使用降糖藥您所不清楚的那些事

文/中國人民解放軍第306醫院內分泌科、全軍糖尿病診治中心主任醫師 許樟榮

使用降糖藥您所不清楚的那些事

文/中國人民解放軍第306醫院內分泌科、全軍糖尿病診治中心主任醫師 許樟榮

治療糖尿病要合理用藥，說起來容易，但要真正做到穩定地控制血糖并不是一件容易的事情，因為這不單純是藥物的問題，還需要平衡飲食和科學運動，甚至包括合理安排用餐、鍛煉和用藥的時間。本文談談在用藥過程當中，尤其是剛開始用藥的患者容易出現哪些情況，需要注意哪些問題。

是藥真的“三分毒”嗎

很多人認為“是藥三分毒”，糖尿病治療需要長期用藥，會造成肝腎負擔，損害身體，因此很多病人尤其新患糖尿病的病人拒絕用藥，擔心用藥引起肝腎損傷等問題。其實這種顧慮是沒有必要的，藥物本身是有些不良反應，但是在合理的劑量范圍內、根據醫囑，藥物發生不良反應的幾率是非常低的，嚴重不良反應的發生概率甚至比我們走在馬路上發生車禍的可能性還要小。

持續的高血糖可以引起糖尿病的并發癥，特別嚴重的高血糖還可以引起酮癥酸中毒等急性并發癥，甚至導致死亡。因此，“是藥三分毒”不能一概而論，若可以通過改變生活方式控制血糖當然好，但是生活方式的降糖效果很有限，如果需要服用降糖藥，病人及其家屬不需要太過擔心。因為正規藥物發生不良反應的概率非常低，而且絕大鄉數藥物的不良反應會隨著停藥或改用其他藥物而消失。嚴重高血糖造成不良結局則是必然的，嚴重時可以致殘致死。所以兩相其害取其輕，該用藥就得用。臨床上經常見到罹患糖尿病已經二三十年甚至更長時間的病人堅持科學合理的治療，包括服用降糖和降壓藥物，雖然病程很長但無任何糖尿病并發癥或者僅有非常輕微的不影響其生活質量的并發癥。有些糖尿病病人患病不到10年，由于拒絕科學合理的治療，拒絕服用降糖藥或胰島素治療，乃至于失明、腎功能衰竭或截肢，甚至過早離世。

降糖藥會“成癮”嗎

很多病人不愿服藥的原因很簡單——會“成癮”，也就是說一吃上藥就停不了了，所以能拖就拖，能晚一天吃藥，決不提前一分鐘。治療糖尿病重在個體化，停藥也是一個個體化的問題。對于那些初始血糖很高、體重很胖、生活上又毫無節制，確診用藥以后病情控制好了，另外生活上也注意了，體重也減輕了，血糖也很正常了，這種情況下，就可以考慮停藥。

是否停藥取決于兩個要素：血糖的控制達標情況和藥物使用的種類和劑量。

第一要素：如果病人用藥后血糖確實達標了，甚至有的病人還因為控制過度，出現低血糖了，像這種情況，藥物就要減量，甚至可以停藥。

第二要素：如果一位病人只用了一種藥，劑量又很小，這種情況下血糖控制得非常好，那有可能就把這種藥停了。如果另一位|病人用了三種藥，劑量都很大，這樣的情況則不要貿然地一次把所有藥都停了，需要觀察血糖長期維持的結果。如果長此以往，這位病人的空腹血糖、餐后血糖和糖化血紅蛋白都正常了，就可以考慮逐步停藥。

停藥一定要仔細考慮自己的具體情況，如血糖達標沒有？用藥劑量多少？用了幾種藥物？血糖目前控制情況怎么樣？有沒有低血糖反應等。要結合上述諸多問題，在醫生的指導下考慮減藥或者停藥。

停藥以后也不是萬事大吉了，還要注意觀察。如果停了藥以后半年血糖都很好，那么就可以考慮長期停藥。所以說不是吃上藥了或吃的藥多了就停不掉，這不是絕對的。當然我們也不要忘記，隨著年齡的增長，機體的狀態以及器官的功能和胰島分泌胰島素的能力，體內胰島素抵抗的現象和活動量等都在逐步走向衰老，年齡越大、病程越長、長期用藥以及服用多種降糖藥才能控制好高血糖的病人，其停藥的可能性就很小。

藥物療效不好，我該怎么辦

治療糖尿病需要飲食、運動、用藥、監測和糖尿病教育“五駕馬車”并重，尤其是飲食、運動和用藥這三者之間是一個相互影響的過程，甚至與吃飯、運動和用藥的時間都關系密切。所以有些患者在開始用藥時若發現控“糖”效果不理想，先別著急找醫生換藥，而是先要認真想想是不是自己的行為管理沒有到位。

在臨床上，很多糖尿病病人，尤其是年紀大一些的，常覺得年輕時受過那么多苦，好不容易生活好了還要控制飲食，心里很難接受，便管不住自己的嘴巴；這樣一來，雖然病人吃了藥，但是沒有很好地去控制飲食。甚至有的病人還想出一個“妙計”：“我多吃一點飯，然后就多用一點藥把血糖壓下去。”越是這樣做，血糖就越是控制不好。做糖尿病病人是因為胰島功能相對較差，才會患上糖尿病。病人自身的胰島素分泌量負擔不了過多的飲食，若再希望不節制飲食而通過藥物來增加胰島素的分泌量，幫助控制好血糖，實際上等于是一方面飲食增加升高了血糖，需要更多的胰島素來降低血糖；另一方面藥源性地增加胰島的負荷，長此以往，胰島細胞便會不堪重負而越來越衰竭，最后變成長期控制不好血糖，需要終身胰島素替代治療。

如果發現自己屬于這種情況，那就要首先改變生活方式。比如發現餐后血糖有點高，不要使用增加藥量的方式控制血糖，而采用另一種方式：吃飯時少吃一兩口，到了兩餐之間再加一點飲食，血糖就會很平穩。或者吃了藥再加上飯后活動活動，血糖也能降下來。協調好吃飯、運動、服藥的量和時間，才能最大限度地發揮藥物的療效。

隨著疾病進展過程中藥物逐漸增加，部分病人確實會出現藥物失效的情況。如果發現自己用藥一段時間后（通常為1個月），生活和運動都十分規律，可是血糖控制得卻不理想，這種情況在醫學上叫原發性的藥物失效。不過對一種藥物失效并不等于對所有藥物都失效，所以這時換藥是正確的選擇。如果發現自己對于一種藥物開始服用時效果很好，幾年后卻慢慢不管用了，這種情況稱之為繼發性的藥物失效。此時我們也可以換用其他藥，或者是兩種藥或三種藥組合在一塊，或者是增大劑量，也可以采取口服降糖藥基礎上加用一次胰島素，或者完全改用胰島素治療。總之有很多解決胰島細胞功能下降或衰竭和控制高血糖的辦法，“糖友”大可不必為此擔心。病人需要的是注意與醫生溝通，加強血糖監測，遵從醫囑，及時修改和落實治療方案。

臨床上確實見到有的病友在合理藥物治療的基礎上，血糖和血壓控制得很理想。由于病人過分擔心藥物的不良反應，自以為長期服用藥物必然會傷腎傷肝，自行停用或減少藥物治療，致使血糖升高，難以控制，有的病人甚至出現嚴重的并發癥。糖尿病患者應該引以為戒。