經皮肺動脈去神經術治療肺動脈高壓病人的護理

喬積民，王 蓉，常 蕓，謝渡江

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經皮肺動脈去神經術治療肺動脈高壓病人的護理

喬積民，王 蓉，常 蕓，謝渡江

[目的]探討經皮肺動脈去神經術(PADN)治療肺動脈高壓的手術配合。[方法]回顧性分析2012年4月—2014年4月我院行經皮肺動脈去神經術的66例病人病案資料，采取完善的術前準備,術中密切配合醫生，嚴密觀察病情變化，及時處理可能出現的并發癥。[結果]62例(93.9%)病人術后即刻肺動脈平均壓絕對下降5 mmHg(相對下降12.8%)，術后24 h肺動脈平均壓絕對下降6.6 mmHg(相對下降12.2%)，4例(6.1%)未達到PADN術血流動力學成功的標準。47例病人術中出現胸部疼痛，其中3例病人靜脈注射芬太尼后癥狀緩解；1例病人術中誘發迷走反射，經靜脈注射阿托品和升壓藥、補液、止痛后癥狀緩解。[結論]完善的術前準備與良好的術中護理配合可以確保手術順利、安全進行，減少術中并發癥的發生。

肺動脈高壓；經皮肺動脈去神經術；手術配合；術前準備；胸部疼痛；護理

肺動脈高壓(pulmonary arterial hypertension，PAH)是指肺動脈壓升高，靜息狀態下肺動脈平均壓>25 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，運動狀態下>30 mmHg[1]。肺動脈高壓是一種進展隱匿、惡性程度極高的疾病，由于生存質量差、存活期短、超高致死率及高昂的醫藥費，使得肺動脈高壓病人的治療缺乏經濟、有效的治療手段。陳紹良教授首創經皮肺動脈去神經術(pulmonary arterial denervation，PADN)，利用自主研制的頭端環狀圈徑可調、多電極(4極～10極)、集感知和放電功能于一體的射頻消融導管及消融裝置，對主肺動脈末端及其分叉處行去神經術[2]。2012年4月—2014年4月對66例肺動脈高壓病人實施了經皮肺動脈去神經術，有效改善了病人的血流動力學指標和生活質量。現將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 66例病人中，男27例，女39例；年齡17歲～80歲(51.27歲±16.00歲)；術前心功能分級：Ⅰ級2例，Ⅱ級21例，Ⅲ級39例，Ⅳ級4例；特發性肺動脈高壓20例，繼發性結締組織病11例(系統性紅斑狼瘡7例，混合性結締組織病2例，原發性干燥綜合征2例)，先天性心臟病8例(房間隔缺損5例，動脈導管未閉3例)，左室功能不全18例，血栓栓塞性肺動脈高壓9例；合并腎功能不全3例，慢性阻塞性肺病4例，心肌梗死15例，擴張型心肌病3例。從診斷PAH 到行PADN的平均時間為3.8年，59例病人需要聯合用藥，55例病人術前給予吸氧治療，37例病人伴有心包積液。

1.2 手術方法 ①病人取平臥位，消毒鋪巾，1%利多卡因局部麻醉，以Seldinger法穿刺右頸內靜脈、右橈動脈、右股靜脈，分別置入8.5F、6F、7F血管鞘，橈動脈置管成功后予常規一次性注射肝素鈉2500U～3 000 U[其中雞尾酒含肝素2 500 U，長期服用華法林的病人應視活化的全血凝固時間(ACT)值而定]，手術時間累計滿1 h追加肝素1 000 U。先以六腔漂浮導管測量右房壓、右室壓、肺動脈壓、肺毛細血管楔壓(PCWP)，并取各部位血行血氣分析，熱稀釋法測心排血量(CO)，計算全肺血管阻力(PVR)。再將6F豬尾導管沿右橈動脈至左心室，測量左室壓力，以獲得左室舒張末壓，取左室血行血氣分析。②沿右股靜脈將6F豬尾導管插至主肺動脈內，分別以左前斜20°、頭位20°以及正位頭20°行肺動脈造影，以清晰顯示主肺動脈及左、右肺動脈分叉，測量主肺動脈末端、左肺動脈起始部直徑，并結合術前肺動脈血管造影(CTA)測量的主肺動脈末端、左肺動脈起始部直徑，選擇好合適尺寸的10級環狀肺動脈消融電極。保持正位頭20°不變，交換導絲，沿右股靜脈，將8.5F的房間隔穿刺鞘抵達主肺動脈內，將選擇好的環狀肺動脈消融電極沿鞘管抵達主肺動脈內，調整環狀電極，反復消融主肺動脈末端、左肺動脈起始部的前側壁，消融溫度要求50 ℃～55 ℃，每次消融時間120 s。③消融結束后，再次以六腔漂浮導管測量各部位壓力并取血行血氣分析、測CO，計算PVR，并記錄。④保留鞘管術后24 h用六腔漂浮導管再次測量各部位壓力并取血行血氣分析、測CO，計算PVR，并記錄。

1.3 效果判斷 PADN術血流動力學成功的定義：PADN術后即刻肺動脈平均壓下降10%以上，且術中未發生任何顯著并發癥[3]。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 術前訪視 查閱病歷，與術者溝通以了解病人一般情況，告知病人術前、術中及術后相關注意事項及配合要點。

2.1.2 心理護理 肺動脈高壓病人常伴有呼吸困難、胸痛、頭暈等癥狀，治療效果不佳，癥狀越來越重，對即將進行的手術相關知識缺乏，內心充滿了焦慮。有研究表明:焦慮導致病人對治療產生悲觀、失望的態度，嚴重影響病人的治療效果和預后，甚至可能引起病情的反復和疾病的惡化[4]。針對緊張、焦慮的45例病人實施了有效的心理護理，告知此類手術為微創手術，創傷小、恢復快，并介紹手術成功的病例及疾病預后，以消除其緊張、焦慮情緒。

2.1.3 物品準備 根據術前訪視結果備好術中所需各種物品，如動靜脈鞘、6FPig造影導管、導引導絲、7.5F六腔漂浮導管、VigilanceⅡ監測系統、高壓注射器、8.5F房間隔穿刺鞘、射頻儀、射頻消融導管(即環狀多電極射頻消融導管，陳紹良教授發明，專利號：201220594880。常用規格有直徑30 mm、35 mm、40 mm、45 mm、50 mm的導管)、INQUA NEB plus霧化器和PARI LC PLUS噴霧器等。

2.1.4 藥品準備 術前將藥物稀釋到相應的濃度，便于術中安全、快速、量化給藥。阿托品0.5 mg/mL 1支，抽取2 mL；間羥胺10 mg/mL 1支，稀釋至10 mL，即1 mg/mL，取上述液體1 mL稀釋至10 mL即100 μg/mL，共兩種濃度規格；多巴胺20 mg(2 mL)1支，稀釋至20 mL即1 mg/mL；肝素12 500 U(2 mL)1支，稀釋至12.5 mL即1 000 U/mL；硝酸甘油5 mg/mL 1支，稀釋至100 mL即50 μg/mL；雞尾酒(肝素2 500 U+硝酸甘油100 μg+維拉帕米1.25 mg)；另備芬太尼(強效鎮痛藥)、伊洛前列素(萬他維)、威視派克等。

2.1.5 病人準備 病人在進入導管室前核實是否為空腹與排空小便，以防長時間脫水及憋尿影響測量數值的準確性。協助病人平臥于手術床上，62例病人給予吸氧，氧流量2 L/min～4 L/min；4例慢性阻塞性肺病病人氧流量1 L/min～2 L/min。抬高頭部，監測心律、心率、血壓、呼吸與血氧飽和度，貼電極片(3M電極)，要避開心臟與肺動脈投射部位。向病人介紹手術過程、術中可能會出現的癥狀及相關注意事項。

2.2 術中護理

2.2.1 血流動力學監測 術中密切監測各項血流動力學指標的動態變化，設置無創血壓30 min測量1次。如數值波動明顯，排除管道、儀器故障外及時匯報醫生。血壓過高、過低都會造成病人頭暈、煩躁等不適。血壓升高的2例病人給予硝酸甘油靜脈輸注，根據血壓變化及時調整滴速，使血壓穩定在合適范圍；血壓降低的3例病人在給予間羥胺、多巴胺靜脈注射同時加快補液速度后血壓恢復正常，靜脈注射多巴胺時1例病人發生嘔吐，將其頭部偏向一側，以防窒息，及時擦干口鼻處嘔吐物。

2.2.2 心功能監測 肺動脈高壓病人由于右心后負荷增加、心排出量減少、耗氧量增加，大多數伴有心功能不全的癥狀，術中應經常詢問病人有無不適并及時傾聽病人的主訴，積極予以疏導，盡可能保證病人舒適，消除緊張、焦慮。嚴密監測心率的變化，當出現心率明顯減慢或加快時，要及時匯報醫生，必要時遵醫囑給藥。密切觀察病人的面色、呼吸頻率和血氧飽和度的變化，術中有2例病人發生心力衰竭，出現大汗、呼吸急促及血氧飽和度降低，及時匯報醫生，暫停手術，在給予利尿劑、高流量(6 L/min～8 L/min)吸氧后癥狀緩解，一人站在病人頭部安慰病人，擦去面部汗液。

2.2.3 胸痛護理 射頻消融導管頭端產生的高溫會給病人造成胸痛，而有些病人自身的疼痛閾值就很低，過度疼痛加之長時間的平臥，會加重病人煩躁、緊張、焦慮等負面情緒，甚至出現迷走反射。術中輕中度胸痛(數字疼痛評分法)病人共計44例，給予心理護理或暫停肺動脈射頻消融，告訴病人胸痛往往是肺動脈消融有效的一種現象，切勿緊張。3例重度疼痛病人靜脈注射芬太尼(每支0.1 mg)，常規1支稀釋到10 mL靜脈推注5 mL后胸痛癥狀緩解，要密切監測血氧飽和度和呼吸的變化，謹防病人呼吸抑制，對血氧飽和度低的病人給予面罩吸氧。

2.2.4 霧化吸入 對于重度肺動脈高壓的病人，術中給予伊洛前列素1支與滅菌注射用水1∶1配制后霧化吸入10 min，選擇專用的霧化噴霧器(INQUA NEB plus霧化器和PARI LC PLUS噴霧器)，并囑病人平靜呼吸，盡可能地配合霧化吸入。霧化吸入伊洛前列素可改善臨床癥狀及生活質量，研究還發現用口含器吸入給藥較面罩給藥效果好[5]。吸入性伊洛前列素是一種安全、有效治療PAH的靶向藥物，起效快，不良反應發生率低，在藥物聯合治療重癥肺動脈高壓中起著不可替代的作用[6]。

2.2.5 并發癥的觀察與護理

2.2.5.1 肺動脈高壓危象 肺動脈壓急劇升高，同時伴有心率加快、血壓和血氧飽和度降低,病人煩躁，應考慮發生了肺動脈高壓危象，立即停止肺動脈射頻消融，遵醫囑升壓、高濃度吸氧、鎮靜止痛。

2.2.5.2 迷走反射 術中嚴密監測病人的生命體征，有1例病人出現大汗、惡心、心率及血壓下降，遵醫囑予阿托品、間羥胺、多巴胺靜脈注射，加快補液后癥狀緩解，使其頭部偏向一側，以防嘔吐窒息，并給予心理護理，告知病人醫護人員就在身邊，一切病情變化都在醫護人員的密切觀察之下，切勿緊張。

2.2.6 右心導管數值測量 PADN術前、術后在六腔漂浮導管到達右房、右室、肺動脈等相應部位后排氣測壓，待監護壓力曲線穩定之后，截圖測量，取相對穩定的3個～5個心動周期的數值取平均值，測量CO,并記錄、打印。

3 結果

本組47例病人術中出現胸部疼痛，其中3例病人注射芬太尼后癥狀緩解；1例病人術中誘發迷走反射，經靜脈注射阿托品和升壓藥、補液、止痛后癥狀緩解。62例(93.9%)病人術后即刻肺動脈平均壓平均絕對下降(即術前術后兩次數值差的絕對值的下降)5mmHg[相對下降(即數值下降人數占總人數的百分比)12.8%]，術后24 h肺動脈平均壓絕對下降6.6 mmHg(相對下降12.2%)，4例(6.1%)未達到PADN術血流動力學成功的標準。術后6個月隨訪，靜息肺動脈收縮壓與平均壓及舒張壓、右房壓、右室壓均明顯降低，心輸出量增加，42例(63.6%)病人的心功能分級改善；1年隨訪，6 min步行實驗平均增加94 m，N-末端腦鈉肽前體(NT Pro-BNP)從基線的2 229 ng/mL下降至917 ng/mL。

4 討論

肺動脈高壓進展隱匿，確診時往往已經是中晚期，錯過了最佳治療期。國外研究結果表明：特發性動脈性肺動脈高壓多在病人出現癥狀后2年左右才能確診，而確診后的自然病程僅2.5年～3.4年[7]。在此之前肺動脈高壓尚無經濟有效的治療手段，姑息治療和肺動脈移植費用都極其昂貴。陳紹良教授在前期的犬動物實驗中，已證實經皮肺動脈去神經術能降低肺動脈高壓犬的肺動脈壓[8]，給臨床開展治療提供了安全依據。本組PADN術病人隨訪數據顯示：術后病人癥狀和生活質量都有不同程度提高，且沒有過多的經濟負擔，這些數據都體現出了PADN術的巨大優勢。

為更好地配合醫生圓滿完成手術，保證病人安全離開導管室，完善的術前準備與良好的術中配合尤為重要。術前要備齊術中可能用到的一切藥品、物品，向病人交代相關注意事項，術中要掌握各項操作技能，傾聽病人的主訴，密切監測病人的生命體征，謹防并發癥的發生。胸痛是提示肺動脈消融有效的一種癥狀，但中度以上疼痛易誘發迷走反射，導致心率、血壓下降，嚴重時出現心搏驟停，且疼痛會造成病人煩躁，加重缺氧，從而使肺動脈壓升高，甚至誘發肺動脈高壓危象。因此，在手術過程中關注病人的胸痛顯得格外重要。由于目前此類手術在國內僅有我院開展，國外也僅有俄羅斯、法國(經過當地倫理委員會和家屬簽字同意)聘請我院專家開展手術，樣本量小，有關護理方面的手術配合也處于摸索階段，還有待于在以后的工作中不斷積累與改進。

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(本文編輯張建華)

Nursing care of patients with pulmonary hypertension treated by percutaneous pulmonary denervation

Qiao Jimin,Wang Rong,Chang Yun,etal
(Affiliated Nanjing Hospital of Nanjing Medical University,Jiangsu 210006 China)

喬積民，護師，本科，單位：210006，南京醫科大學附屬南京醫院(南京市第一醫院)；王蓉(通訊作者)、常蕓、謝渡江單位：210006，南京醫科大學附屬南京醫院(南京市第一醫院)。

R473.6

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.12.036

1009-6493(2017)12-1515-03

2016-05-22；

2017-03-20)

引用信息 喬積民，王蓉，常蕓，等.經皮肺動脈去神經術治療肺動脈高壓病人的護理[J].護理研究，2017，31(12)：1515-1517.