中醫治未病實踐指南·推拿干預小兒脾虛質(制訂)※

陳秀珍 吳云川 王菊菊

(江蘇省中醫院兒科，江蘇 南京 210029)

論 著

中醫治未病實踐指南·推拿干預小兒脾虛質(制訂)※

陳秀珍 吳云川△王菊菊1

(江蘇省中醫院兒科，江蘇 南京 210029)

完成文獻檢索、文獻評價及文獻總結，3輪專家問卷調查，專家論證會，專家質量方法學評價和臨床一致性評價，形成《中醫治未病實踐指南·推拿干預小兒脾虛質》制訂稿，提出推拿干預小兒脾虛質實踐指南的范圍、術語和定義、判斷依據、辨質分型、推拿干預小兒脾虛質的方法、預防與調護，供中醫兒科、推拿科以及治未病中心使用。

小兒推拿；指南；未病；推拿；脾虛

1 說 明

本指南為國家中醫藥管理局立項的《2014年中醫藥部門公共衛生服務補助資金中醫藥標準制修訂項目》之一，項目負責部門中華中醫藥學會，在中醫臨床診療指南制修訂專家總指導組和兒科專家指導組的指導、監督下實施。

1.1 臨床證據的檢索策略 網絡檢索文獻主要為中國知網新平臺(CNKI)，檢索時間為建庫—2015-05，中文科技期刊數據庫(維普)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、萬方全文數據庫、中國優秀博碩士學位論文全文數據庫等，檢索時間為1990—2015年，檢索關鍵詞為“小兒推拿”“脾虛”“泄瀉”“厭食”“防治”“疳積”。英文文獻數據庫主要為MEDLINE，檢索時間為建庫—2016-01，檢索關鍵詞為“Spleen-insufficiency”“Massage”“children”。主要選取有關小兒脾虛的中醫及中西醫結合治療性文獻，及有關的診斷文獻，著重于小兒推拿干預脾虛質及脾虛型疾病的文獻。對來自同一單位、同一時間段的研究和報道，及署名為同一作者的實質內容重復的研究和報道，選擇其中1篇作為目標文獻。同時手工檢索文獻，包括中西醫兒科教材、診療指南、標準、規范、藥品說明書、專利說明書以及相關專著。注意搜集未公開發表的科研報告、學位論文、會議論文等灰色文獻。

根據以上檢索策略，項目工作組在文獻檢索階段共篩選出推拿干預小兒脾虛型疾病的臨床療效類文獻報道62篇，其中中文文獻62篇，英文文獻0篇，涉及診斷標準38篇(個別文獻既有中醫診斷標準，又有西醫診斷標準)，中醫診斷標準37篇，西醫診斷標準14篇，涉及療效評定標準42篇。

1.2 文獻的評價和分級 采用相應方法，對不同類型的文獻進行質量評價。①隨機臨床試驗的評價結合Cochrane偏倚風險評價工具評價，選出改良Jadad量表評分≥3分的文獻作為標準的證據。②非隨機臨床試驗的評價采用MINORS條目評分。共12條目，每個條目分為0～2分。前8個條目針對無對照組的研究，最高分為16分；后4個條目與前8個條目一起針對有對照組的研究，最高分共24分。0分表示未報道；1分表示報道了，但信息不充分；2分表示報道了，且提供了充分的信息。選擇總分≥13分的文獻作為干預性建議證據。③Meta分析的評價采用AMSTAR量表。每個條目評價結果可分為“是”“否”“不清楚”或“未提及”3種，并給予計分，“是”為1分，“否”“不清楚”或“未提及”為0分，總分11分。AMSTAR量表得分0～4分為低質量，5～8分為中等質量，9～11分為高質量。選擇≥5分的文獻為證據。

依據《循證性中醫臨床診療指南研究的現狀與策略》中[1]提出的“中醫文獻依據分級標準”對所搜集的文獻進行分級。在文獻評價的基礎上，形成循證證據的推薦建議。推薦強度標準參考2001年國際感染論壇(ISF)提出的Delphi法推薦級別分級標準[2]。將形成推薦建議的證據來源列入參考文獻。

1.3 文獻總結 采用臨床流行病學評價文獻質量的原則和方法，對文獻質量評估，選取質量較高、技術先進、有效性好、安全性好的臨床文獻資料作為循證證據的主要來源，撰寫文獻研究總結。

1.4 指南工作組 2015年中醫臨床診療指南兒科專家指導組成員名單如下。組長：汪受傳。副組長：馬融、沈同、俞景茂。成員：丁櫻、王孟清、王素梅、艾軍、李新民、李燕寧、閔慧敏、趙瓊、趙霞、胡思源、俞建、虞舜、虞堅爾。秘書：王雷。

《中醫治未病實踐指南·推拿干預小兒脾虛質(制訂)》起草人：陳秀珍、吳云川、王菊菊。

《中醫治未病實踐指南·推拿干預小兒脾虛質(制訂)》2015年工作組組長：陳秀珍。副組長：吳云川。秘書：王菊菊。成員：余庭源、劉靜、徐玲、李丹、萬力生、梁建衛、薛征、李敏、馬志明、張曉斌、魏薇、任建青。

《中醫治未病實踐指南·推拿干預小兒脾虛質(草稿制訂)》專家論治會組長：汪受傳。成員：李鐘軍、楊月艷、趙霞、袁斌、孫軼秋、虞舜、徐玲、李敏、杜春雁、王孟清、孔勉、何麗、翟文生、魯艷芳、余惠平、李小珊。

1.5 起草和評審 《中醫治未病實踐指南·推拿干預小兒脾虛質(制訂)》在完成文獻檢索、文獻評價、文獻研究總結后，按照Delphi法、篩選專家、起草問卷、進行了3輪專家問卷調查，分別對答卷進行了統計分析總結，形成指南草稿。

草稿完成后召開了專家論證會，針對專家提出的意見建議對草稿進行認真修改，形成的修改稿再送專家指導組論證，經指導組審修形成初稿。

項目工作組將指南初稿向中醫藥標準研究推廣基地(試點)建設單位等行業內73位專家學者發送了征求意見材料，按照“循證”等原則，討論了提出的所有意見，確定是否采納及其理由，然后對標準初稿進行修改，形成了指南評價稿。

指南評價稿提交由兒科專家指導組組織的4人評估小組(項目工作組以外成員)，包括臨床領域和方法學方面的專家，對指南評價稿進行評估。專家評估小組對指南總體質量的評分為：1位給6分，3位給7分，表示“愿意推薦使用該標準”。同時項目工作組在專家指導組指導下，選取了不同地域11個醫療機構作為評價單位，開展了臨床一致性評價。采用病例調查分析方法，要求保證病例數據的可溯源性。項目工作組對病例調查表和各單位一致性測試報告做了匯總統計。推拿干預小兒脾虛質治未病標準從判斷、干預方法、操作、調護與預防4個方面開展臨床一致性評價，經對11個評價單位的213例小兒脾虛質一致性測試表及一致性測試報告匯總統計后可以看出：4個方面的一致率均為100%。說明評價稿與目前中醫臨床對推拿干預小兒脾虛質的認識及處理一致性高，符合臨床實踐。項目工作組總結臨床一致性評價結果，撰寫了《中醫治未病實踐指南·推拿干預小兒脾虛質》臨床一致性評價總結。根據專家們提出的修改意見認真研討、采納，進一步修改完善，形成了公開征求意見稿。

本項目研究形成的《中醫治未病實踐指南·推拿干預小兒脾虛質(制訂)》經審查批準發布后，需要采用多種渠道宣傳、貫徹、實施。應用時將會得到國家中醫藥管理局、中華中醫藥學會的推薦，并通過舉辦的標準應用推廣培訓班、繼續教育學習班、學術會議演講、學術期刊刊載等多種途徑，促進其在全國的推廣應用。

在本標準發布實施3～5年后，要依據臨床研究的進展和技術方法的進步，對本標準進一步補充、修訂、更新。

本指南研制經費由國家中醫藥管理局提供。資助單位的觀點或利益不會影響最終推薦建議的形成。

參與本指南開發小組的所有成員聲明：他們與其他任何組織或個人無利益沖突。

2 范 圍

本指南提出了小兒脾虛質的判斷依據、辨質分型、推拿干預小兒脾虛質的方法、預防與調護；適用18歲以下人群脾虛質的干預；適合中醫兒科、推拿科、治未病中心等相關臨床醫師使用。

3 術語和定義

下列術語和定義適用于本指南。

推拿(Massage)是運用特定的手法作用于特定部位，來調整人體臟腑、氣血、經絡功能，從而達到防病、治病目的的一種外治法。

小兒脾虛質(Spleen-insufficiency constitution in children)是從中醫臟腑分類角度提出的以小兒脾虛為主要特征表現的體質類型。

4 判斷依據[3-6]

4.1 個人史 有先天不足、喂養不當、調護失宜以及感受外邪等病史，或有藥物損傷脾胃、其他臟腑疾病轉化以及情志不調因素等。常有家族性脾虛質遺傳史。

4.2 體質表現 面色少華，形體虛胖或偏瘦，食欲欠佳，偏食或挑食，進食寒涼或食量較多即有胃腸不適，大便不調，毛發稀疏黃軟無光澤，肌肉松軟，安靜少動，精神不振，容易疲乏，出汗偏多,動則尤甚，舌質淡胖或舌紅，苔薄，脈細，指紋淡或紫滯。易患積滯、厭食、泄瀉、便秘、貧血、感冒等疾病。

5 辨體質

5.1 小兒脾虛質體質分型[3，7-10]

5.1.1 脾氣虛質 面色少華，形體偏瘦，肌肉松軟，精神不振，懶言少動，食少納呆，食后腹脹，動則多汗，易患病，大便溏薄，唇淡，舌質淡胖，苔薄白，脈細弱，指紋淡。

5.1.2 脾陰虛質 體型偏瘦長，面色潮紅，性情急躁，外向好動，畏熱，手足心偏熱，盜汗，寐欠安，大便正常或質干，小便短少，唇紅質干，舌紅少苔，脈細數，指紋紫。

5.1.3 脾陽虛質 形體虛胖，肌肉松弛，面色偏白，性格內向，多靜少動，精神不振，睡眠偏多，畏寒，手足不溫，易自汗，食少，喜熱飲食，大便多溏，小便清長，舌質淡胖，苔薄白，脈細弱，指紋淡。

5.1.4 脾虛肝旺質 形體偏瘦，面色稍黃，脾氣急躁，注意力不集中，納呆，食后飽脹，喜食寒涼，口中氣臭，寐欠安，大便干，小便黃，舌質紅，苔薄黃，脈弦細，指紋紫滯。

5.2 適于推拿的小兒脾虛質的體質類型 本指南適用于脾氣虛質、脾陰虛質、脾陽虛質、脾虛肝旺質的兒童。

6 干預方法

6.1 原則 以健脾補虛，調理臟腑氣血陰陽平衡為基本原則，采用推拿療法干預小兒脾虛質。

6.2 方法[11-13]

6.2.1 脾氣虛質

功用：健脾益氣。

選穴：補脾經200～300次，摩腹3～5分鐘，揉天樞100次，揉中脘100次，按揉脾俞、胃俞各100次，捏脊3～5次，按揉足三里100次。

加減：伴見濕滯者可加清胃經，清大腸，揉板門；汗出多者加揉腎頂；食積者加運內八卦；食欲差者加掐揉四橫紋。

6.2.2 脾陰虛質

功用：滋陰健脾。

選穴：補脾經200～300次，揉二馬100次，摩腹3～5分鐘，按揉脾俞、腎俞各100次，捏脊3～5次，按揉足三里100次，按揉三陰交100次。

加減：手足心熱者加清心經，揉涌泉；大便干結者加運水入土，揉膊陽池；盜汗者加揉腎頂；食欲差者加掐揉四橫紋。

6.2.3 脾陽虛質

功用：溫陽健脾。

選穴：補脾經200～300次，推三關100次，摩腹3～5分鐘，揉關元100次，按揉脾俞、腎俞各100次，捏脊3～5次，按揉足三里100次。

加減：發育遲緩者加補腎經；畏寒者加揉丹田，揉命門；食欲差者加掐揉四橫紋。

6.2.4 脾虛肝旺質

功用：柔肝補脾。

選穴：補脾經200～300次，清肝經100次，摩腹3～5分鐘，按揉脾俞、肝俞各100次，捏脊3～5次，按揉足三里100次，按揉太沖100次。

加減：伴見心煩易怒，夜寐不實可加清心經，揉神門，揉天心；食欲差者加掐揉四橫紋。

6.3 操作前準備[14-15]

6.3.1 器具 普通診療床，推拿用介質如清水、爽身粉、按摩油等。

6.3.2 環境 清潔衛生，室內安靜，溫度適宜，避免吹風受涼。

6.3.3 體位 選擇患兒舒適、能暴露操作部位、便于醫師操作的治療體位，如坐位、仰臥位、側臥位、俯臥位。

6.3.4 部位 根據病癥辨證取穴確定暴露部位。

6.3.5 操作者 醫師雙手須修剪指甲，用肥皂水清洗雙手。操作時醫師雙手溫暖，精神專注，態度和藹，爭取患兒的配合。

6.4 操作時間與療程[14-15]

6.4.1 推拿最佳時段為飯前，或飯后1～2小時。

6.4.2 操作時間根據患兒年齡大小及體質強弱適當調整。每次操作總時間為：0～3歲10～15分鐘、3～9歲15～20分鐘、9歲以上20～30分鐘。初次推拿者時間宜稍短。

6.4.3 推拿操作每日1次或隔日1次，5次為1個療程。

6.4.4 推拿操作不少于4個療程，視病情輕重可增加更多療程。

7 禁 忌[14]

①皮膚破損或過敏者忌用本法；②患有嚴重的原發性疾病、精神病、傳染病及急性病感染期的患者忌用本法；③依從性差者不宜推拿。

8 注意事項[14]

①對小兒實施推拿治療，不僅要求醫師手法熟練、用力均勻、動作輕柔、深透平穩，而且要求掌握好推拿的時間、次數、強度等規律。②在治療過程中，醫師和家長要注意保護患兒安全，防止患兒因懼怕而從診療床上跌下受傷。醫師或家長不要用力牽拉患兒四肢，避免扭傷。③患兒治療前后30分鐘內不宜進食，出汗多者要及時補充水分。④醫師若手法使用不當，可能磨破患兒皮膚，一旦發生，應對局部及時做清洗消毒處理，防止感染。

9 調 護[4]

①鍛煉身體，增強免疫力；調暢情志。②避免過食生冷、油膩、辛辣刺激性等食物；飲食適宜，避免偏食。③避免受涼或吹風。④適量進食補脾健胃之品，如薏苡仁、山藥等，亦可口服健脾八珍糕等藥食之品。

[1] 汪受傳，虞舜，趙霞，等.循證性中醫臨床診療指南研究的現狀與策略[J].中華中醫藥雜志,2012,27(11)：2759-2763.

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[3] 王琦.9種基本中醫體質類型的分類及其診斷表述依據[J].北京中醫藥大學學報，2005，28(4):1-8.

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[10] 陳偉燕.0～6歲兒童中醫體質分段分類的研究[D].武漢：湖北中醫藥大學，2013.

[11] 劉明軍，王金貴.小兒推拿學[M].北京：中國中醫藥出版社，2012：38-39.

[12] 趙吉忠.推拿治療小兒感染后脾虛綜合征的臨床觀察[D].濟南：山東中醫藥大學, 2005.(證據分級：Ⅲ；MINORS評分：13分)

[13] 冼慧明,羅煒丹,馮思瑩.中醫保健對不同體質小兒的影響[J].社區醫學雜志，2014，12(11)：25-26.(證據分級：Ⅲ；MINORS評分：18分)

[14] 王明明，汪受傳，陳爭光，等.中醫兒科技術方法操作規范——外治療法(征求意見稿)[J].中醫兒科雜志,2014，10(2)：1-5.

[15] 田慧,劉振寰，馬美美.中醫保健干預對脾虛體質兒童生長發育的效果評價[J].中醫兒科雜志,2013，9(2)：46-50.(證據分級：Ⅱ；MINORS評分：12分)

(本文編輯：曹志娟)

Practice guidelines for preventive treatment of disease in TCM · spleen-insufficiency constitution in children intervened by massage (formulation)

CHENXiuzhen*,WUYunchuan,WANGJuju.

*DepartmentofPediatrics,HospitalofTraditionalChineseMedicineinJiangsuProvince,Jiangsu,Nanjing210029

Practice guidelines for preventive treatment of disease in TCM · spleen-insufficiency constitution in children intervened by massage (formulation) has been completed based on literature search, evaluation and conclusion three rounds of experts questionnaire, experts argumentation, evaluation and clinical consistency evaluation. Proposed guideline for the diagnosis and treatment of spleen-insufficiency constitution intervened by massage in children includes range, terms, definitions, diagnosis, syndrome, differentiation, treatment, prevention and nursing, for the application in pediatrics of traditional chinese medicine, massage department, treating potential diseases of traditional Chinese medicine.

Pediatric massage; Guide; Non-disease; Massage; Spleen deficiency

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.03.005

※ 項目來源：國家中醫藥管理局中醫藥標準化項目[編號：SATCM—2015—BZ(316)]

陳秀珍(1969—)，女，主任醫師，碩士。從事中醫兒科臨床診療工作。研究方向：中藥及中醫外治等療法治療兒科常見病。

R244.1；R-62

A

1002-2619(2017)03-0339-04

2016-11-17)

△ 通訊作者：南京中醫藥大學第二臨床醫學院，江蘇 南京 210029

1 南京中醫藥大學第二臨床醫學院2015級碩士研究生，江蘇 南京 210029