大面積燒傷合并空腸完全斷裂患者的護理

謝麗英 戴村芳 李金芬

(浙江省紹興市紹興第二醫院燒傷科，浙江 紹興 312000)

大面積燒傷合并空腸完全斷裂患者的護理

謝麗英 戴村芳 李金芬

(浙江省紹興市紹興第二醫院燒傷科，浙江 紹興 312000)

大面積燒傷； 空腸斷裂； 護理

大面積燒傷合并小腸破裂臨床少見。小腸破裂時可在早期即產生明顯的腹膜炎，診斷并不困難[1]。但大面積燒傷時往往伴有腹部燒傷，腹部燒傷創面的存在可部分掩蓋腹膜炎癥狀，從而延誤小腸破裂的早期診斷和治療。大面積燒傷合并小腸破裂時病情復雜、危重，如治療、護理不當，可造成患者死亡[2]。2016年6月我科收治1例大面積燒傷合并空腸完全斷裂患者，經積極搶救治療，精心護理，痊愈出院，現將護理過程介紹如下。

1 病例介紹

患者，男，50歲，汽車駕駛員，因車禍致汽車著火而致全身多處燒傷，車禍時患者腹部卡在汽車方向盤與駕駛椅之間約20 min，傷后4 h被送至我院。入院時患者主訴燒傷創面疼痛，體檢：體溫37.2 ℃，脈搏102次/min，呼吸21次/min，血壓121/86 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),胸腹部、左側腰背部、臀部、左上肢、右上下肢燒傷，B超檢查肝、膽、脾、胰、雙腎無異常，入院診斷：全身多處火焰燒傷達58%(Ⅲ度15%)，予抗休克、清創、抗感染、抑酸護胃等治療。傷后8 h患者訴腹脹，抽吸胃管無胃內容物潴留。大面積燒傷患者早期腸內營養可增加內臟血流量，減少腸道菌群的移位[3]，傷后12 h患者仍訴腹脹，抽吸胃管無胃內容物潴留，予腸內營養液能全力20 mL/h經喂食泵鼻飼。傷后13 h患者嘔吐少量胃內容物，訴腹脹加劇并感腹痛，予停能全力鼻飼，行床邊腹部B超提示：部分腸腔因紗布覆蓋顯示不清，顯示處大部分腸腔未見明顯擴張及包塊。遂行全腹CT檢查，期間患者嘔吐胃內容物數次。傷后14 h腹部CT提示：腹腔游離積氣，考慮腸道穿孔，盆腔少量積血。予禁食、胃腸減壓。胃腸外科醫生急會診后于傷后15 h行剖腹探查，術中見腹腔內大量黃綠色液體，空腸中段完全斷裂，予行空腸部分切除合并端吻合術，腹腔沖洗后放置腹腔引流管一根。術后予禁食、胃腸減壓、腹腔引流，患者無嘔吐，腹脹、腹痛緩解。術后8 d(亦即傷后8 d)，停胃腸減壓開始進食，術后15 d停腹腔引流。患者休克期后經歷燒傷肢體削痂及燒傷創面分期取植皮共4次手術，最終痊愈出院。

2 護理

2.1休克期補液護理 重度燒傷后48 h內，因血管通透性增高及皮膚破損，大量血漿樣液體滲出至組織間隙及體表，必須及時積極補液，否則極易發生低血容量性休克[4]。患者入院后，立即開通兩路靜脈，一路中心靜脈留置針交替輸入晶體和水分；一路外周靜脈留置針持續輸入血漿，空腸吻合術后開始予靜脈營養，改中心靜脈留置針輸入靜脈營養，另再開通一路外周靜脈留置針輸入晶體和水分。床邊心電監護儀監測血壓、心率、呼吸、指脈搏氧飽和度，留置導尿測每小時尿量、比重及pH值，觀察意識、口渴程度、肢端血運情況，根據上述指標調節輸入液體的質和量。患者休克期各監測指標基本平穩，其中心率80～126次/min，血壓在115～136/71～92 mmHg，尿量維持在60～100 mL/h，無休克發生。

2.2營養支持 大面積燒傷后分解代謝旺盛，機體的營養儲備被大量消耗，必須給予積極的營養支持[5]。患者的營養支持經歷了完全胃腸外營養(TPN),腸外營養向腸內營養過渡，完全腸內營養的過程。每日所需熱能的計算我們采用了第三軍醫大學燒傷熱量估算公式：供應燒傷成人熱量kJ/d=4 184×體表面積(m2)+104.6×燒傷面積%。非蛋白熱量與氮之比為522.5 kJ∶1g。定期進行血生化、血常規、血氣分析檢查，根據檢測結果調整營養方案，保持水、電解質、酸堿平衡，當血清白蛋白低于30 g/L時予輸入人血白蛋白或血漿，血紅蛋白低于100 g/L時予輸入紅細胞懸液。患者傷后多次輸入人血白蛋白和血漿，4次輸入紅細胞懸液。

2.2.1TPN的護理 患者傷后15 h行空腸切除吻合術，術后予TPN。以復方氨基酸為氮源，10%葡萄糖注射液、50%葡萄糖注射液及20%脂肪乳劑為熱源，加入胰島素、維生素、電解質及微量元素，胰島素與葡萄糖的比例為1 U胰島素∶6 g葡萄糖。由于我院沒有靜脈營養液全合一配置條件，所以除輸入袋裝脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液(商品名卡文)外，部分脂肪乳、氨基酸、葡萄糖尚須單瓶輸注，輸入時以葡萄糖-脂肪乳-氨基酸的順序輸入。經中心靜脈輸入，通過輸液泵嚴格控制滴注速度，嚴格靜脈導管護理，防止導管感染。休克期時，為防止輸液量過多導致患者心肺負荷過重，靜脈營養輸入量僅為日熱卡需要量的1/3。患者傷后5 d，血生化顯示膽紅素偏高，考慮為對脂肪乳不耐受，遵醫囑予減少總熱卡及脂肪乳劑輸入，增加葡萄糖與氨基酸輸入，并予護肝治療。

2.2.2腸內營養支持護理 患者空腸切除吻合術后5 d，解大便一次，肛門排便排氣通暢，予嘗試腸內營養，停止胃腸減壓后鼻飼米湯70 mL，患者感腹脹，2 h后腹脹未緩解，抽吸胃管抽出50 mL米湯后腹脹緩解，遂繼續禁食和胃腸減壓。術后8 d，患者自覺饑餓感明顯，再次予停胃腸減壓，米湯250mL分三餐鼻飼，患者無不適。術后9 d起予清淡流質飲食，能全力250 mL/d經喂食泵勻速鼻飼。以后逐日加大能全力鼻飼量，流質從米湯-牛奶-魚湯-肉湯-排骨湯等由稀到稠逐日過渡，逐日減少靜脈營養輸入量，傷后16 d，已達到能全力2 000 mL/d鼻飼，傷后23 d予進食半流質無不適，停止靜脈營養。傷后40 d，患者能進食軟食，燒傷創面大部分修復，停能全力鼻飼。為防止空腸吻合口破裂，腸內營養開始，責任護士即告知患者少量多餐、從流質向普食循序漸進過渡的目的，取得了患者及家屬的配合。腸內營養期間要經詢問患者有無腹脹、腹痛情況，觀察大便次數及性狀，并根據血常規、血生化檢驗結果向患者做好飲食衛生知識宣教。

2.3胃腸減壓和腹腔引流的護理 患者傷后10 h腹部CT提示腸穿孔，予胃腸減壓，1 h后行空腸切除吻合術，術后繼續胃腸減壓并予腹腔引流。予妥善固定胃管和腹腔引流管，避免管道脫出、折疊、扭曲，定時擠捏胃管和腹腔引流管，保持引流通暢，每班觀察胃腸及腹腔引流液顏色、形狀，記錄24 h引流量。術后1 d腹腔引流管吸出血性液60 mL，術后3 d引流液轉為淡血性，術后7 d轉為黃色，術后15 d吸出黃色引流液5 mL，予拔除腹腔引流管；術后8 d停胃腸減壓，進食流質后無不適。

2.4高血糖護理 嚴重燒傷應激可使血糖持續偏高，血糖持續過高不利于燒傷創面愈合，并可引起器官功能的損傷[6]。患者傷前無糖尿病史，入院后用快速血糖儀測末梢血血糖(微量法血糖監測)為11.7 mmol/L，予q 4 h微量法血糖監測，當血糖≥10.0 mmol/L時根據醫囑予皮下注射胰島素。TPN期間，患者血糖控制在5.9～12.3 mmol/L。傷后8 d起靜脈營養逐漸向胃腸營養過渡。過渡期間患者血糖日漸偏高，至傷后16 d，血糖最髙值達21.2 mmol/L，予生理鹽水50 mL加入諾和靈R胰島素50 U ,8mL/h微量泵靜脈輸入，并予q 2 h微量法血糖監測，根據血糖值調整胰島素輸入速度，使血糖值盡量波動在目標控制值6.0～10.0 mmol/L。傷后24 d，患者血糖穩定，諾和靈R胰島素日用量為73 U，停諾和靈R胰島素微量泵輸入，改為三餐前微量法血糖監測，當血糖≥10.0 mmol/L時根據醫囑予皮下注射諾和靈R胰島素。為防止胰島素應用后出現低血糖反應，胰島素治療期間，我們向患者及家屬詳細講解低血糖反應的表現和危險性，要求其床邊備有甜牛奶，當出現低血糖反應時馬上喝甜牛奶并立即按床頭鈴呼叫。傷后50 d，患者血糖恢復正常，停測血糖和胰島素應用，治療期間患者未出現低血糖反應。

2.5創面護理 患者住單人層流病房，限制人員探陪，室溫調節在28～32 ℃。軀干、肢體創面采用包扎療法，臀部創面予半暴露治療，創面予隔日換藥。觀察包扎敷料滲液情況，少量滲液時可予無菌棉墊保護，全層敷料滲液時報告醫生予及時換藥處理。臀部創面予無菌棉墊保護，并予紅外線燈治療，棉墊上滲液較多時予及時更換，每次大便后均予1:1 000新潔爾滅液棉球擦拭肛周。患者每次術后予觀察手術區敷料有無滲血、滲液，保持敷料清潔干燥，尤其是要注意腹部手術切口的保護，避免切口敷料被燒傷創面滲液污染。

3 小結

小腸破裂后可在早期即出現明顯的腹膜炎癥狀，尤其以腹痛為最明顯，多為難以忍受的劇烈腹痛，診斷并不困難。本例患者車禍致空腸破裂，其較早出現腹脹，車禍后13 h才主訴腹痛，可能與大面積燒傷后創面的劇烈疼痛掩蓋有關。因此，合并腹部外傷的重度燒傷患者早期出現腹脹時，燒傷科醫護人員應高度警惕患者有胃腸破裂的可能。大面積燒傷時，首先要積極有效的抗休克治療，使患者平穩渡過休克期，為后續的治療打好基礎，一旦確診合并有小腸破裂，立即予手術治療腸破裂。護理上關鍵是做好休克期的科學補液，積極的營養支持，血糖水平的監測和控制，胃腸減壓和腹腔引流的護理，做好創面的護理。

[1] 李樂之，路潛.外科護理學[M].5版.北京：人民衛生出版社，2013:401.

[2] 楊宗城.燒傷治療學[M].3版.北京：人民衛生出版社，2006:370-377.

[3] 公丕欣.加速康復外科理念在特重燒傷患者營養支持中的應用研究[J].中華護理教育,2014,11(6):454-456.

[4] 龍世榮.嚴重燒傷患兒休克期的護理體會[J].護士進修雜志,2014,29(8):762.

[5] 余惠，羅顯利，陳麗映.1例特重度燒傷合并腸系膜上動脈綜合征的護理[J].中華護理雜志，2016,51(7):890.

[6] 褚萬立,柴家科.嚴重燒傷后應激性高血糖及胰島素強化治療進展[J].中華損傷與修復雜志,2012,7(2):73.

R473.6，R644，R657.2

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.19.030

2017-05-22)

謝麗英(1970-)，女，浙江，本科，副主任護師，從事燒傷臨床護理工作

KeywordsLarge area burn； Jejunum fracture； Nursing