兒和家長的情緒會緊張，為了平復患兒和家長情緒，護理人員要在護理的同時，向患兒家長說明患兒的病情，使家長積極的配合治療[4]。(3)護士可以通過語言或者肢體語言與患兒進行交流，通過親切耐心的話語對患兒進行安撫，并分散患兒的注意力，使患兒配合治療。

2.2 術后護理 (1)全麻尚未蘇醒患兒去枕平臥，保持患兒頭部偏向一側，保持呼吸道通暢，待完全蘇醒，病情恢復后送回病房。(2)觀察患兒的呼吸頻率、節(jié)律和形態(tài)，認真檢查患兒是否出現(xiàn)煩躁、口唇發(fā)紺、鼻翼扇動、出冷汗、呼吸困難等癥狀，將血氧飽和度控制在96%～100%，保持患兒呼吸道暢通，鼓勵患兒咳嗽。如果患兒情況比較嚴重，可以進行超聲霧化吸入，不僅可以使氣道濕化、稀釋痰液，而且可以預防感染，減輕喉部水腫的情況。對于全麻未清醒患兒要使其保持平臥頭側位，并隨時將氣管和口鼻中的分泌物吸出。(3)觀察患兒窒息改善后體征的變化情況。認真觀察患兒的唇部、皮膚是否逐漸恢復紅潤，給予患兒低流量吸氧，并對血氧飽和度進行監(jiān)測，同時觀察患兒的心率情況，避免患兒心率過快導致患兒出現(xiàn)心力衰竭的情況。如果患兒不能積極地配合治療，醫(yī)師切勿強制治療，以免進一步加重缺氧情況，引發(fā)患兒窒息。(4)觀察患兒精神意識。因為大腦對缺氧情況比較敏感，當缺氧情況比較嚴重時，由于血管的滲透性變大，會引發(fā)腦水腫，嚴重時還會導致患兒顱內(nèi)出血，因此要重點監(jiān)測顱內(nèi)壓增高后體征的變化情況以及中樞神經(jīng)情況。觀察患兒是否有驚厥、尖叫、四肢震顫、松弛等情況，并觀察患兒面部表情變化和瞳孔變化。(5)并發(fā)癥的觀察。當患兒出現(xiàn)胸悶、咳嗽、呼吸困難等情況時，要考慮為并發(fā)氣胸的可能性，要重點監(jiān)測患兒呼吸情況，并立即通知醫(yī)師進行胸外科會診，如果癥狀比較嚴重，則給予胸腔閉式引流，并做好護理工作。當患兒出現(xiàn)煩躁、聲音嘶啞、吸氣性呼吸困難等癥狀時，要考慮患兒是否出現(xiàn)了喉水腫，密切觀察患兒的皮膚顏色、呼吸情況以及口唇顏色是否發(fā)紺等窒息前兆，按照醫(yī)囑給予激素和抗生素治療，每間隔6 h進行1次霧化吸入，當有異常情況出現(xiàn)時要立即進行處理，必要時要進行氣管切開術。當患兒出現(xiàn)咳嗽、氣促、發(fā)熱、呼吸變快、聽診有干濕啰音、呼吸變粗等癥狀時，在排除沒有異物殘留的情況下，要考慮患兒并發(fā)肺炎、支氣管炎的可能性。要按照醫(yī)囑給予患兒抗生素治療，經(jīng)常拍打患兒背部，幫助患兒排出分泌物，并做好相應的護理工作。

3 結 果

45例患兒經(jīng)過及時的治療和護理后都順利將異物取出，患兒手術過程中10例出現(xiàn)了氣管痙攣、喉部痙攣，18例有發(fā)紺，17例有缺氧等癥狀，將異物快速取出，并進行輸氧后癥狀得到了緩解，患兒沒有出現(xiàn)氣胸、氣管切開等并發(fā)癥，均順利出院。

4 討 論

小兒氣管、支氣管異物是一種常見的兒科病癥，如果不能及時搶救會產(chǎn)生嚴重后果。在對小兒氣管、支氣管異物患兒進行治療時，醫(yī)師要詳細詢問異物吸入史，并盡快進行搶救。在治療過程中，護理人員要注意觀察患兒的病情變化情況，做好護理工作。本組45例患兒通過采取有效護理措施后取得了良好的效果，所有異物都順利取出。

小兒氣管支氣管異物發(fā)生主要是因為家長監(jiān)護不到位、缺乏相應的知識等造成的，異物主要為玩具類、食物類(花生、豆類)，為了避免嬰幼兒出現(xiàn)小兒氣管、支氣管異物的情況，向家長做好兒童吸入性異物危險性的宣教工作，讓家長充分認識到氣管異物的危險性[5]。盡量不要讓嬰兒食用瓜子、花生、豆類等食物，在嬰幼兒進食時不能進行打罵、逗笑，以免異物被吸入到氣道中，盡量將食物碾碎、搗爛后喂給孩子。在為孩子選擇玩具時，不要選擇體積較小或者可以拆卸成小塊的玩具，同時要及時改正嬰幼兒口中含物的不良習慣[6]。當發(fā)現(xiàn)嬰幼兒口中有異物時，要耐心誘導嬰幼兒將異物吐出，降低小兒氣管及支氣管異物發(fā)生率。另外，小兒氣管、支氣管異物氣質(zhì)主要以偏易養(yǎng)型最為多見，其次是易養(yǎng)型、難養(yǎng)型、啟動緩慢型，偏難養(yǎng)型最少，其中難養(yǎng)型生活缺乏規(guī)律性，成人難掌握他們大小便規(guī)律和饑餓規(guī)律，對新事物刺激反應消極，環(huán)境發(fā)生變化后適應環(huán)境比較慢，情緒反應為消極反應且反應激烈，易養(yǎng)型生活規(guī)律，對新刺激反應為積極，對環(huán)境適應快，不哭鬧，易接受食物，偏易養(yǎng)型生活有規(guī)律，情緒反應溫和，看到人常微笑，不哭鬧。啟動緩慢型患兒特點是對新刺激反應消極，活動水平低，反復接觸后可以逐步適應，這類患兒無論是積極反應還是消極反應都比較溫和，生活規(guī)律，僅有輕度紊亂、心理消極。偏難養(yǎng)型主要表現(xiàn)為生活無規(guī)律，成年人很難把握他們的大小便規(guī)律和饑餓規(guī)律，對新刺激反應退縮、消極，環(huán)境發(fā)生變化后適應比較慢，醒后未睜眼就哭鬧，遇到困難后大哭大鬧，心境消極。嬰兒早期氣質(zhì)變化主要是由于無法更好的適應環(huán)境造成的，氣質(zhì)會隨著環(huán)境變化而變化，父母要根據(jù)嬰幼兒的氣質(zhì)特點進行科學的管理，幫助嬰幼兒可以適應環(huán)境變化，減少心理壓力，從而積極地配合醫(yī)師取出氣管及支氣管異物。

[1] 王春杰.小兒氣管支氣管異物取出術圍手術期的護理分析[J].現(xiàn)代養(yǎng)生,2014(24):201-202.

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[5] 朱蓉暉.支氣管鏡治療小兒氣管、支氣管異物99例圍手術期的護理體會[J].中外醫(yī)療,2012(4):173.

[6] 黃衛(wèi)萍,高秋芬,林羽倫.165例小兒氣管支氣管異物取出的術中配合及護理[J].福建醫(yī)藥雜志,2008,30(4):144-145.

(本文編輯 劉學英)

528403 中山市 廣東省中山市博愛醫(yī)院兒科三區(qū)

謝春華：女，本科，主管護師，護士長

2017-01-17)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.10.031