急性心肌梗死早期運動療法研究進展

陳麗娜，段培蓓，張學萍

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急性心肌梗死早期運動療法研究進展

陳麗娜，段培蓓，張學萍

介紹了急性心肌梗死早期運動療法研究進展，對心臟康復運動療法的概念、急性心肌梗死早期心臟康復運動療法實施方法、康復運動療效及評定指標進行了綜述。

心肌梗死，急性；早期；康復；運動療法；評定指標；功能鍛煉

急性心肌梗死(AMI)是冠狀動脈血供急劇減少或中斷，心肌長時間缺血、缺氧導致心肌細胞死亡[1]。隨著人民生活水平的提高，急性心肌梗死患病率呈明顯上升趨勢，每年新發病人至少50萬例，現患病至少200萬例[2]，并且病人年齡越來越年輕化，已經成為威脅人類健康的主要疾病之一[3]。心臟病學及現代康復醫學的發展，使急性心肌梗死早期康復越來越受到重視，以運動為核心的心臟綜合康復已成為治療心血管疾病的主要手段之一，是促進心臟康復的主要途徑，可以改變病人的不良生活方式，促進其心理健康，提高病人的運動能力及生活質量，降低再入院率，減輕病人的經濟負擔[4-6]。我國早期心臟康復較發達國家起步晚、臨床應用少。研究顯示：我國目前90%以上的科室心臟康復護理尚未開展[7-9]，新理念在臨床并未體現。現對國內外急性心肌梗死病人早期運動療法的研究進展進行綜述，以便其在臨床更好地應用與推廣。

1 心臟康復運動療法的概念

1995年美國《臨床實踐指導心臟康復》對心臟康復的定義為：心臟康復是涉及醫學評價、處方運動、心臟危險因素矯正、教育、咨詢和行為干預的綜合長期程序，用以減輕心臟病的生理和心理影響，減輕再梗死和猝死的危險，控制心臟癥狀，穩定或逆轉動脈硬化過程，改善病人的心臟康復發展、心理和職業狀態”[10]。運動療法是根據疾病的特點和病人心功能情況，主要利用力學因素，以運動學和神經生理學為基礎，選用合適的功能活動和運動方法指導病人進行訓練，以防治疾病，促進身心功能恢復的一種治療，它是康復醫療中的一種最積極、主動的治療方法[11]。

2 急性心肌梗死早期心臟康復運動療法的實施

2.1 實施對象 急性心肌梗死早期康復適應人群主要以無充血性心力衰竭、無嚴重心律失常、無低血壓狀態及心源性休克等無心臟合并癥的病人[12]；對有合并癥的病人，只有在合并癥得到控制病情穩定后，才可以逐漸地開始康復程序[13]。此外，有些學者認為對患有肺氣腫、貧血、骨關節病、神經精神疾病等心外疾病的病人雖無心臟合并癥，但首先要將心外疾病控制后才可納入康復隊伍中[14]。有較多的研究結果表明：對行冠狀動脈介入手術(PCI)治療的病人進行早期心臟康復訓練具有較高的安全性[15-16]。急性心肌梗死介入治療病人也成為早期心臟康復對象[17]。多數學者認為：對于輕中度左心功能不全(左室射血分數>30%)病人康復療法仍然有益[18-19]，對于重度左心功能不全(左室射血分數<30%)病人，早期康復反而加重其病情。

2.2 康復運動內容 早期康復活動一般從仰臥位到坐位、站立，再到下地活動，逐漸增加活動量。活動過程中注意觀察有無不良反應，循序漸進，直到病人能耐受水平。活動時病人如果出現不良反應，無論坐位和站位，都需立即終止運動，而且重新從低一個級別運動量開始。我國目前采用2015年冠心病病人運動治療中國專家共識的住院期4步早期康復運動方案。

2.2.1 功能鍛煉方案 A級：上午取仰臥位，雙腿分別做直腿抬高運動，抬腿高度為30°，雙臂向頭側抬高深吸氣，放下慢呼氣，每次5組；下午取床旁坐位和站立5 min。B級：上午在床旁站立5 min；下午在床旁行走5 min。C級：在床旁行走,每次10 min，每日2次。D級：在病室內活動，每次10 min，每日2次。

2.2.2 活動觀察內容 連接心電監測設備，嚴密監測病人癥狀及穿刺部位情況；如出現胸悶、胸痛，運動心率比靜息心率增加≥20/min，呼吸≥30/min，血氧飽和度<95%，立即停止活動，行床旁心電圖檢查，并通知醫師；第2天活動量減半，或將活動計劃推延。

3 康復運動療效

3.1 增強心功能 Babu等[20]指導15例ST段抬高型心肌梗死病人進行院內Ⅰ期運動康復訓練結果顯示：與對照組比較，觀察組病人活動耐力明顯提高，自感勞累分級明顯下降。表明急性心肌梗死早期康復可增強心功能，有利于疾病康復。卓茹[21]將10 d心臟康復程序應用于ST段抬高急性心肌梗死急診行PCI的病人，結果顯示早期康復組心功能及心理狀態明顯改善。江鰲峰等[22]對64例無合并癥的急性心肌梗死病人進行對照研究顯示：早期康復組病人左室射血分數明顯增高，心室舒張末徑二者差異不大；說明早期康復運動可以限制心臟的重構，改善心功能。

3.2 縮短住院時間，降低醫療費用 國外心臟康復起步早，發展相對較完善。研究表明：對急性心肌梗死病人早期康復可以縮短住院時間，美國急性心肌梗死病人住院時間為10 d～14 d，比中國病人住院時間短[23]。我國心臟康復雖起步較晚，但發展較為迅速，許多學者也開展了大量的研究。孫利平[24]報道了早期活動五級法可改善病人的心功能，縮短住院時間。宋金玲[25]研究結果顯示：早期康復組住院時間明顯短于對照組。張鳳英[26]報道了路徑優化心臟康復程序應用于急性心肌梗死PCI術后病人，結果顯示：觀察組病人住院時間較對照組病人縮短了約4 d。宋澤等[27]研究顯示:對照組住院費用明顯高于早期康復組。戴若竹等[28]研究表明:早期康復組病人的住院費用明顯低于對照組病人的住院費用，兩者差異有統計學意義。綜上所述：早期康復運動可縮短病人住院時間，降低醫療費用，節省醫療衛生資源，產生明顯的社會效益及經濟效益。

3.3 改善心理狀況 心血管疾病是一種身心疾病，由于急性心肌梗死發病急、進展快，病人容易出現恐懼、焦慮等負面心理。而不良情緒常引起兒茶酚胺與促腎上腺皮質激素分泌，使血壓急劇增高，心肌耗氧量和血液黏稠度增加，加重疾病，甚至引起猝死[29]。護理人員應根據病人的實際病情，為其制定針對性的康復訓練方案，改善病人的心理狀況。周春紅[30]對60例急性心肌梗死病人運動康復的對比研究結果表明：早期康復組焦慮評分明顯低于常規護理組，生活自理能力達到患病前水平。叢麗文[31]研究認為：早期運動康復不僅可以減輕病人的負性情緒，還可以增強病人的活動耐力，改善遠期預后，說明早期康復運動可以增強病人自理能力，提高其生活質量。

4 評定指標

急性心肌梗死早期心臟康復運動療法的評定主要是進行出院前運動試驗。運動試驗必須根據每例病人的實際情況而定，病人完成早期康復程序后，根據病人的心血管造影、心電圖、超聲心動圖以及實驗室指標等確定病人的心臟收縮、舒張功能、泵血功能，試驗后再次進行測試。

4.1 運動試驗 包括儀器法運動負荷試驗和徒手6 min步行試驗。儀器法運動負荷試驗一般采用踏車或平板運動形式，包括心肺運動試驗和心電圖運動負荷試驗，前者更準確，但對臨床醫師的操作質量和結果判讀能力要求較高。如無上述條件完成運動負荷試驗，可酌情使用6 min步行試驗、400 m步行試驗等替代方法。

4.2 運動負荷試驗觀察指標[32]最大運動量是以心率和血壓從靜息到最大運動量以及恢復過程中的變化而定，運動過程中是否出現ST段變化、心律失常等異常心電圖，有無胸悶、心絞痛以及運動終止的原因等。在心肺運動試驗過程中，除上述參數外，還可提供攝氧量、無氧閾值、二氧化碳通氣當量、每分通氣量等參數。運動負荷試驗參數包括[33]：①運動耐力[運動耐力的量化根據安靜時能量代謝(MET)計算，以占預計MET值的百分比表示]。②心率(記錄靜息、各階段結束、缺血閾值出現、出現室性或室上性心律失常和血壓異常時，例如在最大運動量以及恢復1 min、3 min及6 min過程中，出現血壓下降或過高反應的心率)。③血壓(正常：1 MET收縮壓升高約10 mmHg，舒張壓無變化或輕微降低。最大運動量時收縮壓下降<10 mmHg也可接受。血壓反應過度：收縮壓>250 mmHg或舒張壓>120 mmHg。血壓反應不足：收縮壓升高<30 mmHg)。④心肌缺血按照指南的標準，根據訓練或恢復過程中是否存在心絞痛或誘發ST段抬高或壓低等情況，運動試驗結論一般分為陰性、陽性、可疑和無結論。⑤判斷預后與病人心血管死亡及事件風險有關的因素包括峰值攝氧量、無氧閾時的攝氧量和二氧化碳通氣當量。⑥有氧訓練強度。訓練心率的計算方法：心率儲備的60%～80%，或攝氧量儲備的50%～70%，或通氣無氧閾值水平時的心率。

5 小結

早期心臟康復運動可以改善急性心肌梗死病人的心功能，縮短其住院時間，降低其醫療費用，改善病人的心理狀態，大多數學者對此已給予充分的肯定。我國心臟康復較發達國家起步晚，早期心臟康復程序還沒有統一的標準，并且缺少正規的心臟康復機構。今后的研究方向可側重于早期心臟康復運動的具體實施，制定量化標準，同時加強醫護人員及病人對心臟康復的正確認識。

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(本文編輯張建華)

Research progress on early exercise therapy in patients with acute myocardial infarction

Chen Lina,Duan Peibei,Zhang Xueping
(Nursing College of Nanjing University of Chinese Medicine,Jiangsu 210000 China)

徐州市科技項目，編號：KC14SH017。

陳麗娜，碩士研究生在讀，單位：210000，南京中醫藥大學護理學院；段培蓓(通訊作者)單位：210029，江蘇省中醫院；張學萍單位：221009，徐州市中心醫院。

R473.54

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.12.008

1009-6493(2017)12-1431-03

2016-06-20；

2017-03-20)

引用信息 陳麗娜，段培蓓，張學萍.急性心肌梗死早期運動療法研究進展[J].護理研究，2017，31(12)：1431-1433.