神經內鏡下微創手術治療高血壓腦出血的臨床分析

馬書偉 莊再旺 包映輝

（1 廈門醫學院附屬醫院神經外科，福建 廈門 361021；2 上海交通大學附屬仁濟醫院神經外科，上海 201100）

神經內鏡下微創手術治療高血壓腦出血的臨床分析

馬書偉1莊再旺1包映輝2

（1 廈門醫學院附屬醫院神經外科，福建 廈門 361021；2 上海交通大學附屬仁濟醫院神經外科，上海 201100）

目的 研究神經內鏡下微創手術治療高血壓腦出血的有效性和優越性。方法應用神經內鏡下微創手術治療高血壓腦出血 42 例，采用傳統大骨瓣開顱手術治療 38 例，比較兩種手術方式血腫清除率及其 GOS 預后評分的差別，觀察、分析手術療效。結果神經內鏡下微創手術治療組較傳統大骨瓣開顱組術后恢復優良率明顯升高，病死率和并發癥發生率明顯下降（P＜0.05）。結論神經內鏡下手術治療高血壓腦出血是一種具有微創、有效的高血壓腦出血手術方法。

神經內鏡；高血壓腦出血；手術

高血壓腦出血是由高血壓病引起的腦實質內出血，發病急驟，病情發展迅速，病死率和致殘率均較高，嚴重威脅著患者的生命安全。通常的外科治療主要是經開顱血腫清除術，然后其臨床效果不佳，且患者出現常常表現為難以耐受。近年來，隨著微創技術與神經內鏡技術的不斷發展與進步，采用神經內鏡微創術對于高血壓腦出血患者進行治療成為一種重要的外科手段[1]。本問回顧性總結、比較分析廈門市第二醫院神經外科及上海交通大學附屬仁濟醫院神經外科2012年3月至2015年12月間的收治的高血壓腦出血手術患者，現將具體結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料：選取收治高血壓腦出血手術患者共80例，患者均在發病后48 h內入院，經頭顱CT確診為腦出血。患者有明確的高血壓病史，且滿足手術指征。所選取的患者排除標準為：患者出現腦干出血及腦干功能衰竭，因顱內動脈瘤及動靜脈畸而導致的血腫情況。所有患者依據治療方法不同，將其隨機分為神經內鏡微創手術組（42例）、傳統開顱血腫清除術組（38例）。神經內鏡微創手術組中，男性患者25例，女性患者17例，年齡37～82歲，平均年齡（59.5±12.3）歲。出血部位：基底節區28例，丘腦6例，腦葉8例；患者術后均進行CT檢查。依據血腫體積根據公式計算：平均血腫量37.1～79.3 mL。術前GCS評分3～5分患者4例，6～8分的患者30例，＞8分的患者8例；術前神經功能障礙方面肢體偏癱40例、神志模糊的2例均失語，術前單側瞳孔散大的患者10例，無雙側瞳孔散大患者。傳統開顱血腫清除術組中，男性患者22例，女性患者16例，年齡39～79歲，平均年齡（58.4± 11.7）歲。出血部位：基底節區24例，丘腦8例，腦葉6例，平均血腫量32.3～81.6 mL。術前GCS評分3～5分患者4例，6～8分患者29例，＞8分患者5例；術前神經功能障礙方面肢體偏癱31例、神志模糊的4例均失語，術前單側瞳孔散大的患者3例，雙側瞳孔散大患者1例。兩組患者的一般資料比較差異顯著（P＞0.05）。

1.2 方法：①神經內鏡微創手術組采用高血壓腦出血神經內鏡微創手術進行治療，具體方法為：使用德國STORZ公司常規內鏡專用手術器械。經CT檢查后，依據血腫量最多的CT面與血腫中心距顱骨內板最近的距離為手術中進入血腫腔的位置，應避大腦開皮層重要的功能區域。以顱骨鉆孔為中心，作約5 cm的弧形皮瓣切口，經顱骨鉆一骨孔，咬骨鉗擴大骨孔。切硬膜，行血腫腔穿刺定位，并電凝切皮層，進入血腫腔，在內鏡直視下吸除腦內血腫，后電凝止血，覆蓋止血材料。在硬膜下放置一硅膠引流管，之后縫合頭皮。對于腦出血伴腦室鑄型患者，在神經內鏡血腫清除手術前，先行側腦室鉆孔引流手術留置腦室外引流管。②傳統開顱血腫清除術組采用傳統大骨瓣開顱去骨瓣減壓手術，具體操作為：以額顳部作標準去大骨瓣開顱，剪開硬膜，血腫腔穿刺定位，切開皮層2～3 cm，血腫清除。電凝后覆蓋止血材料，放置引流管，減張縫合硬腦膜，縫合頭皮。對于出血破入腦室者，術中在腦室內放置引流管，引流管一般于術后7 d內拔除。

1.3 臨床療效分析：兩組均在術后第1天經CT檢查，觀察患者的血腫殘余量，并統計分析患者的血腫清除率。術后3個月，進行隨訪，根據患者的并發癥發生情況與神經功能缺損評分情況進行分析。以患者術后日常生活能力（ADL）為判斷標準，具體為：Ⅰ級為患者痊愈，可完全自理；Ⅱ級為患者的日常生活能力為輕殘；Ⅲ級為患者的日常生活能力為中殘；Ⅳ級為患者生活能力不能自理，為重殘；Ⅴ級為患者術后成為植物人或死亡。

1.4 統計學處理：采用SPSS13.00進行分析，兩組患者血腫清除率以（均值±標準差）表示，采用t檢驗，兩組患者術后并發癥以%表示，組間采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異顯著。

2 結 果

2.1 血腫清除率比較：患者術后第1天行CT檢查，神經內鏡組平均清除率為91.20%±7.11%，傳統大骨瓣開顱組平均血腫清除率為78.31%± 4.21%，兩組間比較，差異顯著（P＜0.05）。

2.2 患者預后比較：術后3個月，神經內鏡微創組死亡2例（4.76%），生存40例，其中ADL分級為Ⅰ～Ⅲ32例（76.2%）；并發癥：再出血2例（4.76%），肺部感染4例（9.52%），消化道出血3例（7.14%）。術后3個月，傳統大骨瓣開顱組死亡8例（21.05%），生存患者30例，其中ADL分級為Ⅰ～Ⅲ20例（52.63%）；并發癥：再出血6例（15.79%），肺部感染10例（26.32%），消化道出血9例（23.68%）。兩組患者術后恢復優良率、病死率及并發癥發生率比較組間，有明顯差異進行 （P＜0.05），見表1。

表 1 兩組術后3個月療效比較

3 討 論

高血壓腦出血是臨床上常見的腦血管疾病之一，其在我國發病率約占急性腦血管病的20%～30%[2]。通常高血壓腦出血患者在發病后20～30 min，可形成血腫，一般在6～7 d停止，之后因血腫占位及血腫與血漿代謝產物對腦組織的造成一定的損害，使周圍腦組織表現為水腫、壞死或海綿樣變性等，對于患者造成不可逆的神經傷害[3]。臨床上可經外科手術清除血腫，一方面可減輕血腫的占位效應，改善患者腦組織出現的局部缺血情況；另一方面可減少血腫分解釋放的毒性物質引起的間接傷害，提高患者的臨床生存率，改善預后[4-5]。由于腦內血腫對周圍腦組織形成一定的壓迫，使腦組織的、血管、神經偏離其正常解剖結構。且嚴重的腦水腫加劇以上情況，使手術難以分辨正常與壞死組織、血管與神經，對于患者造成嚴重的傷害。同時，腦水腫也會影響手術徑路，可能使手術中使用的無影燈的光線不能到達血腫部位，難以尋找出血點，出現止血困難，易誤傷重要血管。

常規開顱手術創傷大，術中存在視野死角，無法徹底清除血腫，尤其是破入腦室內血腫，更易阻塞腦脊液循環通路，導致急性梗阻性腦積水，出現急性高顱壓。本研究結果表明，與常規大骨瓣開顱組相比，神經內鏡微創手術免去了常規開關顱等操作環節，縮短手術時間，降低腦出血患者術后肺部感染等并發癥。此外，神經內鏡手術具有微創特性，對腦組織損傷比較小，且術中失血很少。在血腫清除效率上，神經內鏡微創組腦內血腫清除效率優于常規大骨瓣開顱組（P＜0.05）。另一方面，微創血腫穿刺術與傳統常規開關顱術相比，后者不能在術中直視下清除血腫與止血，難以即時立刻徹底清除血腫，血腫清除效率低，難以阻止腦內血腫所導致的各種神經元繼發性病理生理損害早期啟動過程，增加了感染的風險；同時，在術中使用的尿激酶作用于腦組織，可對腦神經元有一定的損害作用，使患者再出血的可能性增加[6-7]。因此，神經內鏡微創手術理論比傳統常規開關顱術有較明顯的優勢。

隨著微侵襲神經外科與神經內鏡技術的不斷發展，神經內鏡腦內血腫清除術逐漸受到人們的重視。其優點主要有：①內鏡具有良好的照明和清晰的手術視野，便于更徹底清除血腫，有效地處理責任血管，止血效果好，減少了術后再出血的發生；②內鏡下手術開顱相對比較簡單、快捷，較適合緊急減壓，可對患者進行超早期治療目的；③內鏡視野靈活，可直視血腫，并具有一定的放大作用，最大限度避免腦牽拉及腦功能的影響，同時對腦組織的牽拉及對神經的損傷較小，符合微侵襲神經外科原則；④術后并發癥少，康復快，是治療高血壓腦出血的安全有效方法。

[1]陳祎招,林波 淼,徐如祥,等.神經內鏡高血 壓腦出血微創手術的三維重建手術定位[J].中華神經醫學雜志,2011,10(3):280-283.

[2]徐其嶺.高血壓腦出血神經內鏡微創手術與開顱血腫清除術的臨床比較分析[J].中國實用醫藥,2014,36(5):98-99.

[3]郭銘,羅小林 ,朱飚 ,等.高血壓 腦出血神經內鏡微創手術與開顱 血腫清除術的對比分析[J].現代診斷與治療,2012,23(3):163-164.

[4]梁學軍 ,王興軍,何睿瑜,等.神經內窺鏡下微創手術治療 高血 壓 腦出血的療效觀察[J].中國醫學創新,2013,10(14):11-13.

[5]謝志強,關健雄.神經內鏡微創手術治療 高血壓 腦出血[J].現代中西醫結合雜志,2013,22(32):3577-3579.

[6]張 相波,丘樹正,何平,等.神經內鏡下微創治療高血 壓腦出血 觀察[J].泰山醫學院學報,2016,37(7):774-776.

[7]呂洪柱,李旭琴,熊文德.神經內鏡微創手術治療高血 壓腦出血[J].中國醫師進修雜志,2013,36(23):61-62.

Clinical Analysis of the Hypertensive Cerebral Hemorrhage Treated by Neural Endoscopic Minimally Invasive Surgery

MA Shu-Wei1, ZHUANG Zai-Wang1, BAO Ying-Hui2
(1 Department of Neurosurgery, Affiliated Hospital of Xiamen Medical University, Xiamen 361021, China; 2 Department of Neurosurgery, Renji Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University, Shanghai 201100, China)

Objective To study the endoscopic minimally invasive therapy for hypertensive cerebral hemorrhage under validity and superiority.MethodsNeuro-endoscopic minimally invasive therapy for 42 cases hypertensive cerebral hemorrhage, the traditional large bone flap craniotomy in treatment of 38 cases, which compared with two kinds of operations the difference between hematoma and its prognosis of GOS ratings, and observation and analysis of curative effect.ResultsUnder endoscopic minimally invasive surgery compared with traditional craniotomy group were significantly higher recovery rate, and mortality and complication rates had significantly lower(P＜0.05).ConclusionUnder the endoscope is a surgical treatment of hypertensive cerebral hemorrhage with micro-invasive, and effective method of surgery for hypertensive cerebral hemorrhage.

Neural endoscopic; Hypertensive cerebral hemorrhage; Surgery

R743.3+<4 文獻標識碼：B class="emphasis_bold">4 文獻標識碼：B 文章編號：1671-8194（2017）02-0048-024 文獻標識碼：B

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B 文章編號：1671-8194（2017）02-0048-02