肝硬化病人營養狀況評估的研究進展

潘 樂，張 娜，任慧燕，宋 煒

肝硬化病人營養狀況評估的研究進展

潘 樂，張 娜，任慧燕，宋 煒

肝臟損傷可導致營養物質代謝失衡,蛋白質能量營養不良是肝硬化最常見的并發癥之一。綜述臨床中肝硬化病人營養狀況的評價方法,為臨床實踐提供參考依據。

肝硬化;營養狀況；營養評估;營養不良；蛋白質；能量

肝臟是人體物質代謝的樞紐中心,在維生素、糖、蛋白質、激素和脂類等物質的代謝中起到重要作用,肝臟功能受損可導致營養物質代謝失去平衡[1]。蛋白質能量營養不良(protein-energy malnutrition,PEM)是肝硬化最常見的并發癥之一[2],營養不良影響著肝硬化病人的預后狀況,其中重度蛋白質能量營養不良者擁有較高的死亡率[3]。目前,尚無評估肝硬化病人營養不良的金標準,本研究旨在從不同角度闡述肝硬化病人營養狀況的評估方法,醫護工作者可結合病人的生活習慣和環境等因素合理選擇,以適應當下精準醫療的個體化醫療趨勢。

1 人體成分測量法

1.1 體重指數(body mass index,BMI) BMI是臨床上最簡便易行的營養評估方法,計算公式為:BMI=體重(kg)/身高(m)的平方,是目前國際上常用的衡量人體胖瘦程度以及是否健康的標準。中國成人BMI正常值在18.5 kg/m2～23.9 kg/m2[4]。控制肝硬化病人的體重[5],對通過非藥物途徑改善肝硬化病人的預后有積極意義。對于出現水腫和腹水病征的肝硬化病人,BMI則會因高估了病人的營養狀況而降低其準確性[6]。雖然Deurenberg 等提出的BMI校正法(BMI法減1.3校正)用于篩查亞洲人的營養狀況[7],但該方法的驗證尚且不足。

1.2 皮褶厚度和圍度測量法 利用皮褶厚度可以評估被檢對象的營養狀況[8]。肝硬化病人發生上肢水腫的可能性小,基于此醫護工作者常選擇上臂中部肌肉周徑(mid-arm muscle circumference,MAMC)、上臂肌圍(mid-upper arm muscle circumference,AMC)和肱三頭肌皮褶厚度(triceps skin fold thickness,TSF)來快速評估病人的營養狀況[9]。但該方法受到檢查者的設備操作熟練程度的影響,且未見明確的國人TSF、MAMC和AMC正常值范圍報道。

1.3 手握力法(handgrip strength,HGS) 手握力法簡單易行,旨在了解肌肉功能狀態,可應用于病人床旁檢測,是一種簡單易行的評估方法。蛋白質能量營養不良引起的變化是從肌細胞開始,并伴有電解質失衡現象,影響著肌細胞功能[10],適用于評估肝硬化病人。

2 量表評估法

2.1 主觀全面營養評定法(Subjective Global Assessment,SGA) SGA是評價病人營養狀況的簡易量表,應用較廣。該方法主要通過病人近期的體重下降程度、飲食變化、消化道癥狀、生理功能狀態、所患疾病及其引發的營養需求變化、皮脂消耗程度、肌肉消耗程度和體液平衡等情況來評定病人的營養狀況[11]。SGA 法在目前評估肝硬化營養不良中仍處主流[12],但該方法對于病人的主觀判斷有較大依賴性,因而準確性受到一定程度的影響。Taniguchi等[13]認為SGA在肝病病人中的敏感性較低,單獨使用SGA作為營養篩查在肝硬化病人中是較為片面的。SGA法主要依靠詢問病史和臨床檢查,缺乏客觀的數據支持,且受到負責詢問病史的醫護工作者經驗制約,如詢問者臨床工作經驗不足,則會漏掉部分信息,不能客觀、及時反映病人的營養狀況變化[14]。對于并發水鈉潴留的肝硬化病人,SGA 法用于評估肝損傷時的營養狀態就受局限[15]。

2.2 營養不良風險篩查法(Nutritional Risk Screening 2002,NRS 2002) NRS是歐洲腸外腸內營養學會(the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism,ESPEN)2002年提出的[16],該篩查法包括人體測量、膳食攝入情況、近段時間的體重變化情況以及病人自身病情的嚴重情況4個方面,具有較好的信度和效度[17]。該篩查法能較好地評估病人有無蛋白質能量營養不良或者是否存在蛋白質能量營養不良風險,若病人的評估結果大于3分則表明其有蛋白質能量營養不良的風險發生[18]。不過這種評估方法因為包括人體測量在內,因此并不適用于腹水較重者和不能站立者[19]。

2.3 微型營養評定法(Mini-Nutrition Assessment,MNA) MNA是一種快速、可靠評估營養狀況的方法,評測內容包括BMI、最近體重下降情況、最近急性疾病或應激狀況、活動能力、神經精神疾病和飲食狀況,其結果的變化甚至比BMI變化出現得更早[20]。在此基礎上,Rubenstein等[21]提出了微型營養評定簡版法(Mini-Nutrition Assessment Short Form,MNA-SF),MNA-SF將病人的評估指標進行簡化、細化,通過病人近期的飲食狀況(消化不良、食欲下降、進食困難)、體重下降情況、BMI、活動能力、急性疾病或應激狀況和神經精神疾病等各項評分相加得出MNA-SF總分,MNA-SF評估分為A和B兩個等級,A級(MNA-SF≥11分)提示病人營養良好,B級(MNA-SF<11分)提示病人營養不良。MNA-SF比MNA更適用于肝硬化病人的營養狀況評估[22]。

3 生化指標評估法

評估肝硬化病人營養狀況的生化指標常有白蛋白(ALB)、血清前白蛋白(PAB)和肌酐身高指數(CHI)等。白蛋白是評估慢性營養不良的良好指標,當肝臟功能嚴重受損時,血清白蛋白在評價肝硬化病人的營養狀況時起到重要作用[23]。白蛋白反映機體營養狀況敏感性較弱,并且受到肝功能和血容量等指標的影響。血清前白蛋白的代謝與白蛋白類似,血清前白蛋白在肝硬化病人肝臟功能評價和預后評估中有重要價值[24]。肌酐身高指數是評估肌肉蛋白質儲備的有效指標, 肌酐身高指數91%～110%為營養正常,81%～90%為輕度蛋白質能量營養不良,60%～80%為中度蛋白質能量營養不良,低于60%為重度蛋白質能量營養不良[25]。雖然肌酐排出量與肌肉總量和體重等密切相關,不受水腫和腹水影響,但肝硬化失代償期病人通常伴有腎功能不全,其尿肌酐的排泄量會相應下降,同樣血清肌酐作為肝硬化病人營養狀況評價指標的可靠性還需驗證[26]。其他的指標如總淋巴細胞計數[27]、CD4+[28]、支鏈氨基酸[29]等作為肝硬化病人營養狀況的評估指標仍需進一步研究。

4 小結

肝臟是營養物質的代謝中心，肝硬化病人常易發生蛋白質能量營養不良,影響病人的生存質量與預后狀況。醫護工作者在對肝硬化病人進行營養狀態評估時,可結合病人病情、不同生活習性及上述篩查方法的優缺點進行合理選擇,并通過大量的臨床驗證,優選出適合國人的營養狀況評估法。

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(本文編輯 蘇琳)

Research progress on evaluation on nutritional status in patients with liver cirrhosis

Pan Le，Zhang Na,Ren Huiyan,etal

(The First Hospital of Shanxi Medical University,Shanxi 030001 China)

山西醫科大學第一醫院護理專業科研基金，編號：YH1304。

潘樂，主管護師，本科，單位：030001，山西醫科大學第一醫院；張娜、任慧燕、宋煒單位：030001，山西醫科大學第一醫院。

引用信息 潘樂，張娜，任慧燕，等.肝硬化病人營養狀況評估的研究進展[J].護理研究，2017，31(9)：1034-1035.

R473.57

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.09.004

1009-6493(2017)09-1034-02

2016-08-16;

2017-02-28)