腔鏡心臟外科手術的巡回護理

韓蓋宇 盧嫦青 張燕 秦芳瓊 高曉菁 李雙梅

(1.廣東省心血管病研究所，廣東 廣州 510100;2.廣東省人民醫院,廣東 廣州 510100)

·手術室護理·

腔鏡心臟外科手術的巡回護理

韓蓋宇1,2盧嫦青2張燕2秦芳瓊2高曉菁2李雙梅2

(1.廣東省心血管病研究所，廣東 廣州 510100;2.廣東省人民醫院,廣東 廣州 510100)

目的 探討1 792例胸腔鏡下體外循環心臟手術巡回護理經驗。方法 2012年1月-2016年7月，我院共實施腔鏡心臟手術1 792例，手術項目有先天心矯治、瓣膜置換或整形、微創搭橋、射頻消融、心臟腫瘤切除等。通過回顧手術過程，總結胸腔鏡下體外循環心臟手術巡回護理經驗。結果 在護理工作中實施不斷改進的心臟腔鏡手術巡回護理措施，注重與手術、麻醉、體外循環醫生的協作配合，1 792例胸腔鏡下體外循環心臟手術中成功率達99%。結論 巡回護理中注重經驗總結，系統培訓，規范手術器械及設備的使用方法及步驟，可以杜絕因護理工作影響手術進程，提高手術安全和質量。

胸腔鏡； 體外循環； 心臟手術； 巡回護理

Thoracoscopy; Cardiopulmonary bypass; Cardiac surgery; Circuit nursing

腔鏡心臟外科主要是指在胸腔鏡下行心臟疾病手術治療，是難度極高的胸腔鏡下技術。它延承了胸腔鏡手術的特點，在電視影像(Video-assisted)監視輔助下完成心臟手術代替傳統的開胸進行的操作手術。相對于傳統的開放手術，胸腔鏡下行心臟疾病手術具有創傷小、恢復快、住院時間短等技術特點[1]。腔鏡心臟術中的巡回護理是圍手術期護理中重要的一部分，巡回護士要具有相應的技術水平，能優化手術過程中的巡回護理計劃，具有大局觀，協調手術團隊的每一步驟，促進手術團隊為患者實施高質量的腔鏡心臟手術，并具有處理手術室中突發護理問題的責任和能力。2012年1月-2016年7月，我院共實施腔鏡心臟手術1 792例，現將巡回護理經驗總結如下：

1 臨床資料

本組腔鏡心臟手術患者1 792例，同期合并多種術式，按主要診斷進行統計，包括瓣膜手術1 007例(二尖瓣換瓣616例，二尖瓣整形358例，三尖瓣換瓣33例)；先天性心臟手術584例(房缺修補術，室缺修補術，部分房室通道矯治，完全房室通道矯治，部分肺靜脈異位引流矯治，Wardens術，三房心矯治，無頂冠狀竇矯治)；微創搭橋83例；心房腫物切除81例；其它術式37例(射頻消融術，左房血栓清除術，雙瓣置換術)。

2 護理配合

2.1 麻醉配合

2.1.1 麻醉方法 采用靜吸復合全身麻醉，左側橈動脈或肱動脈置管行有創血壓監測；左側雙腔氣管插管機械通氣；右側頸部經皮上腔靜脈插管(14～18Fr)用于體外循環上腔靜脈引流；經左或右頸內靜脈置入7.5Fr三腔靜脈導管；經口插入食道三維超聲探頭用于術中監測[2]。

2.1.2 麻醉護理配合

2.1.2.1 上腔靜脈的穿刺引流配合 腔鏡心臟手術體外循環上腔靜脈的引流需由麻醉醫生操作完成，穿刺部位為右側頸內靜脈，與傳統開胸心臟手術進行上腔靜脈引流相同，需要縫合插管荷包線，置入上腔插管并且固定，連接上腔引流管道。操作時須在患者右側頸部實施，穿刺操作要求極高，穿刺過程中需與麻醉醫生溝通，及時提供用物、調整最佳穿刺體位。護理配合要點：(1)準備腔鏡頸部插管包(包內用物有消毒紗布、大孔巾、夾管鉗、小彎鉗2把、荷包線套線鉤及固定套管、針持、三角針、7號絲線、接管三通、治療碗內肝素鹽水200 mL、30 mL注射器、大塊皮膚貼膜)。(2)頸內靜脈置入上腔插管后，即刻遵麻醉醫生醫囑，靜脈推注肝素30 mg，使血液處于抗凝狀態，防止頸部上腔靜脈引流管血凝塊形成并阻塞管道。

2.1.2.2 食道三維超聲護理配合 進行食道三維超聲檢查為心臟手術提供了新的探測途徑，為明確心臟疾病的診斷、理解空間關系以及手術療效評價提供了新的檢查手段[3]。其護理要點為：(1)協助麻醉醫生將超聲機放置于手術床左側頭部方向，檢查食道超聲探頭(TEE探頭)，確認外觀完整。(2)將耦合劑涂抹于食道探頭表面，插入食管。(3)超聲檢查需使用牙套，以保護TEE探頭，將TEE探頭機器端插入超聲機插槽，連接超聲機主電源，確認電源正常后開機。(4)食道超聲檢查期間，如果超聲結果不明確，需巡回護士及時聯系B超室醫生，與主刀醫生共同對術前診斷進行確認或修正，對可能影響手術決策的病變重點觀察。

2.2 體外循環配合

2.2.1 體外循環的建立 腔鏡心臟外科手術采用外周體外循環，為股動脈加股靜脈加上腔靜脈轉流方式。經頸內靜脈和股靜脈插靜脈引流管，使用負壓輔助靜脈引流；右側股動脈插動脈灌注管，逆行灌注全身；經主動脈根部順行灌注冷血心肌保護液，體外循環過程中采用中低溫(28～32 ℃)，中度血液稀釋，平均灌注壓50～80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)[4]。

2.2.2 體外循環護理配合

2.2.2.1 股動、靜脈插管的建立 暴露右側腹股溝，首先游離出右側股動、靜脈，準備5/0 Prolene線、靜脈荷包線，采用穿刺法，以18G×6.5 cm穿刺直針30°～45°角刺入股靜脈，見回血置入靜脈一次性長導引導絲，擴張管擴張后置入股靜脈插管，一并拔出靜脈管內芯和導引導絲；同法穿刺置入股動脈管，固定牢固后連接體外循環動靜脈管道。

2.2.2.2 監測動脈泵壓 由于腔鏡心臟手術采用合適的外周股動、靜脈插管，股動脈插管較常規開胸主動脈插管細，故動脈泵壓較高。若動脈插管位置不合適或股動脈血管痙攣變異時可出現泵壓異常升高、體外循環機器報警，因此，巡回護士需實時監測動脈泵壓。手術醫生結合動脈泵壓調整插管位置，或者使用罌粟堿溶液浸泡，擴張血管解除痙攣。

2.2.2.3 負壓輔助靜脈引流 由于靜脈引流負壓包括手術床和膜肺之間的高度落差以及儲血罐的負壓輔助(VAVD)技術，若出現靜脈引流不暢時，手術醫生會要求護士增加負壓輔助引流。因此，巡回護士必須具備一定的體外循環相關知識，密切關注手術進程以便配合手術護理。

2.3 手術配合

2.3.1 術前腔鏡設備準備 我院心臟腔鏡設備有：STORZ 3D和2D腔鏡和蛇牌2D腔鏡。巡回護士根據主刀醫生習慣準備3D和2D腔鏡機器。依據手術類型選擇目鏡，如3D 10 mm 30°目鏡用于瓣膜疾病、心臟腫瘤、搭橋手術腔鏡下取內乳動脈；2D 10 mm 30°目鏡用于射頻消融術，亦用于瓣膜疾病、心臟腫瘤；先天心房缺修補術使用2D 5 mm 30°目鏡。

2.3.2 術前與患者溝通 患者入手術室前，就手術、麻醉、護理問題與患者解釋溝通，以便其對手術和康復問題有更好的了解和準備。徹底評估患者的需要，并將患者的需要和請求傳達給外科治療團隊以確保最佳的手術治療效果。嚴格核對患者信息，了解患者疾病史、藥物過敏史，詢問患者有無特殊情況如肢體活動障礙及排尿障礙。若手術護理中出現患者中風后遺癥肢體活動障礙，應征詢醫生同意采用適宜的手術體位(如改良斜仰臥位等)；頸椎強直患者術中應注意拖墊保護頸椎以防損傷；男性排尿障礙患者出現尿道口嚴重畸形造成導尿困難的，需要泌尿科醫生會診?？梢?，與患者的術前溝通是十分必要和重要的，能有效保證手術的順利進行。

2.3.3 監測患者生命體征，做好急救準備 由于手術患者術前心臟功能不全，患者入手術室至體外循環建立期間的任何時段都有可能因情緒緊張、麻醉用藥、麻醉體位、氣管插管操作導致心跳驟停、室顫等情況的發生。因此，患者入室的第一時間應為其貼妥胸外自動除顫板并連線除顫儀。除顫電極板分別貼于右肩胛和左腋中線對應心臟處，建立靜脈通路，手術間備齊心血管搶救藥物。要求巡回護士具備安全意識，實時監測患者生命體征，當監護儀報警或出現心電血壓變化應及時與告知麻醉醫生，協助用藥搶救。此外，應防止墜床、壓瘡，巡視術中用藥、輸注血制品、使用電刀、感染控制等護理措施應按規程執行。

2.3.4 手術體位護理 腔鏡心臟外科手術依據主刀醫生要求主要采用兩種體位[8]，一種是傳統的斜仰臥位，即右側手臂上抬固定位于患者頭部上方，肘關節屈曲，右側胸部墊高30°；另一種為改良斜仰臥位，即右側手臂位于軀干同側稍后方，右側胸部墊高30°。兩種體位各有優缺點：傳統體位優點在于暴露肋間隙充分，便于術前定位，缺點是手臂外展及上旋較明顯、需頭位上方托板固定，因此影響麻醉操作及觀察，特別是由于上肢的被動體位關系，很大程度增加了體位相關周圍神經損傷的風險；而改良體位優點是易于體位擺放、利于助手站位，同時無需上抬手臂，體位相關周圍神經損傷很少發生，也利于麻醉醫師的操作及觀察，但缺點是術前定位肋間隙較困難。護理人員需根據手術醫生要求選擇合適體位擺放方法。擺放體位時，各種管道及連線如橈動脈測壓管、輸液管、尿管、胸外除顫板連線、電刀負極板連線等需妥善固定，連接處旋緊、不得扭曲折疊。注意保護患者骶尾部、骨隆突處皮膚，可使用賽膚潤涂抹受壓處，以防止壓瘡。

2.3.5 腔鏡的準備與維護 腔鏡機器需放置在適宜的位置，保持合理的距離，屏幕角度正對主刀醫生；插好腔鏡機器電源線插頭，檢查并確保插頭插電牢靠；連接攝像線、光源電纜線再打開腔鏡主機、光源、顯示屏。使用3D腔鏡時，提前為手術者準備3D眼鏡，手術間光線調暗；插拔攝像線連接機器端口時，直插直拔，勿左右晃動；手術結束時提前撤下攝像線、光源線，清水軟布擦拭血跡后呈環形盤好待等離子消毒；目鏡清洗檢查，固定于專用器械盒內待等離子消毒。

2.3.6 術中護理 手術中及時滿足手術方式變化需要，如瓣膜整形效果不佳，需進行瓣膜置換應提供置換器械；如遇手術野暴露困難，需準備深部牽開器；還要提前準備特殊組織縫線、生物蛋白膠和止血紗等。

3 體會

3.1 巡回護士的職責 巡回護士[5-6]負責巡回整個手術間并協調所有手術相關步驟以確?；颊叩陌踩褪孢m。具體職責主要包括：確保手術所需的物品遞送到無菌手術區域；監控環境并管理相關風險，以確保患者安全；擺放患者體位，記錄器械清點項目，收集標本，確認知情同意書的簽署和設備管理；負責手術患者的整體護理，要在術前、術中及術后評估患者的狀況以確保患者的利益最大化。

3.2 巡回護士需要掌握心臟麻醉和體外循環的相應知識 因我院目前尚未配備專門的麻醉護士，作為巡回護士必須要在麻醉醫生的指導下承擔部分的麻醉護士的工作。專職的麻醉護士[7]在整個麻醉過程中為患者和麻醉師提供主要護理支持。在麻醉醫生的監督下，負責監測患者的狀態，麻醉設備和輔助麻醉用藥以及與手術期團隊的溝通，確?；颊叩陌踩?。在此類腔鏡心臟手術的麻醉配合中，需熟練配合麻醉醫生進行上腔靜脈的穿刺引流。同樣，在沒有體外循環專職護士的情況下，巡回護士也必須要懂得體外循環的相關知識，在體外循環醫生的指導下進行必要的護理配合。

3.3 適應學科發展 自2012年我院大力支持心臟腔鏡手術的發展以來，借鑒開展腔鏡手術技術成熟科室的經驗，結合心臟體外循環手術特點，逐步規范了手術護理配合。包括麻醉的配合(配備了橈動脈、頸內靜脈三腔管、頸內靜脈上腔插管包)；體外循環特殊點的配合；手術體位的變化；手術切口的變化和不同種類腔鏡手術器械的準備。巡回護士需意識到多學科協作的重要性，以適應手術室護理實踐的挑戰、共同進步。

3.4 護理經驗的積累 隨著學科的發展，在實際工作中遇到的手術護理配合問題，需要我們制定出相應的改進措施，進行主動優質的護理配合。由于腔鏡手術不同品牌的光纖、目鏡數量多，可標識不同顏色加以區分、分別放置，取用時便不會混淆。手術器械包依據手術醫生習慣的器械用物配備齊全后，進行編號(標1號、2號、3號、4號)，方便主刀醫生使用。腔鏡手術器械貴重，需配備專用器械盒打包消毒，防止損壞。此外，腔鏡手術可能因胸腔粘連，操作過程中損傷大出血等原因轉為正中開胸，每一臺手術均需準備鋸開胸骨的電鋸、電鋸帶等備用。

3.5 規范護理操作，能帶給患者更細致的護理 按手術體位的擺放原則擺放體位，不牽拉神經肌肉，身體懸空處用啫喱墊托墊穩妥。貼胸外自動除顫板位置準確，電極板分別貼于右肩胛和左腋中線對應心臟處，除顫時電流通過心臟除顫。在護理過程中，我科出現過2次因除顫電極位置不佳不能除顫的情況，經調整電極板位置后，障礙解除。手術中出現的各種問題提醒我們：必須規范每一項操作步驟，提高自己發現問題、解決問題的能力。

[1] Raja SG,Amrani M.Past,present,and future of minimal access cardiac surgery[J].J Thorac Dis 2013,5(S6):29.

[2] 雷遷,曾慶詩,羅沙,等.胸腔鏡下體外循環心臟手術的麻醉管理[J].嶺南心血管病雜志,2012,18(6):601-603.

[3] 謝明星,王新房,呂清,等.實時三維超聲心動圖應用初步探討[J].中華超聲影像學雜志,2003,12(2):80-85.

[4] 張力,羅志超,鐘執文,等.全胸腔鏡心臟手術體外循環管理[J].中國體外循環雜志,2015,13(1):47-49.

[5] Matson K.The critical “nurse”in the ciculating nurse role[J].AORN J.2001,73(5):971.

[6] Ponder KS.The RN circulator[J].AORN J.1994,60(3):459-462.

[7] Fynes E,Martin DS,Hoy L,Cousley A.Anaesthetic nurse specialist role:leading and facilitation in clinical practice[J].J Perioper Pract.2014,24(5):97-102.

廣東省醫學科學技術研究基金項目(編號：A2016153)；“十二五”國家科技支撐計劃課題(編號：2012Y003)

韓蓋宇(1972-)，女，安徽蚌埠，本科，副主任護師，研究方向：心臟外科手術護理

R472.3

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.07.030

2016-08-12)