經皮腎鏡取石術聯合輸尿管軟鏡對馬蹄腎腎結石患者術中出血量及術后并發癥發生率的影響

張豪亭

許昌市中心醫院 泌尿外科 河南 許昌 466100)

經皮腎鏡取石術聯合輸尿管軟鏡對馬蹄腎腎結石患者術中出血量及術后并發癥發生率的影響

張豪亭

許昌市中心醫院 泌尿外科 河南 許昌 466100)

目的探究經皮腎鏡取石術(PCNL)聯合輸尿管軟鏡(RIRS)對馬蹄腎腎結石患者術中出血量及術后并發癥發生率的影響。方法選取許昌市中心醫院2012年8月至2016年9月收治的35例馬蹄腎腎結石患者，35例患者均接受經皮腎鏡取石術治療，PCNL術后有結石殘留患者行輸尿管軟鏡手術治療。記錄患者手術情況及術后并發癥發生情況。結果35例患者均一次性成功穿刺建立微通道，PCNL術中出血量為(103.45±83.36)ml，手術時間為(70.78±28.31)min。術后7 d復查，發現存在結石殘留者17例，結石清除率為51.43%(18/35)。隨后17例患者行RIRS手術治療，手術時間為(63.67±20.89)min，術后7 d復查，結石清除率為94.29%(33/35)。其中1例腎下盞殘留結石，1例輸尿管結石形成，術后并發癥發生率為5.71%(2/35)。結論經皮腎鏡取石術聯合輸尿管軟鏡治療馬蹄腎腎結石患者術中出血量少，且術后并發癥發生率低。

輸尿管軟鏡；經皮腎鏡取石術；馬蹄腎腎結石

馬蹄腎是指腎發育畸形，兩腎下極由橫越中線的纖維性峽部或實質性峽部連接所引起。馬蹄腎患者本身可無癥狀，多在并發癥出現時就診，如積水、感染、結石等泌尿系統并發癥，表現為尿頻、血尿、膿尿等癥狀。由于馬蹄腎患者輸尿管位于腎盂高位開口處，以及受腎融合牽制旋轉不良，導致尿流不暢通，約80%以上患者可發生腎積水，20%～60%患者并發腎結石[1]。目前治療馬蹄腎腎結石主要有經皮腎鏡取石術(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)、輸尿管軟鏡手術(retrogradeintra-renalsurgery，RIRS)等微創術式。本研究選取35例馬蹄腎腎結石患者，探究PCNL聯合RIRS對馬蹄腎腎結石患者術中出血量及術后并發癥發生率的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料選取許昌市中心醫院2012年8月至2016年9月收治的35例馬蹄腎腎結石患者，均符合《外科學》中馬蹄腎腎結石相關診斷標準[2]。其中男23例，女12例；年齡23～63歲，平均(43.23±10.23)歲；結石直徑1.2～3.5 cm，平均(2.14±0.62)cm；其中左腎結石20例，右腎結石15例；合并輕度腎積水7例，中度腎積水24例，重度腎積水4例。

1.2手術方法對所有患者行PCNL治療。持續硬膜外麻醉，麻醉成功后取截石位，通過患側輸尿管逆行插入導管，并留置導尿管，穩妥固定后，讓患者取斜側臥位，使軀體冠狀面和水平方向保持45°，手術床呈折刀位，患側下肢伸直下垂，背伸直并稍微內旋，對側膝關節彎曲、髖關節外旋，使患側下肢伸直時張力增大。使用繃帶交叉狀固定骨盆及胸腹壁。超聲引導下確定穿刺位置，通常取11肋間、12肋緣下、肩胛線和腋后線之間行穿刺定位。向逆行置入的輸尿管導管內注入一定量生理鹽水形成人工腎積水，選用16號或18號穿刺針穿刺，有落空感后退出針芯，若導管內有清亮液體流出表示穿刺成功。置入斑馬導絲，探入腎盂位置后盤曲，退出針鞘，用筋膜擴張器擴張斑馬導絲，建立PCNL手術工作通路。置入腎鏡，查找結石，并觀察結石位置及大小，選用鈥激光碎石并清除。術畢通過輸尿管置入F5雙J管引流，并于穿刺通道內置入F16腎造瘺管，縫合創口，固定造瘺管并連接袋，完成手術。術后7 d復查，確定結石殘存情況。

依據復查結果對結石殘存患者行RIRS手術，患者行全麻，取截石位，撤除雙J管，于斑馬導絲引導下置入F11輸尿管軟鏡鞘，并放入奧林巴斯電子軟鏡查尋結石。置入鈥激光光纖碎石。術畢留置雙J管。

1.3觀察指標觀察患者手術及并發癥發生情況。

2 結果

35例患者均一次性成功穿刺建立微通道，PCNL術中出血量為(103.45±83.36)ml，手術時間為(70.78±28.31)min。術后7 d復查，發現存在結石殘留者17例，結石清除率為51.43%(18/35)。隨后17例患者行RIRS手術治療，手術時間為(63.67±20.89)min，術后7 d復查，結石清除率為94.29%(33/35)。其中1例腎下盞殘留結石，1例輸尿管結石形成，術后并發癥發生率為5.71%(2/35)。

3 討論

馬蹄腎是先天性腎畸形融合，腎峽部騎跨于下腔靜脈與主動脈前方，并且輸尿管也騎跨于峽部前方下行位置。因此，輸尿管易阻塞使尿液潴留，導致腎積水、結石等并發癥發生。既往馬蹄腎腎結石患者臨床多采用經腹、經腰等開放式手術取石。馬蹄腎患者腎部先天性發育異常，存在手術操作難度較大、出血風險高、結石殘存率高等特點，限制了其在臨床上的應用[3]。

近些年，隨著微創技術發展，經皮腎鏡取石術、輸尿管軟鏡等微創術式在腎結石治療中得到廣泛應用，并取得良好效果[4-5]。但其在馬蹄腎腎結石治療中仍存在一定風險，這主要是因為馬蹄腎特殊的生理解剖結構使得經皮腎鏡碎石通道建立更加困難，且硬性腎鏡從單一穿刺點很難觀察并處理腎盞及腎盂內結石。此外腎鏡探查結石時易造成腎損傷，使PCNL術中出血風險大大增加。為此本研究PCNL手術時選腎上盞11肋間、12肋緣下、肩胛線和腋后線之間定位穿刺點，可最大程度避開中、下腎盞血管較豐富區域，大大降低術中出血風險。另外進出鏡、碎石時動作較輕柔，避免損傷腎臟，進一步減少出血風險。本研究結果顯示，本35例患者均一次性成功穿刺建立微通道，PCNL術中出血量為(103.45±83.36)ml。但術后7 d復查，發現存在結石殘留者17例，結石清除率僅為51.43%。因此本研究在PCNL手術基礎上聯合RIRS手術治療，結果顯示，術后7 d復查結石清除率為94.29%，并發癥發生率為僅5.71%(5/35)，說明經皮腎鏡取石術聯合輸尿管軟鏡治療馬蹄腎腎結石患者術中出血量少，且術后并發癥發生率較低。分析原因為輸尿管軟鏡技術中所用軟鏡鏡體纖細柔軟，可向上彎曲180°，向下彎曲275°，使其被動彎曲性能較好，有效解決了輸尿管硬鏡術野及長度的約束。由于其彎曲性能良好有利于游走于馬蹄腎腎結石患者腎盂、腎盞等異常生理部位，且不會給腎臟及鄰近臟器造成實質性損傷，同時配合鈥激光強大碎石功能，大大提高碎石成功率，并降低術后并發癥發生率，促使患者早日恢復健康。

綜上所述，經皮腎鏡取石術聯合輸尿管軟鏡治療馬蹄腎腎結石患者術中出血量少，且術后并發癥發生率低，具有較高臨床應用價值。

[1] 陳家璧,莊偉,李毅寧,等.經皮腎鏡結合輸尿管軟鏡在老年復雜性腎結石中的應用[J].中國老年學雜志,2016,36(21):5367-5368.

[2] 胡曉暉,陳洪波,江克華,等.斜側臥位微通道經皮腎鏡取石術治療馬蹄腎腎結石的療效[J].實用臨床醫藥雜志,2015,19(7):91-93.

[3] 陳孝平,汪建平.外科學[M].第8版.北京:人民衛生出版社,2013:356-358.

[4] 陳洪波,江克華,胡曉暉,等.微通道經皮腎鏡取石術聯合輸尿管軟鏡治療馬蹄腎腎結石療效分析[J].微創泌尿外科雜志,2015,4(5):274-276.

[5] 鄧飛,許文德,姚子明,等.經皮腎鏡取石術在老年復雜性腎結石中的應用[J].中國老年學,2016,36(19):4832-4833.

R 659doi: 10.3969/j.issn.1004-437X.2017.18.019

2016-12-21)