1例深部浸潤型子宮內膜異位癥患者術后子宮動靜脈瘺大出血的急救護理

鄭錦萍 林燕秋 李惠嫻 馬 瑩 詹慧旦

·個案報道·

1例深部浸潤型子宮內膜異位癥患者術后子宮動靜脈瘺大出血的急救護理

鄭錦萍 林燕秋 李惠嫻 馬 瑩 詹慧旦

子宮動靜脈瘺較為罕見，由于動脈與靜脈之間出現異常短路通道，形成的動靜脈瘺。動靜脈瘺分為先天性和后天性兩種[1-2]，先天性子宮動靜脈瘺為胚胎期血管發育障礙，后天性子宮動靜脈瘺主要與宮腔操作、感染、腫瘤等有關，主要表現為“突發性”大量陰道出血，也稱“開關式”出血,即出血無先兆，突然開始，突然停止，易誤診,易出現出血性休克，甚至威脅生命。

1 病例介紹

患者，女，33歲，未婚，因“雙側巧克力囊腫術后3年余，發現深部浸潤性子宮內膜異位癥2個月”于2015年11月28日收入院。患者2012年6月于外院行腹腔鏡下雙側卵巢巧克力囊腫剔除術，2015年12月3日在我院腹腔鏡下子宮腺肌癥切除術+雙側卵巢巧克力囊腫剔除術+深部浸潤型子宮內膜異位癥病灶切除術+盆腔粘連松解術，手術順利，手術時長4 h，術后予抗感染、對癥治療。術后第9天訴陰道流血較多，量約400 ml，予建立兩條靜脈通道、急查血、配血、吸氧、心電監護及血氧飽和度監測。醫師行婦科檢查，婦科檢查示，宮頸口無活動性出血，無血塊及組織物堵塞，后穹窿完整，無出血。立即行婦科B超提示：子宮肌層異常，考慮子宮動靜脈瘺形成(左后壁下段肌層見無回聲區30 mm×24 mm，內見翻滾血流，彩超顯示動靜脈瘺頻譜)，右側盆腔少量積液。17∶30～19∶30陰道間斷出血總量達900 ml伴下腹劇烈疼痛，出血后下腹痛癥狀緩解。急查血細胞，明確診斷后于19∶30送放射介入科行急診“左側子宮動脈栓塞術”，手術過程順利，術中輸同型紅細胞懸液400 ml、同型血漿400 ml，術后生命體征平穩。12月21日患者無發熱，無陰道流血，復查血常規正常，出院。

2 護 理

2.1 心理護理 由于子宮動靜脈瘺在臨床上比較少見，患者缺乏對此疾病知識的了解，隨著出血量的增多及由于子宮強烈收縮等原因引起的劇烈疼痛，患者心中會產生恐懼、焦慮煩躁等心理，護士要關心安慰及鼓勵患者，做好疾病知識的宣教及疼痛的護理，未明確診斷前避免使用止痛藥，做好家屬的思想工作，指導家屬鼓勵患者，避免流露出焦慮恐懼情緒。

2.2 急救配合及護理

2.2.1 立即報告 護士發現患者大出血的同時快速及時報告醫師，髙年資護士現場指導及協助搶救，即刻根據經驗用目測法、面積法估算出血量[3]。

2.2.2 快速建立靜脈通道，快速補充血容量，維持有效循環 出血性休克均伴有絕對或相對血容量不足, 擴充血容量是維持正常血流動力和微循環灌注的物質基礎，是抗休克的基本措施。當班護士果斷迅速地建立靜脈通道, 使用20G留置針穿刺, 在休克早期外周血管未完全塌陷時建立2條靜脈通道，立即抽血做交叉配血，作好輸血的準備。在搶救開始時輸入乳酸林格液及羥乙基淀粉氯化鈉注射液，有助于擴容及改善微循環，避免使用葡萄糖液體, 以免利尿后進一步降低血容量[4]。

2.2.3 保持呼吸道通暢，給予心電監護、吸氧 觀察患者生命體征、神志。收縮壓是判斷血容量的一個間接指標，有一定參考價值。患者出現短暫意識模糊，即刻予頭偏向一側，避免舌根后墜引起窒息，予按壓人中穴位、大聲呼叫患者后意識可轉清醒。本例患者收縮壓波動在75～86 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

2.2.4 準確記錄出入量 準確記錄輸液量、尿量，準確評估出血量，本案例中使用了稱重法及休克指數法評估出血量[3]，即將患者出血浸濕的一次性墊巾、床單、患者服等用黃色垃圾袋收集起來稱重再減去同等物品凈重，即為失血量重，出血毫升數=失血量重×1.05。休克指數(SI)=脈率/收縮壓(mmHg)，SI=0.5為正常；SI=1時則為輕度休克；1.02.0，失血量為全身血容量的50%以上，屬于重度休克。本案例患者送往手術室前脈率達122次/min，收縮壓為85 mmHg，失血量為全身血容量的20%～30%。

2.2.5 術前準備 患者婦科彩超檢查返病房后即刻完善術前準備，予備皮，留置尿管，在醫師陪同下送介入手術室局麻下行急診左側子宮動脈栓塞術。

2.3 術后護理 密切觀察生命體征及陰道出血情況，避免因為栓塞不完全或栓塞劑完全吸收而導致的再次陰道出血。股動脈穿刺處的觀察護理及活動指導：穿刺部位加壓包扎24 h，同時囑患者絕對臥床制動24 h，伸直外展穿刺側肢體，避免屈髖、屈膝等動作，予2 h內協助軸線翻身，保持穿刺側肢體在同一直線，穿刺點無出血等異常者術后24 h予解除繃帶[5]。栓塞后綜合征的觀察：栓塞后綜合征表現為腹痛、低熱、腹脹、惡心、嘔吐等[6]，必要時可給予鹽酸曲馬多等鎮痛治療，術后遵醫囑給予及時、足量、有效的抗生素治療。該患者術后未出現穿刺部位出血、下肢血液循環障礙、腹痛、惡心及嘔吐，栓塞術后體溫未出現異常。

2.4 個性化出院指導 注意休息，建議患者逐漸增加活動量，3個月內避免劇烈運動和重體力勞動；保持外陰清潔，禁性生活、盆浴及游泳3個月；加強營養, 進食高熱量、高營養、高蛋白質、富含鐵質的食物，保持大便通暢；每4周予GnRH-a皮下注射，連續注射半年；定期復查，不適隨診；患者未婚未育，有生育要求，指導患者1年內嚴格避孕，準備懷孕前應咨詢相關專家，再選擇適當時機懷孕。另外, 血管內栓塞療效可靠, 可明顯減少術中及術后出血, 但是當血管過于迂曲時, 由于臨近分支的再通會影響栓塞效果, 有再次出血的危險[7],因此,應指導患者出院后密切觀察陰道出血情況, 若出現陰道大出血應及時就診。

3 討 論

深部浸潤型子宮內膜異位癥術后發生子宮動靜脈瘺合并大出血的情況極為罕見。因此，對于術后不明原因的陰道大出血，經婦科檢查排除宮頸出血、陰道壁傷口出血等情況后，應盡早行經陰道多普勒彩超或者盆腔血管造影[8]。盆腔血管造影可直觀準確地顯示病變范圍，是診斷的“金標準”，盡早明確出血原因，避免盲目使用縮宮素等幫助子宮收縮，避免刺激而加重出血。子宮動脈栓塞可以準確阻斷出血部位的血供,及時止血，具有手術時間短、創傷小、止血效果肯定等優點, 可作為年輕并要求保留生育功能的子宮動靜瘺患者的首選治療方法。護理人員應加強陰道大出血搶救流程培訓，熟練掌握搶救配合，避免搶救過程中出現慌亂，能及時配合醫師的搶救。病區設置一個陰道大出血急救箱，將出現陰道大出血時可能需要用到的物品分類放置，專人管理，定點放置，便于出現陰道大出血時取用，減少取物品的時間；與此同時，護理人員能及時準確觀察病情，運用扎實的護理知識給患者提供優質護理，并能與醫師進行有效的溝通，對患者的病情康復起著極其重要的作用。

[1] Alessandrino F，Di Silverio E，Moramarco LP.Uterine arteriovenous malformation[J]. J Ultrasound，2013，16(1)：41-44.

[2] Wang Z，Chen J，Shi H，et al.Efficacy and safety of embolization iniatrogenic traumatic uterine vascular malformations[J]. Clin Radiol，2012，67(6)：541-545.

[3] 江麗琴，周 靜.稱重法、容積法、面積法、休克指數法測定產后出血量比較研究[J].中國醫藥導報，2014，11(1)：58-61.

[4] 康玉明.淺談出血性休克患者的臨床診療[J].世界最新醫學信息文摘，2016，16(25)：39-41.

[5] 王 慧，陳文華.子宮動脈栓塞術治療瘢痕妊娠大出血的整體護理[J].護理實踐與研究，2014，11(2)：68-69.

[6] 羅宇形.子宮動脈栓塞術治療子宮肌瘤患者的護理分析[J].臨床醫學研究與實踐，2016(23)：188-190.

[7] 易水晶，肖松舒.宮頸妊娠合并子宮動靜脈瘺1例報道并文獻復習[J].中國醫科大學學報，2015，44(10)：940-942.

[8] Aiyappan SK，Ranqa U，Veeraiyan S. Doppler sonography and 3DCT angiography of acquired uterine arteriovenous malformations(AVMs)：report of two cases[J]. J Clin Diagn Res，2014，8(2)：187-189.

(本文編輯 劉學英)

510080 廣州市 廣東省中山大學附屬第一醫院婦科

鄭錦萍：女，本科，主管護師，護士長

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.15.067

2017-04-24)