腦卒中患者癱瘓的康復護理現狀

沈洪萍 張婷婷 于龍娟

腦卒中患者癱瘓的康復護理現狀

沈洪萍 張婷婷 于龍娟

本文介紹了腦卒中患者發生癱瘓的現狀，腦卒中患者癱瘓的類型和評估，總結了腦卒中患者癱瘓的康復護理干預，為臨床護理人員指導腦卒中患者癱瘓的康復護理提供理論依據，促進腦卒中癱瘓患者早期康復，有效降低疾病并發癥。

腦卒中；癱瘓；康復護理

當腦部的血管出現突發性破損或者堵塞時會導致腦卒中，這種病的癥狀使人體的血液不能流回大腦，從而引起腦組織受損。癱瘓屬于腦卒中并發癥中較常見的一種，其主要癥狀是肢體功能受損，降低患者的生存質量，給患者的生活帶來諸多不便[1]。在積極治療的前提下，如何安全有效提高患者生活質量、降低致殘率，盡快使患者身、心、社會功能最大可能恢復，成為臨床醫護人員和患者家屬共同關注的重點。本文對腦卒中患者癱瘓的康復護理現狀作一綜述。

1 腦卒中患者癱瘓的現狀

腦卒中即腦血管意外，在臨床醫學中，是一種常見疾病，具有較高的發病率、致死率和致殘率，是我國當前最需要解決的公共衛生問題[2]。由血管的閉塞和破裂兩種情況導致的腦卒中分別為缺血性腦卒中和出血性腦卒中。呂露露等[3]研究指出，全國至少有700萬人患腦卒中，居民腦卒中死亡率城市為126.3/10萬人，農村為152.1/10萬人，腦卒中致殘率達86.5%。腦卒中的發病率以每年8.7%的速度持續增長，這種疾病對我國居民的生命健康造成了極大地威脅[4]。從中醫角度來說，中風是由于機體陰陽失調、氣血逆亂等引起，以突然昏迷、半身不遂、不省人事等癥狀為主[5]。姜福卿等[6]研究表明，腦卒中患者經過治療，在度過了急性期后，經常會有不同程度的后遺癥或并發癥，如失語、癱瘓、吞咽困難等，這些后遺癥嚴重影響了患者的生活質量。癱瘓是發病率最高的一種并發癥，其發病機制是人體運動機能脫離神經系統的控制，中樞神經在受到刺激后無法反饋到身體的各個肌群，使人體喪失協調性，不能控制身體正常的運動[6]。李淑玲等[7]研究中也指出，腦卒中患者神經功能的損害是多方面的，但最普遍、最突出的功能損害是肢體癱瘓。姜璧珺等[8]研究中指出，存活腦卒中患者中有70%～80%存在不同程度的癱瘓。馬啟壽等[9]研究指出，恢復期的腦卒中患者經常會出現肌肉痙攣狀態，達60%以上。

2 腦卒中患者癱瘓的類型

申美平等[10]研究指出，腦卒中的恢復早、中期(即發病后1～3個月、3～6個月)是康復治療和功能恢復的最佳時期，根據肢體肌張力的表現，該時期的癱瘓分為弛緩性癱瘓和痙攣性癱瘓。痙攣性癱瘓也叫做硬癱階段，一般會出現在腦卒中發病的3個星期之后，是因為上部控制運動細胞的神經元出現破損，從而引發了癱瘓，肌力明顯增大，肌體維持以上肢屈肌和下肢伸肌為主體的共同運動模式[11]。弛緩性的癱瘓，是因為下運動神經元受損造成的肢體癱瘓，肌肉張力減小或消失，通常出現于腦卒中發病之后的1～3個星期內，類似于Brunnstrom分期的Ⅰ期(弛緩期，是指腦血管經歷突然患病后，因為錐體束的傳導障礙，患病一側的上下肢會出現弛緩性的癱瘓)和Ⅱ期(大概在發病兩個星期之后，肌體產生共同運動)[12]，也叫做軟癱階段。

3 腦卒中患者癱瘓的評估

3.1 Brunnstrom分期 Brunnstrom理論[13]是由運動大師Signe Brunnstrom對偏癱患者運動功能恢復的詳細觀察，提出的治療偏癱恢復的六階段理論，同時也是評定偏癱患者運動功能的基本依據，具體表現為：Ⅰ期:肢體反應較慢，不進行運動；Ⅱ期：發生痙攣和聯合反應，隨意肌共同運動，卻不牽動關節；Ⅲ期：痙攣的癥狀更嚴重，任意肌都能進行共同運動，在坐位和站位時，髖、膝能夠屈曲；Ⅳ期：痙攣癥狀有所緩解，會進行分離運動，擺脫了共同運動的腳踝在坐位時可以彎曲，腳跟也能觸地；Ⅴ期：痙攣狀況減弱，分離運動加大，共同運動逐漸減少，站位時能夠在伸髖下彎曲膝蓋，踝可背屈；Ⅵ期：身體恢復正常的運動功能，坐位時腳踝能夠內外翻轉，髖骨也能交替內外旋轉。

3.2 美國國立衛生研究所卒中量表(NIHSS) NIHSS表中包含認知能力、各項感官、肢體的各部分運動、面部肌肉失控、發聲是否受阻等方面，得分越高，神經系統的機能越差[14]。對于肢體各部分的運動測試項目是：將肢體放在固定的地方，坐在椅子上將胳膊抬高90°，躺在床上將胳膊抬高45°，手背朝上，躺著時把腿舉到與身體呈30°，如果胳膊在10 s內或腿在5 s內下落，根據情況在1～4的范圍內對其打分。用語言或動作鼓勵失語者。依次檢查每個肢體，從健側上肢開始，上肢運動評分具體表現為：無下落，肢體呈90°或45°時能堅持10 s，記0分；可以舉起、維持不了10 s，在放下時不碰到任何東西，記1分； 嘗試克服重力，但是不能堅持坐位90°或仰位45°，記2分； 肢體不能克服重力并快速下落的，記3分；無運動記4分。下肢運動評分具體表現為：能一直抬著，在固定角度保持5 s，得分為0；能保持5 s不放下的，得分為1；在5 s之內抬不動，接觸到床，不對床造成過度沖撞的，得分為2；抬起時不能保持的，得分為3；不能抬起沒有動作的，得分為4。

3.3 Fugl-Meyer運動功能評分法 Fugl-Meyer 評價法[15]是基于Twitchell和Brunnstrom在腦卒中偏癱患者的感覺運動功能康復階段順序的定義才形成了以運動模式的改變為根據，對腦卒中患者的感覺運動功能康復情況進行定量評估的量表，具有較高的可靠性、準確性和靈敏度，對其評價很好，在臨床上通常使用這種方法來評估腦卒中后患者的感覺運動功能康復情況。其評價標準有以下幾點：上下肢及腕和手的運動、是否能保持平衡、運動時關節是否有疼痛感等，對上肢的評分最高為66分，下肢為34分。

3.4 肌力等級評價標準 對肌力的分級評價共有6個級別。0級是指肌肉無法收縮；1級是指肌肉能收縮，卻無法進行運動；2級是指身體在躺著時能挪動，卻無法抵抗重力作用；3級是指身體在躺著時能抬起，卻無法避免阻力干擾；4級是指身體能活動，嘗試避免阻力干擾，卻不能實現；5級是指肌力和健康的人一樣[16]。

3.5 Barthel指數評定量表(BI) BI量表的內容包括吃東西、清理衛生、穿衣服、控制大小便、如廁、搬動桌椅、在平地走動、在樓梯上走動等10部分。以上內容分為能夠全部自我管理、要依靠他人進行、不能自己進行3種情況。對其按照百分制評分，分數越低自主能力越差，得分≤40分的屬于功能嚴重受損，生活自理能力極低，需要依賴他人才能正常生活。評估在5 min以內就能完成，操作簡便，這種方法的可靠性較好，所以普遍使用于全球范圍內需要康復的人群和老年人[17]。

3.6 日常生活活動量表(ADL) 對于ADL表，其內容有14項，分為兩大類：軀體生活自理量表，主要包括如廁、吃東西、日常清洗、淋浴、穿衣、室內走動6項；工具性日常生活活動量表，包括通信、買東西、烹飪、整理家居、搭乘汽車、合理理財、洗衣、服藥8項。表中記錄的數據根據整體和局部來統計和評價，得分少于16分的屬于能夠全部獨立完成，多于16分的說明身體的各個機能受到程度不一的衰減。每一項的評分規則如下：功能正常記為1分，功能有所衰減記為2～4分；如果出現2個或者超過2個項目的得分均大于3分，或者總評分大于等于22分，就說明身體難以發揮正常的功能。該量表項目細致，內容簡單，便于詢問；采用積分法評定，便于記錄和統計，非臨床人員也容易掌握和使用[5]。

3.7 改良Ashworth分級 改良Ashworth分級共分為0～4級，共6個等級的評分量表，是臨床中最常用的一種用于評估肢體肌張力的評估方式，具有良好的信度[8]。

4 康復護理干預

4.1 康復護理干預的依據 康復護理是一種利用科學的康復護理方法，使腦卒中癱瘓患者盡快恢復肢體的各項功能，使其盡早回歸正常的社會生活。梁華玉[18]研究指出，康復護理是一個漫長的過程，腦卒中后所致肢體功能受損的恢復不僅包括藥物治療和自行修復因素，主要是經過運動過程重獲中樞神經系統的各項功能，除此之外，還應綜合考慮患者的各種基礎信息、肢體癱瘓級別、并發癥、人格特點等多角度進行科學合理的評價。帥秦[19]研究指出，正確的康復訓練和指導會使大腦產生正確的運動信號，重塑大腦功能、抑制異常的運動模式，對肢體癱瘓的恢復及生活自理能力的提高具有明顯的效果。

4.2 康復護理干預措施

4.2.1 運動療法 張麗君等[20]研究指出，運動療法是通過人體主動、被動肌肉和關節運動，達到防止疾病、促進機體功能恢復所應用的治療方法，是治療腦卒中偏癱的一個重要手段。普遍使用的運動療法是神經促通技術，也叫做易化技術，具體包含Bobath技術、再學習技術、強制性運動治療方法、減重運動技術、借助機器人和計算機輔助進行運動訓練等。在吉沛等[21]的研究中是以Bobath技術為主要依據的運動治療方法，幫助患者順利進行康復治療，不再出現痙攣和其他不正常的抽搐，使患者盡快恢復身體健康，能達到生活自理的狀態。一開始的治療是維持較好的肢體功能，重視對患病處的刺激及各種在床上的鍛煉等；康復期的訓練通常包含移動動作訓練、坐、站、步行的訓練、維持平衡的訓練、平常生活運動訓練等[22]。梁華玉[18]對68例腦卒中癱瘓患者進行保持良好的體位、床上和床下鍛煉、坐起及坐位平衡鍛煉、站位鍛煉、日常生活運動功能訓練等康復治療之后，68例患者癱瘓的肢體恢復狀況如下：34例患者的肌力達到5級，有24例肌力達到了4級，有8例肌力達到了3級，剩余2例肌力達到了2級。這表明，運動療法有利于腦卒中癱瘓患者肢體運動功能的恢復。帥記焱等[23]運用運動再學習方法對33例腦卒中肢體偏癱患者進行康復治療和對29例腦卒中肢體偏癱患者進行常規康復治療，治療8周后，采用臨床神經功能缺損程度評分、Fugl-Meyer、改良BI評定等，結果顯示，運動再學習療效較傳統康復治療更能有效地促進腦卒中偏癱患者功能恢復。由此可見，運動療法對腦卒中癱瘓患者運動功能恢復有積極促進作用，值得臨床推廣。

4.2.2 運動想象療法 運動想象療法是一個認知處理過程，想象者反復想象某種運動動作或運動場景，但實際并沒有肢體的活動，從而提高肢體運動功能的方法[24]。霍琦[25]將50例腦卒中偏癱患者平均分為治療組和對照組，兩組均給予一般的康復治療，同時治療組再實行附加的運動想象治療方法，治療6周后采用FMA和BI評價兩組患者上肢功能和日常生活活動功能，兩組均較治療前改善，但治療組改善幅度優于對照組。李道明[26]通過運動想象療法治療腦卒中患者，效果滿意，說明運動想象療法能使腦卒中偏癱患者較快恢復肢體上部的運動功能。

4.2.3 生物反饋療法 生物反饋技術現在已經普遍使用在腦卒中后偏癱患者的康復過程，其本質是聯合肌電生物反饋技術和電激療法對患者實施鍛煉治療，以此來提高肌力，為患者重新構建肌群使身體恢復至正常肌力。岑紅燕[27]采用肌電生物反饋療法對34例腦卒中后肢體偏癱患者進行了治療，其康復率達73%，由此可見，肌電生物反饋治療能夠增加癱瘓側肌肉的張力，使癱瘓側的肌肉重獲正常的運動機能。劉珂等[28]對48例偏癱患者隨機分為治療組和對照組，兩組均接受神經內科護理，包括控制危險因素及基礎疾病。對治療組的24例偏癱患者實施生物反饋療法。采用改良BI指數量表進行結果測量，結果顯示治療組BI總分高于對照組(P<0.05)。這表明，生物反饋療法對偏癱患者日常生活活動能力總體表現有積極促進作用。

4.2.4 中醫干預 中醫干預主要包括針灸、推拿、中藥熏蒸、情志調護、穴位按摩等，大量研究表明中醫干預對腦卒中癱瘓的效果理想，值得推廣。劉海英等[29]研究采用恢刺法對60例上肢痙攣性偏癱患者進行了治療，患病原因都是由缺血性中風引起的，經過治療的上肢痙攣狀況和正常生活能力比治療前的狀況改善了很多。馮緒剛等[30]將200例腦卒中后偏癱患者任意劃分為兩個組，同時對兩個組進行正常程序的康復治療，對治療組附加了針灸療法，療程結束后，發現治療組患者的上肢肌張力比對照組的患者恢復的更好。董赟等[31]采用了通督推拿法對30例腦卒中后痙攣性癱瘓患者進行康復治療，治療20 d后患者肌張力、肢體運動功能較前有明顯改善(P<0.05)。寧長青等[32]通過針灸與推拿同時進行的方法對患者治療，并觀察、研究患者經過治療后的表現，其結果表明，這種方法有利于增強患者的運動功能和單獨運動的能力，顯著提高了患者的自理能力，幫助他們盡早恢復健康、回歸家庭。沈月芹[33]采用中西醫相結合的方法在64例病患的康復過程中作為輔助療程，通過觀察患者經過療程后的肢體運動和生活能力，發現經過治療的患者各項功能都有較明顯的提高(P<0.05)。由此可見，通過這種方法，有利于促進病患恢復身體的運動功能和自理能力。王萍等[5]將80例腦梗死偏癱患者任意分成兩組，對照組實施一般程序的護理，對實驗組實施中醫輔助護理。對兩組的臨床護理效果、護理前后的生活能力評估和護理后的肢體功能康復狀況進行全程的觀察，發現試驗組的中醫干預護理療效顯著，試驗組治療后ADL評分明顯低于對照組(P<0.05)，試驗組護理后上下肢功能以及手指功能高于對照組(P<0.05)。這表明，實施中醫干預護理對腦卒中癱瘓患者的生活自理能力恢復有著積極促進作用，有助于改善癱瘓患者的生活質量。

4.2.5 鏡像療法 鏡像療法又稱鏡像視覺反饋療法或平面鏡療法，現多應用于單側肢體受累的患者，其原理是視覺反饋[20]。鏡像療法包括一系列的過程，如對行動的觀察、學習模仿他人、運動想象等，把健康一側的活動場景復刻到患病的一側，使患者想象患病側的運動。王維等[34]研究結論表明，鏡像療法有利于腦卒中偏癱患者更快的恢復上肢功能和手功能，還會增強上肢的遠端能力。Thieme等[35]在涵蓋567個參與者的14個研究的系統評價中認為，鏡像療法和其他干預方法相比，在運動功能的改善方面有顯著的療效。

4.2.6 心理干預 隨著科學技術和醫學研究的發展，治療方法也由單一的生物醫學轉換成社會因素-心理因素-生物因素相結合的醫學形式。焦瑞娟等[36]研究結果表明，由于腦卒中發病急，并有癱瘓、失語、外觀改變，病程長，會使神志清醒的患者產生苦悶、情緒低落、悲觀心理，引起各種心理障礙，患者往往會對疾病恢復缺乏信心，對患者進行有效的心理疏導和精心照顧顯得非常重要。楊永枝等[37]以69例偏癱患者為研究組，將同一時期收入治療的58例偏癱患者組成對照組，對兩組進行相同的一般檢查和常規的基礎護理，對研究組施加前期康復和心理干預兩種治療。采用簡易FMA評定兩組患者肢體功能狀況，抑郁自評量表(SDS)評估抑郁等負性情緒，簡易智能量表(MMSE)評定認知功能，并進行對比分析。結果顯示，歷經1個月的康復鍛煉和康復護理后，兩組患者的FMA、SDS和MMSE評估結果比治療前都有所改善，研究組的患者FMA、MMSE得分比對照組增加的更明顯，結果顯示其SDS得分降低的比對照組多。所以結合心理干預和前期康復治療能夠有效避免患者的各種負面情緒，使患者能夠較快的達到正常狀態，認知能力也得以提高，是有利于患者重獲健康的強有力措施。

5 小 結

康復醫學是近年來經臨床實踐發展的一門新興醫學學科，其對于腦卒中患者的療效得到廣大患者的認可。腦血管病康復的目標是修復因腦血管病導致的殘疾，盡快的達到之前的正常身體狀態[38]。程序化的康復治療可以讓腦卒中癱瘓患者在突發期和恢復期初期就能得到科學合理的康復治療，有利于激發患者的恢復動力，在出院之后，還能夠繼續加強癱瘓肢體運動功能，所以腦卒中癱瘓患者的初期康復治療是至關重要的。在現實的護理過程中需要考慮以下幾點：制定合理的康復訓練計劃，盡早進行康復護理，才能獲得較好的治療效果，使患者的癱瘓肢體功能盡早恢復到正常狀態；康復應按照循序漸進、個體化的治療原則，掌握適量的運動量，第一次的運動量要最少，第2天根據運動后的反應(身體癥狀、疲勞程度、疼痛)來調整，逐漸增加運動量；同時讓家庭成員充分了解患者的情況，包括功能障礙、心理問題，以便能相互適應，并調動患者和家屬對康復訓練的積極性，使患者以最佳的生理、心理狀態回歸家庭與社會。

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(本文編輯 陳景景)

200433 上海市 上海長海醫院腦血管病中心

沈洪萍：女，本科，護師

于龍娟，女，大專，護師，護士長

2017-04-14)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.15.008