ICU患者睡眠障礙原因及干預措施研究新進展

邵樂文，黃夏薇，黃麗華，衛建華，高春華，潘向瀅

（浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310003）

ICU患者睡眠障礙原因及干預措施研究新進展

邵樂文，黃夏薇，黃麗華，衛建華，高春華，潘向瀅

（浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310003）

重癥監護病區；睡眠障礙；原因；干預；綜述

睡眠障礙即睡眠剝奪，是指睡眠量不正常以及睡眠中出現異常行為的表現[1]。由于頻繁覺醒和被喚醒，ICU患者具有嚴重的睡眠障礙問題[2]，這種睡眠障礙甚至持續到出院 3個月后[3]。Hardin[4]通過患者回憶的方法研究顯示，有超過60%的ICU幸存患者有睡眠障礙。睡眠障礙已被證實可引起患者情緒、認知、記憶和免疫功能的改變，導致患者傷口延遲愈合、感染概率增加、譫妄的發生，延長ICU住院時間和增加病死率[5-6]。任何導致睡眠模式改變的因素均可引起睡眠障礙。研究發現，50%的ICU患者存在睡眠模式的改變[7]。本文通過查閱文獻，對ICU患者睡眠障礙原因及干預措施進行綜述如下。

1 引起ICU患者睡眠障礙的原因

1.1 環境因素

1.1.1 噪音 噪音被認為是最常干擾患者睡眠的因素，噪音占引起覺醒因素總量的11%～24%。ICU的噪音一般可達55～65分貝，峰值甚至高達80分貝[8]。噪音的主要來源包括醫療設備，如監護儀、呼吸機及其他設備的報警聲，工作人員的照顧活動和其他活動，如說話、走路、電話交談等產生的聲音，電視機和其他患者發出的聲音[6]。

1.1.2 照明 ICU病房導致睡眠障礙的另一個重要環境因素是光線的影響[9]，光線在調節人體生物鐘睡眠-覺醒周期中發揮著重要的作用。研究[6]發現，ICU測量到的光線水平超過1 000 LUX，而夜間光線水平在100～500 LUX就可影響褪黑激素的分泌，300～500 LUX即可擾亂晝夜節律。患者受到光線的干擾，其睡眠結構遭到破壞，導致慢波睡眠增多和快速動眼期睡眠減少[10]，平均總睡眠時間在不連續的2.1～8.8 h。同時，由于ICU患者的睡眠時間50%～67%在夜間，54%～57%在白天，光線可致褪黑激素分泌異常而最終導致晝夜節律和睡眠質量受到影響。Dunn等[11]研究發現，ICU中產生照明光源最多的活動是獲取患者實驗室標本，而第二項活動則是無人時的照明。這主要是因為ICU夜間護理活動多，很多照明光源又不具備可調節性，醫護人員為了工作方便，不習慣關閉照明引起的。

1.2 疾病因素 急性和慢性疼痛是ICU睡眠障礙的源由之一，常伴有睡眠結構的改變。Zhang等[7]調查發現，超過50%的患者由于疼痛、插管后的異物感等不適導致了睡眠的中斷。Hardin等[4]研究發現大約60%的患者抱怨睡眠不安與呼吸機有關，主要包括呼吸機氣管導管引起的不適、呼吸頻次的不恰當、呼吸機報警、恐懼不安等，非同步呼吸機模式也導致了睡眠障礙。有學者指出疾病的嚴重程度是睡眠中斷的一部分原因，特別是重大疾病的嚴重程度可導致兒茶酚胺增多引起睡眠障礙。此外，膿毒癥產生炎癥介質也可導致正常的睡眠模式被中斷[12]。慢性的醫療問題，如慢性阻塞性肺病和阻塞性睡眠呼吸暫停，往往與增加覺醒或減少睡眠深度有關[3]。

1.3 藥物

1.3.1 鎮靜鎮痛藥 ICU患者由于疾病的需要，常常會使用鎮靜劑使其處于鎮靜狀態。而鎮靜和睡眠雖有其相似之處，如降低反應速度，降低肌張力，呼吸抑制等[13]，但其本質是顯著不同的。睡眠是一個自然的和基本的生物過程，具有周期性的睡眠結構從而有助于生理恢復；而鎮靜是非自然狀態，不支持正常的睡眠模式。正常睡眠時去甲腎上腺素釋放減少，但在鎮靜過程中卻是在釋放去甲腎上腺素[14]。鎮痛藥也是ICU患者常用的藥物之一，很多鎮痛藥物也會影響睡眠，改變常規的睡眠節奏。尤其是用嗎啡來緩解術后疼痛，可以縮短非動眼期睡眠3、4階段和動眼期睡眠，導致患者經常覺醒和淺睡眠[15]。

1.3.2 其他藥物 除了鎮靜藥和鎮痛藥，尚有一些藥對睡眠質量和結構造成負面影響。正性肌力藥物可以通過其對腎上腺素能受體作用而影響睡眠；β受體阻滯劑由于抑制快速動眼期睡眠，可以對睡眠產生負面影響，并可能導致失眠及惡夢；喹諾酮類抗生素在腦中抑制γ-氨基丁酸A型受體，從而擾亂了睡眠[16]。

1.4 護理活動 護士夜間照護活動也是造成ICU患者睡眠中斷的因素之一。研究[15]表明，7%的護理活動導致ICU患者睡眠覺醒，18%的護患互動導致患者睡眠中斷。Le等[17]研究證實，67%的睡眠障礙是由護理評估或護理活動引起的，包括和患者密切接觸的護理活動，例如洗澡、呼吸治療、藥物治療、靜脈注射、靜脈管路沖洗、創口護理等，護理評估包括生命體征監測、神經系統檢查等。ICU患者每個夜晚因護理活動可能出現平均51次的睡眠中斷，尤其是在凌晨2：00～5：00[18]。

2 預防睡眠障礙的措施

2.1 優化環境 Eliassen等[19]在研究中給予減少燈光的措施，如拉上窗簾，并放置一寫著“患者睡眠”的字條在窗簾和門上；如果有些操作需要照明，則提供患者眼罩，研究結果表明，減少燈光的措施可以減少患者睡眠中斷。Li等[18]通過對外科手術后入ICU的60例患者采用23：00起關閉每個房間房門、調低電話音量至40分貝以下、23：00檢查并調低床邊監護儀的音量及報警聲致50分貝以下、檢查靜脈輸液及喂養管路并在23：00更換新的管路以防止報警聲、在1 min內處理報警、從23：00～次日5：00調暗燈光至40 LUX等降低噪音和燈光的措施，使患者的睡眠得到了明顯的改善。Elliott等[20]通過及時維修損壞的儀器設備、護士穿無聲的鞋子、清潔工在7：00～18：00點之間完成清潔工作、工作人員互相提醒輕聲講話、房間的主燈在23：00以后和白天休息的時間關閉、將刺眼的日光燈改變為自然柔和的燈光等方法減少噪音和燈光，以改善患者睡眠。

2.2 耳塞和眼罩的使用 Hu等[9]將正常人暴露于模擬ICU的噪聲和光中，向其提供耳塞和眼罩，結果發現在模擬ICU環境使用耳塞和眼罩后不僅改善受試者主觀睡眠質量，而且還增加了快速動眼期睡眠，提高了夜間褪黑激素水平，減少了患者的覺醒。在荷蘭綜合ICU進行的一項136例患者的隨機對照研究表明，耳塞和眼罩的使用能大幅減少譫妄及很好地改善睡眠[21]。然而，Yazdannik等[22]在2012年伊斯法罕的鋁扎赫拉醫療中心ICU病房50例患者隨機對照研究卻顯示，患者在夜間戴耳塞和眼罩后對改善睡眠質量無顯著意義。因此，這有待于在臨床上的進一步驗證。

2.3 白噪聲（white noise）的應用 白噪聲是一種連續的單調聲音，以共振的形式抑制來自外部環境的干擾聲音，并具有舒緩的作用[23]。Stanchina等[24]通過整個晚上在患者床邊持續播放白噪聲并運用多導睡眠圖測量患者覺醒情況的研究發現，加入白噪聲后，ICU的噪音被掩蓋，從而降低了患者的覺醒，使患者的覺醒從48.4次/h回到基線無噪音水平的13.3次/h。白噪聲的應用對ICU患者有著重要的意義，而且操作方便，容易實施。

2.4 集中夜間護理活動 Tembo等[12]指出，可以通過重新安排ICU患者白天和夜間的照護時間來改善其睡眠質量。常規夜間照護，如換床、洗澡、發藥、常規放射檢查、實驗室檢查，可以放到白天的時間；夜間護理活動，如心臟監測、高低壓報警檢查、生命體征監測、翻身和改變體位、0：00～6：00的抽血等可適當限制，特殊情況必須在睡眠期間采取某些護理措施時，應盡量將護理活動安排間隔90 min，以減少患者的覺醒，因為90 min是一個正常睡眠周期所需要的時間[15]。另外，Matthews[15]還建議建立ICU睡眠管理制度，包括危重患者在休息時盡量不被打擾，輔助部門如放射和其他支持服務人員盡量避免在患者休息時進行檢查和治療，照護者盡可能集中完成床邊照護活動，盡量避免在晚上給予身體鍛煉等。但是在臨床上，由于ICU患者病情危重、變化快、護理活動項目多，該措施實施時會有一定的難度。

3 結 語

ICU患者睡眠障礙嚴重影響其康復和預后。引起的原因主要有噪音和光線的刺激，疾病、疼痛等引起的不適，機械通氣，藥物及夜間護理活動的干擾等。相關干預措施主要包括噪音、光線的控制，眼罩耳塞的佩戴，護理活動的集中化，以及一些特殊方法如白噪聲的應用等多個方面，但由于ICU患者病種多、病情復雜，以及各醫院ICU環境布局設置的差異，這些干預手段的有效性、可操作性有待更多的臨床研究來驗證。

[1]王嬌，梅麗，孟紅會，等.腦卒中后睡眠障礙的臨床相關因素研究[J].腦與神經疾病雜志，2013，21（4）：281-285.

[2]Tembo AC，Parker V，Higgins I.The experience of sleep deprivation in intensive care patients：findings from a larger hermeneutic phenomenologicalstudy[J].IntensiveCritCareNurs，2013，29（6）：310-316.

[3] Pochard F.Psychiatric issues during and after intensive care（ICU）stays[J].Bull Acad Natl Med，2011，195（2）：377-385.

[4]Hardin KA.Sleep in the ICU：Potential mechanisms and clinical implications[J].Chest，2009，136（1）：284-294.

[5]Pulak LM，Jense L.Sleep in the Intensive Care Unit：a review[J]. Journal of Intensive Care Medicine，2016，31（1）：14-23.

[6]Pisani MA，Friese RS，Gehlbach BK，et al.Sleep in the intensive care unit[J].Am J Respir Crit Care Med，2015，191（7）：731-738.

[7]Zhang L，Sha YS，Kong QQ，et al.Factors that affect sleep quality：perceptions made by patients in the intensive care unit after thoracic surgery[J].Support Care Cancer，2013，21（8）：2091-2096.

[8]Salandin A，Arnold J，Kornadt O.Noise in an intensive care unit [J].J Acoust Soc Am，2011，130（6）：3754-3760.

[9] Hu RF，Jiang XY，Zeng YM，et al.Effects of earplugs and eye masks on nocturnal sleep，melatonin and cortisol in a simulated intensive care unit environment[J].Crit Care，2010，14（2）：66.

[10] Figueroa-Ramos MI，Arroyo-Novoa CM，Lee KA，et al.Sleep and delirium in ICU patients：a review of mechanisms and manifestations[J].Intensive Care Med，2009，35（5）：781-795.

[11]Dunn H，Anderson MA，Hill PD.Nighttime lighting in intensive care units[J].Crit Care Nurse，2010，30（3）：31-37.

[12]Tembo AC，Parker V.Factors that impact on sleep in intensive care patients[J].Intensive Crit Care Nurs，2009，25（6）：314-322.

[13]Gehlbach BK，Chapotot F，Leproult R，et al.Temporal disorganization of circadian rhythmicity and sleep-wake regulation in mechanically ventilated patients receiving continuous intravenous sedation[J].Sleep，2012，35（8）：1105-1114.

[14]Makic MB，Rauen C，Watson R，et al.Examining the evidence to guide practice：challenging practice habits[J].Critical Care Nurse，2014，34（2）：28-46.

[15]Matthews EE.Sleep disturbances and fatigue in critically ill patients[J].AACN Adv Crit Care，2011，22（3）：204-224.）

[16]Kamdar BB，Needham DM，Collop NA.Sleep deprivation in critical illness：its role in physical and psychological recovery.[J]J Intensive Care Med，2012，27（2）：97-111.

[17]Le A，Friese RS，Hsu CH，et al.Sleep disruptions and nocturnal nursing interactions in the intensive care unit[J].The Journal of Surgical Research，2012，177（2）：310-314.

[18]Li SY，Wang TJ，Vivienne Wu SF，et al.Efficacy of controlling night-time noise and activities to improve patients’sleep quality in a surgical intensive care unit[J].Journal of Clinical Nursing，2011，20（3-4）：396-407.

[19] Eliassen KM，Hopstock LA.Sleep promotion in the intensive care unit—A survey of nurses’interventions[J].Intensive and Critical Care Nursing，2011，27（3）：138-142.

[20] Elliott R，McKinley S.The development of a clinical practice guideline to improve sleep in intensive care patients：a solution focused approach[J].Intensive Critical Care Nursing，2014，30（5）：246-256.

[21]Van Rompaey B，Elseviers MM，Van Drom W，et al.The effect of earplugs during the night on the onset of delirium and sleep perception：a randomized controlled trial in intensive care patients[J].Crit Care，2012，16（3）：73-73.

[22] Yazdannik AR，Zareie A，Hasanpour M，et al.The effect of earplugs and eye mask on patients’perceived sleep quality in intensive care unit[J].Iran J Nurs Midwifery Res，2014，19（6）：673-678.

[23]Kucukoglu S，Aytekin A，Celebioglu，et al.Effect of white noise in relieving vaccination pain in premature infants[J].Pain Manag Nurs，2016，17（6）：392-400.

[24] Stanchina ML，Abu-Hijleh M，Chaudhry BK，et al.The influence of white noise on sleep in subjects exposed to ICU noise.[J].Sleep Med，2005，6（5）：423-428.

R473.74

A

1671-9875（2017）03-0247-03

邵樂文（1967－），女，本科，碩士在讀，副主任護師，護理部副主任.

2016-10-30

黃麗華，浙江大學醫學院附屬第一醫院

浙江省醫藥衛生科技計劃項目，編號：2016KYA082

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.03.013